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- 双相 I 型与 II 型的关键鉴别点
双相 I 型与 II 型的关键鉴别点本项研究显示,双相 I 型和 II 型患者在很多特征上并无显著差异,如双相障碍家族史、首次抑郁及躁狂/轻躁狂发作的年龄、躁狂/轻躁狂平均发作时长等;研究评估的96个症状条目中,有80个在两组患者中的存在比例无显著差异。然而,双相 I 型患者在躁狂/轻躁狂发作期间出现妄想(77.8% vs. 21.4%)、幻觉(55.6% vs. 14.6%)、某些带有精神病性色彩的表现(如神秘体验,61.1% vs. 24.3%)的比例显著高于双相 II 型。躁狂/轻躁狂发作期间是否出现幻觉/妄想,这一变量或可视为最简洁的双相 I 型及 II 型鉴别点;这也与历史概念一致,即双相 I 型曾被称为「躁狂抑郁型精神病」。然而,精神病性症状的严重度、出现频率、时长等维度也应加以考虑。DSM-5及ICD-11的双相障碍诊断标准存在一定的局限性,对临床实践造成了困扰,如躁狂发作与轻躁狂发作的区分。以DSM-5为例:诊断标准A,两者除时长要求不同之外,其他表述几乎完全一致;诊断标准B,两者在7个条目及诊断所需条目数量上完全一致。换言之,躁狂与轻躁狂缺乏明确的症状学鉴别点。两者或可通过四个维度加以鉴别,即症状持续时长、功能损害程度、是否存在精神病性症状、是否需要住院。ICD-11区分躁狂与轻躁狂的维度与DSM-5类似。例如,躁狂发作的持续时间较轻躁狂更长、存在精神病性症状等;双相 II 型患者的症状不应严重到「造成显著损害」或必须住院。即便如此,临床实际情况往往复杂得多,尤其是回顾性诊断时。研究简介AREDOC(DSM及其他操作性标准的评估、修订及评价)工作组由全球范围内的双相障碍领域知名专家组成。123名接到邀请的专家中,64名专家(来自14个国家)参与了该工作组的一期研究,即回顾DSM-5及ICD双相障碍诊断标准的局限性,并提出共识性的改良建议。一期研究结果已于2018年发表[1]。在一期研究的基础上,AREDOC工作组开展了二期研究[2],基于患者生成的数据探讨了以下两个话题:(1)双相障碍作为整体(如相对于单相抑郁症)的定义标准;(2)如何更好地鉴别双相 I 型与 II 型。二期研究在线发表于Acta Psychiatr Scand.。本文主要介绍针对第二个话题的发现。简言之,研究共纳入了178名能清晰回忆自己躁狂/轻躁狂发作的双相患者,来自澳大利亚、加拿大、美国、波兰及新加坡,双相 I 型及 II 型分别为74人和104人,平均年龄43.1岁,男性48.3%。这些患者完成了涉及社会人口学、双相病史及临床特征、家族史、功能水平等方面信息的结构化问卷,并从96个备选症状中选出了自己发病时明确存在的症状。研究第一作者同时招募了33名单相抑郁症患者,这些患者也完成了同样的包含96个症状条目的问卷。理论上,如果某一条目能够很好地描述躁狂/轻躁狂状态,则该条目在双相 I 型及 II 型患者中的比例应很高,而在抑郁症患者中比例应很低或为0;如果某一条目能够很好地鉴别躁狂与轻躁狂发作,则该条目在双相 I 型及 II 型患者中的比例应存在显著差异。研究具体设计详见原文。研究结果研究纳入的74名双相 I 型患者中,86.5%因躁狂/轻躁狂发作期间存在精神病性特征而被归入 I 型之列,82.4%因需要入院治疗被归入此列,73.0%因症状严重被归入此列。7名(9.5%)双相 I 型患者未报告任何精神病性体验,而104名双相 II 型患者中则分别有32人(30.8%)和23人(22.1%)分别出现过妄想和幻觉。年龄、性别、婚姻状况、受教育年限、就业状态方面,双相 I 型与 II 型患者之间、双相患者整体与抑郁症患者之间均无显著差异。临床特征双相障碍家族史,即一级亲属、二级亲属、一级和/或二级亲属罹患双相障碍的比例方面,双相 I 型与 II 型均无显著差异。首次抑郁及躁狂/轻躁狂发作的年龄、平均抑郁发作时长、躁狂/轻躁狂最长发作时间、躁狂/轻躁狂平均发作时间方面,两组同样无显著差异。双相 I 型患者首次诊断双相障碍时的年龄显著小于 II 型(28.0岁 vs. 32.6岁,p=0.02),首次抑郁发作至诊断的时间更短(6.9年 vs. 11.4年,p=0.01),首次躁狂/轻躁狂发作至诊断的时间更短(2.0年 vs. 9.2年,p<0.01)。双相 I 型患者处于抑郁状态的时间比例显著低于双相 II 型(25.6% vs. 37.5%,p<0.01),处于心境高涨状态的时间比例也显著低于双相 II 型(14.7% vs. 23.4%,p<0.01),而心境正常的时间比例显著高于双相 II 型(52.2% vs. 32.6%,p<0.01)。此外,双相 I 型患者因躁狂/轻躁狂发作入院的比例显著高于双相 II 型(85.1% vs. 15.5%,p<0.01),躁狂/轻躁狂发作期间出现妄想(89.2% vs. 30.8%,p<0.01)、幻觉(64.9% vs. 22.1%,p<0.01)、妄想或幻觉(90.5% vs. 36.5%,p<0.01)的比例也显著高于双相 II 型。作为整体(双相 I 型+ II 型),双相患者的最长抑郁发作时长显著低于单相抑郁症(328.8天 vs. 1180.3天,p=0.04)。功能水平双相 I 型患者中,52.1%认为心境紊乱对自己造成了显著的功能损害,而就医或住院有助于减少不良后果;46.6%认为心境改变带来了一定程度的功能变化或工作、人际、社交中的不良后果,但有时也会感觉自己更高产或更有创造力。双相 II 型患者中,上述两个比例分别为18.3%和81.7%。直接询问患者「躁狂或轻躁狂发作时是否感觉自己功能水平更高」时,双相 I 型和 II 型患者回答「是」的比例均很高,且两组无显著差异(75.7% vs. 86.3%,p=0.11)。症状表现研究涉及的96个症状中,几乎所有症状存在于双相患者的比例均显著高于抑郁症患者,且大部分症状在双相 I 型和 II 型患者中的存在比例无显著差异。具体而言,有16个症状在双相 I 型及 II 型之间存在差异,尤其是双相 I 型患者出现妄想(77.8% vs. 21.4%)、幻觉(55.6% vs. 14.6%)、某些带有精神病性色彩的症状(如神秘体验,61.1% vs. 24.3%)的比例显著高于双相 II 型。结论双相 I 型和 II 型在很多特征上并无显著差异。例如,两组患者双相障碍家族史情况类似,抑郁及躁狂/轻躁狂发作的起病年龄同样相仿。尽管分析显示,双相 I 型患者心境正常的时间比例显著高于双相 II 型,但这一现象究竟是自然病程的一部分,还是治疗的结果,目前并不明确。96个症状条目中,大部分在两组患者中的存在比例也无显著差异。研究者指出,最简约的双相 I 型及 II 型鉴别点或许是一个单一变量,即「是否曾出现妄想和/或幻觉」;这也与历史概念一致——双相 I 型曾被称为「躁狂抑郁型精神病」。然而,临床实际情况往往较为复杂,如一些患者的精神病性症状时有时无,另一些患者早年有而此后再未出现等。作者建议使用维度概念评估精神病性症状,包括严重度、出现频率、时长等。文献索引:1. Parker G, Tavella G, Macqueen G, et al. Revising Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, criteria for the bipolar disorders: Phase I of the AREDOC project. Aust N Z J Psychiatry. 2018;52(12):1173-1182. doi:10.1177/00048674188083822. Parker, G., Tavella, G., Ricciardi, T., Hadzi‐Pavlovic, D., Alda, M., Hajek, T., Dunner, D.L., O’Donovan, C., Rybakowski, J.K., Goldberg, J.F., Bayes, A., Sharma, V., Boyce, P. and Manicavasagar, V. (2020), Refined diagnostic criteria for the bipolar disorders: Phase Two of the AREDOC project. Acta Psychiatr Scand. Accepted Author Manuscript. doi:10.1111/acps.13218
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