太原市第四人民医院

结核性胸膜炎是由于结核分枝杆菌直接感染，和/或胸膜对结核分枝杆菌感染产生高度变态反应而发生炎症，为最常见的一种胸膜炎症性疾病。可发生于任何年龄，但多见于儿童和青少年。由于结核性胸膜炎胸水蛋白含量高，容易引起胸膜粘连，原则上应尽快抽尽胸腔内积液或肋间插细管引流。可解除肺及心血管受压，改善呼吸，使肺功能免受损伤。故除全身抗结核用药治疗外，胸腔穿刺抽液或肋间插细管引流成为最重要的辅助治疗，直接影响患者的治疗效果及预后。 在全身抗结核用药中，由于以前的观点认为，结核性胸膜炎多是由于人体处于高敏状态时由高度变态反应引起的，而结核病灶累及胸膜的较少。故有些综合医院对于除胸腔积液无其他发现的患者采取单纯抽胸水，一般抗感染治疗。不采取抗结核治疗。随访5年，约有三分之一的患者出现肺内或肺外病变。或者进行超短程化疗，采用抗结核治疗2月后停药。由于疗程不够，使化疗失败，部分患者局部结核性胸膜炎复发，或形成结核性脓胸，或出现肺外结核。 进入21世纪后由于胸腔镜技术的迅猛发展，内科胸腔镜的应用逐渐增多，应用范围逐渐增大。如同在纤维支气管镜的广泛开展下，大量的支气管内膜结核病例被发现。同样在胸腔镜检查下，可发现明确的胸膜结节，并在直视下行胸膜活检。病理检查提示：结核结节。组织内结核杆菌核酸检测阳性，或组织内找到抗酸杆菌。大量的胸膜结核被确诊。据国内 228 例胸膜腔积液病例报告，结核性胸膜炎占 54.8%。因结核病而死亡者尸解有 92%发现结核性胸膜病变。现在我们的观点认为：结核性胸膜炎是由于结核分枝杆菌直接感染引起，免疫反应在其中起重要作用。 在局部辅助治疗中，在80年代我院采取全身抗结核治疗并配合胸腔穿刺抽胸水，每周2-3次。由于受到每次抽液小于1000ml的限制，导致大量胸腔积液无法尽快抽尽，患者遗留胸膜肥厚粘连较多。 90年代在原来的治疗基础上，加用胸腔药物注射，多数采用抗结核药物加用激素（多为地塞米松）治疗。使胸膜肥厚粘连发生的程度较前减轻。但仍然无法解决，受到每次抽液小于1000ml的限制，导致大量胸腔积液无法尽快抽尽的问题。 2000年以后，结核性胸膜炎治疗调整为全身抗结核治疗，加肋间插细管引流（16G中心静脉导管代替），加胸腔注药（抗结核药物、尿激酶、激素）。每周2-3次。由于采用了细管引流，可以最快抽尽胸腔内积液，使胸水引流较胸腔穿刺更为彻底。胸膜肥厚粘连的发生明显下降。早期规律治疗可避免胸膜肥厚。但有些结核性胸膜炎患者，胸水时间较长，形成包裹性积液，胸膜肥厚较重仍需要手术治疗。 近5年来我科应用全身抗结核治疗，加肋间插细管引流（12G胸腔引流导管），加胸腔负压引流，加胸腔置换冲洗注药（抗结核药物、尿激酶、激素），每日一次。治疗观念由胸腔注药缓解胸膜肥厚转变为胸腔局部化疗。使结核性胸膜炎时胸膜产生的大量浆液纤维蛋白性渗出等炎性产物被置换引流出来。明显减少患者的住院时间，缩短住院天数约40%。治疗效果明显。对于陈旧性结核性胸膜炎，结核性脓胸，胸膜肥厚不能耐受手术者，胸腔积液培养为耐多药结核等难治性复杂病例，也取得了一定的疗效。目前已治愈十余例难治性复杂病例。 在我们所接触的30余年结核性胸膜炎及结核病的治疗历程看，随着科学技术的日新月异发展，我们的治疗越来越精准完善。展望未来，相信我们将是在内科胸腔镜的直视下，更加精准的治疗复杂难治性的结核性胸膜炎。 三病区 李东

摘要：目的对艾滋病患者并发肺结核患者的特征、治疗进行临床分析；方法对经过诊断均确诊为艾滋病患者并发肺结核的20例病人接受我院抗结核治疗；结果治疗后患者症状或体征均有改善甚至消失，胸片示肺部病灶明显吸收好转。结论艾滋病患者并发肺结核的几率较大，对患者的抗结核疗法效果较好，值得运用。关键词：艾滋病、肺结核、并发症在我国艾滋病病人呈逐年递增趋势，艾滋病病人结核病发病率是正常人的30倍，人类免疫缺陷病毒感染及艾滋病患者易并发肺结核，且两病互相影响,相互促进疾病发展。HIV感染可以加速结核病的进展，结核病也可使HIV感染发展为AIDS，两者关系十分密切为进一步提高对AIDS并肺结核的认识，通过对AIDS并发的肺结核的临床、影像学表现、治疗及预防。现将我院于近5年来收治艾滋病合并肺结核20例，报告如下。1.临床资料以及方法1.1一般资料艾滋病并发肺结核病20例，男性13例，女性7例，年龄20～44岁，平均年龄35岁。职业：无业人员12例，工人5例，经商2例，民工1例，有静脉注射毒品史5例，通过性传播7，卖血史3例，使用公共剃须刀及在私人诊所输液治疗2例，不明原因3例。 1.2临床表现20例患者中有18例发热持续2～6周，其中体温在39~41℃者12例，37~38.9℃8例，咳嗽17例，咳痰15例，，气促5例，，胸痛3例，浅表淋巴结肿大7例，口腔有霉菌感染者15例，全身皮疹者1例，PPD阳性者3例。20例患者均出现乏力、纳差、明显消瘦症状。1.3胸部影象学表现粟粒性肺结核5.2％、继发性肺结核76.3％、胸膜炎7.9％、胸壁结核2.6％、结核性腹膜炎2.6％、颈淋巴结核2.6％、病灶分布在三个肺野以上者17例85％。1.4实验室检查(1)血常规20例淋巴细胞的绝对值均减少(<< span="">1.0×10／L)、血红蛋白偏低(<< span="">90g)5例、红细胞沉降率(ESR)：ESR≥40mm／h12例(60％)、其中14例血沉持续升高。(2)病原学检查：痰涂片抗酸杆菌阳性10例(50％)，痰培养抗酸杆菌阳性7例(35％)，16例血结核抗体阳性(80％)。1.5治疗方法对确诊为艾滋病合并肺结核的患者进行抗结核治疗。2、结果接受我院治疗20例患者在抗结核治疗期间症状或体征均有改善甚至消失，胸片示肺部病灶明显吸收好转。其中4周以内有2例明显好转，1例痰涂片转阴；4～8周有4例明显好转，2例痰涂片转阴；8周以上有2例好转，病程恶化和自动出院5例；余4例完成6个月抗结核治疗治愈。HIV阳性成人抗结核疗程最短6个月(四联治疗2个月+二联治疗4个月)，如果治疗反应不佳，总疗程应当为9个月(四联治疗2个月+二联治疗7个月)。不包含利福霉素的治疗至少应持续12个月。治疗中应当注意HAART与抗结核药物在药代动力学方面有相互影响，有共同的不良反应，HAART起效后免疫功能恢复、炎症反应加强可能引起治疗矛盾现象。3.讨论AIDS合并肺结核病患者由于其免疫功能低下，改变了结核病原有的临床特征，临床表现复杂多样，笔者发现20例AIDS并发肺结核病患者临床资料总结了四方面的临床特点，(1)起病比较急，病情进展快，常见临床症状为发热，咳嗽，全身酸痛、乏力，活动后气促，腹痛、腹泻。(2)浅表淋巴结肿大，皮肤病变，贫血较常见。(3)肺结核中双肺结核多同时累及，X线表现不典型，出现空洞少，浸润型结核病灶多。(4)合并结核性脑膜炎、新型隐球菌脑膜炎、卡氏肺孢子虫肺炎结核病是艾滋病患者最常见的机会性感染之一，结核病可以发生在HIV感染的任何阶段，但是经常发生在HIV感染的早期。20例艾滋病合并肺结核的临床分析发现，肺结核的临床症状不典型，结核中毒症状与AIDS发病症状在临床上难以区别，肺结核的胸片表现不典型，以中下部病变为多，空洞形成少，胸腔积液较多。CD细胞计数>300／mm时肺结核呈典型改变；CD4细胞计数<300< span="">／ram3时，病变呈播散型，波及两肺或其他器官，有的呈进行性原发型肺结核，肺间质浸润或下叶浸润；CDd细胞计数<200< span="">／mm时，4％患者发生菌血症；CD细胞计数<100< span="">／mm时，49％的患者发生菌血症。结核菌素试验阳性率低，主要因为细胞免疫反应及变态反应受抑制；痰查抗酸杆菌阳性率低，主要因为巨噬细胞内的结核菌容易丧失抗酸性。HIV感染发展到AIDS平均时问为7～8年，而本地区吸毒与HIV并存的病例逐年增多，临床医师必须重视HIV流行的现况，除详细询问病史外，对有高危行为，或有合并症，用单纯结核病不能解释者，应常规检测HIV抗体关注HIV与结核病的双重感染，从而进一步提高对HIV／AIDS并发结核病的诊断水平,以做到早发现、早治疗。肺结核的上升与艾滋病的广泛流行有着密切的关系，目前已经受到了全球范围的广泛关注、国内外医学界对二病从流行病学、临床诊治及分子生物学等方面的研究亦在逐步深入,因此，我们一定要正视HIV的广泛流行，提高艾滋病和肺结核双重感染的认识，同时我们也要提高诊断水平以及提高我们医务人员在工作中的安全性，这样我们才能肩负起控制双重感染的责任。

目前糖皮质激素在临床应用很广，甚至有些基层医疗单位滥用糖皮质激素。长期使用此类药物可使患者机体免疫功能受损，成为免疫损害者（immunoocom-promiseed host，ICH），出现机遇性感染，产生多种并发症。肺部并发症多为肺部感染，除一般细菌感染外。在肺部特殊感染中多为肺结核、卡什肺孢子菌、侵袭性肺曲霉菌、念珠菌、克雷白杆菌等。肺结核又最为多见。现将我院2006年至2011年收治的10例使用糖皮质激素及免疫抑制剂并发肺结核的病例报告如下，【1】并结合有关文献，对ICH并发肺结核进行讨论。病例报告：例1患者男性25岁，农民。住院号110662。患者入院前半年感乏力，易感冒，发热。曾在当地医院拍胸片未见异常。（后来我院检查当时胸片可见右锁骨下小结节影）在当地医院依感冒给予抗炎治疗并应用激素地塞米松退热，病情控制十余天后复发，反复数次同前治疗。入院前患者高热，咳嗽，咳痰为白色粘痰，气紧。拍胸片两肺满布粟粒状阴影。诊断为血行播散性肺结核。给予抗痨、支持等治疗，患者病情逐渐好转，抗痨治疗1年后停药。随访1年病情稳定。按：本例患者系当地基层医院滥用糖皮质激素所致。目前许多基层医院遇到患者发热便应用激素退热，而掩盖病情。此类患者以急性血行播散性肺结核最为常见，X线可见两肺粟粒状阴影。病情重，发展快，积极治疗后一般预后较好。例2患者男性40岁，农民。住院号110252。患者在院外诊断为银屑病（脓疱型）给予糖皮质激素治疗，并发现右肺上小结节影，同时给予抗痨治疗。患者因银屑病控制不满意转外院治疗。应用大剂量激素冲击治疗，20天后患者出现高热咳嗽、咳痰。胸片示两肺斑片状阴影。考虑结核播散，再次入我院。入院时应用泼尼松40mg ，每日两次口服。入院后患者病情进一步恶化，入院10天后因呼吸衰竭死亡。按：银屑病本身系免疫系统疾病，患者自身存在免疫缺陷。本例患者已经诊断为肺结核，一般情况尚可，在治疗银屑病时大剂量应用激素导致患者成为免疫损害者（ICH）。对肺结核认识不足，患者治疗中出现急性免疫抑制，结核感染迅速播散。患者出现骨髓抑制、嗜血综合征等严重结核中毒症状，导致患者病情恶化，因呼吸衰竭死亡。当患者出现骨髓抑制、嗜血综合征等严重结核中毒症状时，预后较差。例3患者，女，30岁，农民。住院号110244。患者主因咳嗽、咳痰、发热。在县医院拍胸片后诊断为“左肺上浸润性肺结核”不规则抗痨治疗，治疗期间患者出现感冒，在村卫生所间断应用地塞米松退热，经常采用此种办法退热。1月后病情恶化，患者精神、食欲极差，高热。转入我院。入院后拍胸片提示血行播散性肺结核。调整抗痨方案，并应用泼尼松30mg，每日一次，口服。2周后逐渐减量。患者3周后发热转为夜间发热，白天体温正常，发热时间逐渐缩短，治疗4月后发热消失。胸片病灶吸收好转。随访1年病情稳定。按：本例患者经过同例1病例。所不同为例1在发病前未能明确肺结核诊断，未抗结核治疗。在抗结核治疗后恢复较快。例2病例明确肺结核诊断，且不规则抗痨治疗。导致在应用激素，出现血行播散性肺结核后，症状较重，发热持续时间长。考虑与不规则抗痨治疗，结核菌产生抗药性有关。同例1病例病情重，发展快，但积极治疗后一般预后较好。例4患者，女，15岁，学生。住院号110903。因左眼虹膜炎在外院眼科手术治疗，摘除眼球。术后应用泼尼松30mg每日两次，口服治疗。1月后出现高热、咳嗽、咳痰。拍胸片示血行播散性肺结核。入院后给予抗痨治疗，并应用泼尼松控制症状，症状好转后激素逐渐减量，并配合免疫增强剂（胸腺五肽）治疗。病情逐渐好转，胸片病灶在三月后逐渐吸收好转。随访1年半，病情稳定。按：本例患者同例2病例。虹膜炎同样为免疫系统疾病，患者自身存在免疫缺陷。应用激素后成为免疫损害者（ICH），出现血行播散性肺结核。所幸该患者未进行大剂量激素冲击治疗，未出现急性骨髓抑制、嗜血综合征等严重结核中毒症状。为治疗争取了宝贵的时间，在配合免疫增强剂（胸腺五肽）治疗后，病情逐渐好转。在自身存在免疫系统疾病的患者，在应用激素及免疫抑制剂时，更应该慎重。必要时要同时预防性用药。例5住院号110758，例6住院号110197，例7住院号110468三例患者均为肺结核患者，体质较弱，在抗痨治疗期间反复出现上呼吸道感染，在村卫生所治疗，为减轻症状而应用糖皮质激素（地塞米松）。经过两到三月后出现肺结核支气管播散。来我院调整治疗方案，并配合免疫增强剂（胸腺五肽、薄芝糖肽及香菇多糖）后好转。胸片病灶在两月后出现吸收好转。随访1年，病情稳定。按：此3例患者在临床上最常见，患者治疗过程中基本规律抗痨治疗，应用激素治疗时间短，用量少。出现结核播散后积极治疗。在其后的治疗中避免使用激素，配合免疫增强剂后，减少了上呼吸道感染。本类患者预后好。例8住院号107884、例9住院号111233、例10住院号111050三例患者均为肾移植患者，肾移植术后长期应用免疫抑制剂（新山地明、泼尼松、环磷酰胺、他克莫司）【2】后出现结核性胸膜炎。在我院抗痨治疗后病情好转。随访1年，病情稳定。按：在我院收治的3例肾移植术后患者均为结核性胸膜炎，症状较轻，抗痨治疗后预后好。考虑可能与患者自身免疫功能正常，未进行大剂量激素治疗。患者术前并无肺结核病史。应用免疫抑制剂为减轻机体对移植肾的排异反应等有关。本类患者一般情况预后好。讨论：随着免疫系统相关性疾病、器官移植、艾滋病等患者的增多以及某些基层医院滥用糖皮质激素，且近几年来结核病发病率呈上升趋势【3】。导致使用糖皮质激素及免疫抑制剂并发肺结核的患者增多。下面就临床表现、X线及治疗方面而分析讨论。由于激素等免疫抑制剂的长期或不规则应用，使病情掩盖。患者多为高热时拍胸片、胸部CT才发现。本例1，4为此例。此类结核患者以急性血行播散性肺结核最为常见，X线可见两肺粟粒状阴影。在浸润性肺结核支气管播散中多为均一的片状、云雾状阴影，范围较广，在中下肺亦不少见。此类患者的痰菌的阳性率较低。由于以上原因，ICH并发肺结核与一般肺结核显著不同，故极易误诊或延误诊断。此类患者由于其免疫功能受到不同程度的损害，对抗痨药物的反应性及耐受性差。出现药物毒副反应较多，常见的为骨髓抑制、嗜血综合征、肝肾功能损害等。又由于误诊延误病情等原因，故预后较差。有报道ICH并发肺结核的死亡率达17%，而血行播散型则达90%。【1】在预防治疗方面，由于许多学者认为体内潜伏结核病灶的再复发可能是ICH并发肺结核的最主要机制。【1】所以主张在需要长期应用激素及免疫抑制剂的患者治疗时，如果怀疑有结核病灶或以往有结核病史者应预防用药。本例1、2、3。则为此种情况。在基层医院要避免遇到患者发热便应用激素退热，而掩盖病情。减少滥用糖皮质激素。患者确诊后应用4至5联抗痨药物，尽可能应用静脉给药。并应用激素控制症状，规则用药，缓慢减量。并配合免疫增强剂、对症支持，加强营养。综上所述：ICH并发肺结核，病情复杂危重，病程长（胸片在治疗3月后才出现吸收好转），对抗痨药物的反应性及耐受性差，治疗棘手，预后与年龄、体质、及感染结核菌的种类、毒力、耐药情况等有关。年龄较大，体质弱，治疗过程中出现药物毒副反应者愈后差。在诊断及治疗方面需进一步探讨，以降低误诊率及死亡率。参考文献：1. 冉献贵 类固醇相关结核病54例分析 中国防痨杂志 2000 年22卷04期2.王立华 魏兆龙 肾移植术后并发结核病的临床分析 中国医疗前沿（下半月） 2008 年3卷02期 3. 高惠英 张文 张奉春 系统性红斑狼疮合并结核96例临床分析 中华风湿病学杂志 2010 年14卷07期