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- 精选 转移膀胱瓣治疗输尿管狭窄
输尿管狭窄是泌尿外科常见疾病,究其原因,主要有炎症、创伤、放疗、肿瘤侵犯以及先天性因素引起。临床当中最常见的多为输尿管狭窄环或狭窄段较短,对于输尿管长段狭窄,治疗上一直都是泌尿外科的难点问题。目前治疗方式主要有转移膀胱瓣,肠代输尿管,阑尾代输尿管以及口腔粘膜镶嵌重建输尿管等。本例患者为中年女性,宫颈癌术后两年,术后放疗化疗多次,一年前出现左侧肾积水,予放置输尿管支架管引流,因反复感染,血尿,此次行输尿管整形手术,术中探查发现盆腔粘连严重,输尿管中下段长段狭窄,输尿管与髂血管,盆壁粘连紧密,无法游离至输尿管下段。于髂血管以上水平离断输尿管,再游离膀胱,裁剪膀胱瓣,卷曲缝合成管状,放置支架管后与输尿管吻合。 根据输尿管狭窄段的长度,裁剪适当长度的膀胱瓣,术中需注意膀胱瓣的宽度及血供。 缝合成型的膀胱瓣。 此类手术关键在于设计及游离足够长度的膀胱瓣,膀胱瓣裁剪需上窄下宽,保持血供。
黄小七 副主任医师 宣城市人民医院 泌尿外科915人已读 - 精选 腹腔镜肾上腺肿瘤手术入路选择
随着腹腔镜技术的发展,腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术已经成为肾上腺肿瘤切除术的标准术式。腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术又可分为腹膜后入路(后腹腔入路)和经腹入路。两种入路各有利弊,经后腹腔入路解剖层次相对简单,对腹腔骚扰小,术后并发症相对较少。但对于较大的肾上腺肿瘤,受限于空间狭小,操作相对困难。特别对于较大的功能性肿瘤,如4公分以上的嗜铬细胞瘤,因瘤体血供丰富,瘤体表面血管怒张,术中分离瘤体时易引起出血,并可因为挤压瘤体引起血压骤升。对于这类肿瘤,经腹腔入路往往优势明显,术中操作空间大,分离瘤体及结扎中央静脉相对简单。以下是近期做的一例嗜铬细胞瘤经腹腔入路腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术,手术时间约一个多小时,术中几乎零出血。 经腹膜后入路有单层面法和三层面法,经腹腔入路也可按层面法来处理,如处理右侧肾上腺肿瘤,可按瘤体与肾上极之间层面,瘤体与腔静脉之间层面以及瘤体与腰大肌间三个层面解剖分离。总之,一台完美的手术,选择正确且擅长的手术入路,术中清晰的手术思路以及精细的解剖密不可分。
黄小七 副主任医师 宣城市人民医院 泌尿外科1696人已读 - 精选 亚甲炎糖皮质激素使用时间问题
亚甲炎:糖皮质激素何时用 - 用多少 - 何时停 亚急性甲状腺炎简称亚甲炎,是一种自限性甲状腺炎症性疾病,也被称为亚急性肉芽肿性甲状腺炎、亚急性非化脓性甲状腺炎、巨细胞性甲状腺炎等。主要表现为甲状腺区疼痛,以及由于甲状腺破坏引起的甲状腺毒症症状。由于甲状腺炎轻重程度不同,可以没有症状,也可表现为严重的颈部疼痛和高热。目前认为其发病与病毒感染、产生自身免疫抗体、遗传缺陷等相关。 治疗上,对于亚甲炎患者除了注意休息,保持情绪稳定外,治疗的目的就是缓解疼痛和减轻甲状腺毒症症状。早期甲状腺毒症阶段是由于已经合成的甲状腺激素大量释放引起,不需要使用抗甲状腺药物,主要使用非甾体抗炎药或糖皮质激素控制炎症、减轻疼痛及应用β受体阻滞剂减轻甲状腺毒症表现,对于出现明显甲减症状的患者或成为永久性甲减的患者则需给予左甲状腺素钠补充替代治疗。 非甾体抗炎药和β受体阻滞剂的应用,一般较为熟悉并能掌握,糖皮质激素治疗通常选用泼尼松,然而何种情况下使用激素,使用多大剂量,维持时间,如何减量及停药,还没有明确的规范。笔者查阅文献后结合个人经验,谈谈看法,仅供参考。 糖皮质激素何时出击 目前有学者推荐轻度亚甲炎给予糖皮质激素治疗,通常在 24~48 h 内可以迅速缓解疼痛、发热的症状。多数观点则认为,中重度亚甲炎患者或者轻度亚甲炎患者经足量非甾体抗炎药治疗数天无效者,均需给予口服糖皮质激素治疗。笔者也是赞同多数观点的,这无疑会避免糖皮质激素的滥用。 所说的中重度亚甲炎患者,我国的诊治指南指出属于甲状腺部位疼痛剧烈、体温持续显著升高者,与甲状腺功能、血沉等其它实验室指标无关。因此对于中重度亚甲炎及非甾体抗炎药无效的患者,可以启动糖皮质激素治疗。 关于激素剂量及维持时间 美国甲状腺协会和美国临床内分泌专家协会的管理指南推荐泼尼松 40 mg/d 作为治疗亚甲炎的起始剂量。在国外的报道中,甚至推荐治疗起始剂量为 25~60 mg/d。然而因为人种不同,我国的诊治指南推荐剂量 20~40 mg/d。 在糖皮质激素的治疗过程中,起始剂量应维持 1~2 周,根据症状、体征及血沉的变化缓慢减少剂量,一般每周减量 5 mg,总疗程不少于 6~8 周;过快减量、过早停药可使病情反复;停药或减量过程中病情反复者使用糖皮质激素仍然有效。 上述推荐的起始剂量均没有强有力的依据支持。日本一项前瞻性研究中,治疗亚甲炎的糖皮质激素的起始剂量为 15 mg/d,每两周减量 5 mg,结果发现 80% 的患者在 8 周内症状改善,且几乎没有观察到激素的不良反应,所以他们认为起始剂量 15 mg/d,每两周减量 5 mg 的治疗方案对于日本人来说是安全有效的。 有研究报道使用大剂量激素的治疗方案,复发率为 20%~35%,与日本的这项研究相似,另外需要较长时间激素治疗的患者比例也与之相近。这提示小剂量就是与大剂量激素治疗亚甲炎同样有效。但是日本、中国或是欧洲、美国等地区,由于种族差异可能对激素治疗的敏感性不同,需要的剂量也可能不同,选择小剂量还是大剂量激素,还有待不同地区、不同种族、更大样本量、更多的临床研究来验证。 加上糖皮质激素存在一定不良反应,因此,临床医生一般不是十分愿意首选该药治疗亚甲炎,但是如果能够使用小剂量糖皮质激素即可缓解症状,并且在短时间内停药,将明显减少糖皮质激素的不良反应,不失为治疗亚甲炎最理想的方法。 超声可作为激素使用的「指南针」 那么在治疗过程中,减量后何时停用激素呢? 有学者主张采取甲状腺摄碘率来决定停药时机。如甲状腺摄碘率降低,提示炎症反应继续,应延长使用糖皮质激素疗程;停用糖皮质激素前行甲状腺摄碘率检测,对预测患者是否会早期复发有用。若停药前摄碘率与第一次发病时相似时,提示复发可能,可再次使用糖皮质激素治疗。 如果采取甲状腺摄碘率进行检测,未免代价大、成本高,况且并非所有医院都能开展此项检查。超声成像尤其是彩色多普勒成像,已广泛应用于甲状腺疾病的检查,不但可对典型亚甲炎和非典型亚甲炎的进行诊断,还可针对亚甲炎的病程分期能作出正确的判断,成为激素使用的「指南针」。 亚甲炎患者在甲状腺超声像图表现一般为局限性低回声病灶,当低回声病灶明显缩小,数目和范围大约小于原病灶 1/2 以上,探头按压痛消失,血流信号仍丰富,即开始减量(减量方法同前);当声像图表示甲状腺低回声病灶消失,血流信号正常给予停药。 有文献报道超声显示的低回声病灶的减少至消失比临床症状、血沉、甲状腺功能恢复为迟,能真实反映病变的变化过程。因此,定期超声检查,观察甲状腺病灶的变化可作为激素减量和停药的主要指标,使激素合理应用,根据病情第 1 个月每 1~2 周 1 次,以后每个月 1 次超声检查直至痊愈。 顺便提一句,虽然亚甲炎是自限性疾病,可出现暂时性甲减,但也有 0.5%~15% 的病患发生永久性甲减。糖皮质激素的应用与永久性甲减的关系尚有争议。长期随访发现使用糖皮质激素治疗甲减发生率高于未用激素者,但也有报道糖皮质激素治疗后永久性甲减的发病率较低,究竟糖皮质激素治疗后永久性甲减的发病率如何变化,目前还存在争议,需要更多的研究来证实。
肖后生 主治医师 医生集团-安徽 线上诊疗科7437人已读
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