南京脑科医院

抑郁症的意志减退涵盖哪些症状？意志减退的定义是克服困难的心理过程减退。这话听起来似懂非懂，实际上归纳起来，就是个“怕”字，其中常见3怕，次常见3怕。㈠常见三怕⒈怕动体：抑郁因为无体力，所以懒起、懒动，

不吃飞来之食苏珊，28岁女性， 自家的猫跑丢了，她就在小区附近找猫，期间拾到一个包，没一会被一个大妈看到，说偷她的包，要苏珊道歉，否则报警，苏珊拒不道歉，同来的几个大妈一起骂苏珊，其中一个女的上来打了苏珊一巴掌，苏珊怒，与之对打。后来警察来了，将苏珊带至警局，经调查，警察说不属于偷窃，但大妈的女儿和儿媳妇都来警局，骂苏珊是小偷，苏珊委屈地说不出话，一直流泪，回家后眼睛哭肿， 想从这个世界上消失 。从苏珊这场遭遇，以后知道：（1）不吃飞来之食，见到地上再好的东西，都把它当炸弹，绕着走。因为拾到的东西不值钱，是贪小便宜，降低人品；拾到的东西值钱，如今到处是监控，失主和警察总会找上门来，惹来大麻烦。（2）如果第一步走错，已经拾起这东西，被人发现，说你是偷东西，千万别图省事道歉私了，一定要去警察局公断。否则对方会否敲诈你就很难说，这扔在地上的包是不是诱饵也很难说。

三。梦样状态好大夫工作室精神科喻东山当现实受挫到无法应对时，强烈情感反应导致意识由超意识沉入前意识，在前意识自己按其愿望编织的故事，前意识的判断力减退，在强烈情感的影响下，误将想象当做知觉，所以表现为幻觉，病人的注意完全被带入故事性幻觉中，并感到入迷（有强烈的销魂感，当时沉默寡言，专注于强烈的情感体验），可伴有周围定向障碍、事后对发作期的亲身经历遗忘。㈠特征⒈故事性幻觉：故事性幻觉中可有自窥症，病人对幻觉无自知力，可产生幻想性妄想，仿佛自己生活在童话里。此时所见的主观背景变暗，仿佛在梦中。例1：17岁男性，述去年上课时注意力不集中，眼前突然变暗，像进入了傍晚，要努力才能看清人，看到自己和周围认识的人都变成奇幻小说的人物，能看见自己进入角色，自己能操纵别人动，别人也能操纵自己动。每次发作一节课，有时每节课都发，天天如此。⒉周围定向障碍：由于病人注意集中于脑内的故事性幻觉，而对现实环境的注意必然减退，引起周围定向障碍。由于情感背景的强弱在波动，故事性幻觉也时有时无，对现实环境注意的减退也时有时无，对周围定向障碍也时有时无。病2，29岁的双相情感障碍男性，原在城管局上班，工作没做好，被组长狠批了一顿，次晨开始故事性幻觉。之前与一女生网恋，并发生过关系。现在的故事性幻觉围绕在他与该女生的关系上展开。幻觉中有很多神仙，也有以前的同学和亲戚，当幻觉中的人物告诉病人还能和网恋女生在一起，使病人觉得生活有希望时就情绪高涨，当幻觉中的人物严重打击病人，使病人与网恋女生不得不分开时，就情绪低落。那段时间的思维完全被幻觉控制住了，持续半年时间。开始病人完全当真，后来将信将疑，最后不相信了。幻觉期间顾不上周围的环境，昏昏沉沉的，有过不认识路的情况。情感缓解半个月后，幻觉也消失了。⒊对发作期的亲身经历遗忘：由于病人的注意集中于脑内的故事性幻觉，而对现实环境的注意减退，尽管病人对当时的周围事物还能低水平应付，但缺乏识记能力，以致清醒后对发作期间的亲身经历大都遗忘。例3：30岁女性，双相1型障碍，10年前上大二时急起迷糊，不睡，不和同学说话，脑子转得快，跑伴紧张恐惧。住院诊断软木僵（应为谵妄性躁狂发作），用帕利哌酮3mg/d缓解出院，之后开朗很多，继续学业，顺利毕业。8年前因闭经三个月，停帕利哌酮，停药后病人脑子里有一个世界，在这个世界里她是王者，有比模糊的非现实父母，有特别好的对象，把在现实世界的听闻都编进自己的世界里，感到在自己的世界里太舒服了。很少说话，不肯出门，在家待了四年，后去医院宣传科工作至今，在单位也不说话，领导交待的工作也能干好，晚上也能与父母一起散步，曾服思瑞康、德巴金、碳酸锂，对脑中那个幻想世界无效。去年开始服利培酮1mg/早，一周后像梦醒了一样，对这7年的事情不太记得了，包括这7年间旅游过的很多地方都不太记得了，记得7年前父母还很年轻，醒后看父母怎么这么老了，其他人也和原来不一样了（说明这7年期间有意识障碍）。其中3年前春节前后很亢奋，人像上了发条一样不知疲倦，不停给她爸爸、同学、单位群里乱发信息（第二次躁狂发作）。2年前也是春节前后，又出现乱发朋友圈的情况，有时候还给同事起各种外号（第三次躁狂发作）。该例持续7年的梦样状态确实罕见，其梦样状态对帕利哌酮、利培酮效果敏感，而对喹硫平、碳酸锂、丙戊酸钠不敏感，说明，这种梦样状态与多巴胺能增强有关，其中“感到在自己的世界里太舒服了”是入迷，与多巴胺D1受体的激动关系更大，因为伏隔核多巴胺D1受体的激动与期待性快感相关联。㈡见于双相障碍梦样状态虽见于双相障碍，但梦样状态的入迷不能与躁狂的情感高涨不是一回事，其鉴别见表1.所以不能因为愉快感就简单地归为躁狂，例3可见，病人真正的躁狂发作是另有表现的，以前教科书上说梦样状态常见于精神分裂症和癫痫，但精神分裂症是意识清晰的，持续的梦样状态（一种意识障碍）就是否定精神分裂症诊断的依据，而且，有的病例报告梦样状态见于精神分裂症，但分析后，还是双相1型障碍（见例4），你不能说，因为是用抗精神病药缓解，所以是精神分裂症，这个逻辑不成立，因为抗精神病药对精神分裂症、躁狂和意识障碍中的幻觉妄想均可有效；如果说是癫痫发作呢？癫痫发作对意识障碍较好解释，但癫痫应该是发作性病程，持续时间应该较短，用抗抽搐药应有效，像例3，病程持续7年，用丙戊酸钠又没效，则诊断很难站得住脚。现在我们只能这样的事实，就是从病种上来看，梦样状态是最常见于双相障碍，经常但不总是与躁狂同起落。精神分裂症原则上没有意识障碍，而梦样状态是一种意识障碍，所以一旦诊断梦样状态，则精神分裂症诊断很难站得住脚。例4：孙连军等（2003）报告1例24岁的“精神分裂症”男性，19岁时发作一次兴奋、眠差、语言乱，诊断“精神分裂症”，住院2月，好转出院，2年前离家出走，在出走2个月时，因纵火烧挖掘机被拘，送司法鉴定。病人说：“我是8月1日离家出走，到过美国、日本，我是外星人，来自虚拟世界（故事性幻视），好像回到了40年代，周围世界灰蒙蒙的（意识清晰度下降），我是一休，有特殊本领（夸大妄想），眼睛会发光（自窥症），我听到天机老人唤我的声音，让我点火放信号（夸大背景下的幻听）”，氯丙嗪治疗后，30天缓解。化解期间，对离家出走后，去过哪里以及烧发掘机的过程均不能回忆（顺行性遗忘），称自己好像做了一场梦，梦里好像到过美国，感觉那时好像都是夜晚（意识清晰度下降），现在才清楚了。追溯病史，第一次发作的“兴奋、眠差、语言乱”，是躁狂发作，第二次梦样状态+夸大妄想和幻听＝谵妄性躁狂，氯丙嗪治疗躁狂也有效，故该病人应诊断为双相1型障碍。㈢鉴别梦样状态的两个核心特征是故事性幻觉+意识障碍，应与下述现象鉴别。⒈做梦：做梦是在睡着状态下进行的，而梦样状态是在非睡眠状态下，常是在非卧床背景下完成的。⒉白日梦：梦样状态与白日梦都是在丰富的情感色彩背景下，沉浸入自己编织的幻想世界中，幻想世界常反映了病人的心理愿望，至少反映了其心理冲突，自己是亲历者，当时忽视周围环境。但梦样状态有意识清晰度下降（有周围定向障碍、事后对这段时间的亲身经历可有遗忘），而白日梦意识清晰（无周围定向障碍、无遗忘）；梦样状态可有故事性幻觉，而白日梦只是想象；梦样状态有幻想性妄想，自知力差或无自知力；而白日梦无幻想性妄想，自知力完整，两者鉴别见表1。表1梦样状态与白日梦的鉴别例5：成年男性，跟之前的女朋友早已分手了，大家都结婚了。自己还会在走路或上班的时候，幻想自己在大学里多么优秀地出现在她面前；幻想以后再次出现在她面前时，自己是多么成功。这些幻想使他注意力不集中，走路会摔跤，撞上东西，自己也不知为何控制不住自己，无法使自己“活在当下”，这是白日梦。病例6：双相障碍女性：上课时感觉到一个陌生的环境或者不同的年代走了一圈，感觉真实经历了一遍，在想象的那个环境中，吃了东西会感觉到饱，走路会感觉到累，那个环境有人说话，她能听到声音，和现实生活一样，只是换了个陌生环境，当时对身边事物感觉不到，是全身心在那个环境，应该没有睡着，有同学说她呆呆的，像走神一样，这是梦样状态。梦样状态和白日梦的故事内容都是按照自己的意愿发展的，尽管不是自己有意识编织的，但反映了自己的意愿，要什么有什么，都有理想性质和童话性质；所不同的是：梦样状态的平台是在前意识浅层，有些梦样朦胧，误将想象当做知觉-----成为幻觉，所以没有自知力，由于意识状态是在前意识浅层，所以对周围环境感知关注很少，以致可能有环境定向障碍；而白日梦的平台是在意识，意识清晰，不会将想象当做知觉----所以不会有幻觉，当时只是自知力差。⒊全景幻视：全景幻视是将病人带入另一个世界，病人感到自己突然进入另一个环境中，能听到那个环境的说话声，并与之对话，故你能看到他自说自笑，但幻境不具有童话性和连贯性，可完全忽视现实世界，你问他说话，他不搭理你，问急了，就敷衍你一下，但对环境无意识障碍，无定向障碍，事后能回忆。而梦样状态则既有童话性、连贯性幻觉，又有意识障碍。病例7：23岁男性，一天下午4点钟干活累了，出厂门休息一下，先迎风走了几步，然后顺风走了一段路，看到一个废弃的厂，问看门人，看门人说，这个厂曾经砸死过4个人，故废弃，脑中外婆的声音指挥他走，已经是晚上，外婆叫他把地上一堆东西抱起来带回家，夜里10点到家，母亲见其用工作服包着一堆牛粪。次日带着家人去找，再也找不到那个地方。这里“看到一个废弃的厂，问看门人，看门人说，这个厂曾经砸死过4个人，故废弃”，就是全景幻视，之后再去找，自然就找不到，你不能说他这是环境定向障碍。该病例除了全景幻视以外，还有命令性幻听，“外婆的声音指挥他继续向前走，叫他把地上一堆东西抱起来带回家”，这些幻视和幻听内容，都不反映自己的愿望，没有任何愉快性和童话性，不符合梦样状态的要件。梦样状态的故事性幻觉是按照自己的意愿发展的，尽管不是自己有意识编织的，但总是朦胧之间，反映了自己的意愿，要什么有什么，所以具有理想性质，也就具有童话性质；所以故事性幻觉是来自前意识浅层，将想象误判为幻觉。而精神分裂症的幻觉不是按照自己的意愿发展的，自己不知道幻觉下面的内容是什么，意识是清晰的，幻觉不反映自己的意愿，咒骂自己的为多，造成自己痛苦的为多；所以精神分裂症的幻觉是来自潜意识深层。⒋非真实感：非真实感是只有周围环境变暗和梦样感，而没有故事性幻觉；而梦样状态是主观世界的环境变暗和梦样感，且有故事性幻觉。⒌谵妄：谵妄与梦样状态都有幻觉，但内容不一样，谵妄的幻觉常为短瞬性、恐怖性，梦样状态的幻觉多为连贯性、童话性；谵妄的恐怖性幻觉经常导致病人情感紧张、恐怖，并伴有攻击或逃跑行为；梦样状态的童话性幻觉经常导致病人的入迷，行为安静。病例7:16岁男性，被父亲骂，当晚失眠外出，竟然走丢了，发作性不认识家人，每天看到童话景象5～6次，每次2小时，持续10天左右，病人喜欢这种状态，这是梦样状态。病例8:23岁男性，有精神分裂症史，因两大腿贯穿性枪伤，为此做了四次手术，病人在卧床期间，发作性看见天花板上出现活的大老虎，看到一群头发遮面、只露出两个眼睛的女鬼要来抓他，他害怕，用手打，见什么拿什么打，所以砸坏了电视、电脑，这是谵妄发作。梦样状态的故事性幻觉是按照自己的意愿发展的，尽管不是自己有意识编织的，但总是朦胧之间反映了自己的意愿，要什么有什么，所以具有理想性质，也就具有童话性质；所以故事性幻觉是来自前意识浅层，将想象误判为幻觉。而谵妄的幻觉不是按照自己的意愿发展的，不是自己有意识编织的，不为自己所掌控，是违反自己意愿的，常为恐怖性，所以是来自潜意识深层的。⒍自己被克隆：自己被克隆是一种妄想性错认综合征。病人认为在其他地方还有自己的复制品（孪生兄弟）。有两种表现形式：一种只是在观念上相信在其他地方还有自己的复制品（妄想），但没实际见到过；另一种是既相信在其他地方有自己的复制品（妄想），且还见过该复制品（错觉）。梦样状态病人经常游走在现实境遇与幻觉境遇之间，便有了现实我和幻境我两个身份，易被误诊为自己被克隆，但自己被克隆无幻觉，无定向障碍、无事后遗忘；而梦样状态有幻觉，定向障碍、事后可有遗忘。例9：32岁的分裂情感性障碍男性，说有现实和平行两个世界，这两个世界是平行进行的，没有时差，在现实世界中，我不称心，老爸控制我；在平行世界中，有我自己，也有大家每个人以及现实中有的一切，在那个世界里，我最优秀、最有能力、最成功，实现了自我价值。平行世界不是想象，也不是科幻，是我在脑中能看得见的，就像影子一样存在，但听不见，我完全相信它的存在。病人说“我能看得见平行世界”，说明有幻视，“所以我相信它的存在”，是幻视背景下的继发性幻想性妄想。该病人尽管没有引出意识障碍线索，但初步考虑是梦样状态。⒎神游症：病人对梦样状态发作期间客观经历，就好像跳过去没有过一样，只记得生病前的事情，这很像癫痫的神游症，但神游症发作时不知道家在哪里，不认识亲人，对当时的熟悉环境感到陌生，所以要寻找归宿地，开始漫游，而梦样状态即使时有定向障碍，也不致于漫游。神游症在漫游期间经济短缺，缺食少衣，生活邋遢，心境迷茫；梦样状态是按照自己的意愿在编织幻境故事，所以发作期间像经历童话故事一样心境愉快；神游症结束后，不能或只能片段回忆发作时主观观事件，而梦样状态对客观发生的事件不能回忆或只能片段回忆，但对主观幻境故事应有一定的回忆；神游症结束后不愿交流，不愿多回忆神游经历（努力回忆就头痛），情感冷漠；梦样状态结束后愿意交流，愿意分享幻境的童话样经历，但对客观经历的空白，而感到泪流满面。⒏强迫观念：强迫是不自愿的，不愉快的，仅仅是担心性的观念，梦样状态是自愿的、愉快的，并把想象变成了幻视和幻听。病例10：男，36岁，近7-8年来早晨一起来，就想到我妹妹的孩子是大便变的，自己知道荒谬，摆脱不了，这是强迫观念、病例11：男，12岁，无聊时就想走路，走路时想象，开始想象的图片也不清晰的，后慢慢练成的图片清晰，例如，想象组装坦克时，每个部件在哪里，脑子都清清楚楚，跟做梦的清晰度差不多，跟手机上查到图片一样。这种清晰度就达到幻视水平；昨晚九点跟补习老师微信聊几句猫后，又低头入神走路，问他，他说是自己在想像与老师讲话，没发现他出声，但能听到老师声音（幻听）。他说想象对话时能听到对方声音，这也是他的本领。幻听或幻视+白日梦=梦样状态。㈣.机制和治疗梦样状态是既有意识障碍，又有幻觉，两者孰先孰后？意识障碍在先，幻觉在后，如病例1所述，眼前突然变暗，像进入了傍晚，要努力才能看清人-----这就是进入前意识状态；这时看到自己和周围认识的人都变成奇幻小说的人物------跟着就是故事性幻觉。正因为是意识障碍背景下的幻觉，所以用抗精神病药量无需像治疗精神分裂症的幻觉那样剂量大，只要中小剂量抗精神病药就有效。佚事经验表明，用强多巴胺阻断剂利培酮或帕利哌酮治疗幻境效果好。而弱多巴胺阻断剂喹硫平效果差。