徐州市妇幼保健院

昨天，在徐州市妇幼保健院乳腺外科门诊。 “大夫，我最近发现乳头有一个空往外淌血，您帮我看看是不是乳腺癌？”一位40多岁的患者前来就诊。 这位患者姓杨，据她介绍，三四天前，洗澡的时候发现内衣上有血渍，用手挤压乳头，发现有一个乳孔黑褐色血样的液体流出，随后用手挤都能挤出类似的液体。 于是，她上网查了一下，网上说有可能是乳腺癌！她越想越恐慌，越想越害怕，晚上一夜都没睡好。 乳腺外科的姚远医生，询问她近期有没有乳房外伤史，排除外伤史以后，考虑乳腺导管病变。让她做了乳腺导管造影检查，确诊是乳腺导管扩张症。 姚远医生告诉记者，在门诊，经常有患者咨询乳头溢液的问题，也有很多人都担心是不是乳腺癌? 其实，乳头溢液并不是一种独立的疾病，而是一种症状，或者说是一类现象。许多疾病都有可能产生乳头溢液现象，包括一些肿瘤疾病，因此不少女性对乳头溢液很紧张，甚至恐慌。其实这是没必要的。 首先，很多时候，溢液只是生理现象。乳腺其实很多女性朋友都有乳头溢液，只不过一般情况下溢液不会自己跑出来，需要挤一挤才能从乳头里流出来，所以很多人没有发现。生理情况下，正常乳房就会分泌少量乳汁或粘液，特别是在乳房受到刺激之后，因此偶尔（需要注意是“偶尔”）出现的少量乳汁样或浆液性溢液是生理性的，不需要关注。 一般来说，和乳头溢液有关系的疾病最常见的是导管内乳头状瘤和导管扩张症（或者叫做浆细胞性乳腺炎），有些乳腺增生的患者也有溢液的表现。在乳腺癌的患者当中，乳头溢液倒不是多见的 一、“形形色色”的乳头溢液 明确溢液的情况一般要从几个方面下手，1、溢液的性状，2、溢液导管的个数，3、溢液的量，4、溢液的伴随症状。 1、溢液的性状。这里面又包括下面几个情况：⑴血性溢液、⑵无色浆液性溢液（清水样溢液）、⑶黄色浆液性溢液、⑷棕褐色、咖啡色溢液⑸乳汁样溢液⑹脓性溢液⑺油脂样溢液等等。 ⑴血性溢液：这种情况最要积极处理，常见的疾病是导管内乳头状瘤或者乳腺癌，毫无疑问，这是需要手术治疗的。但需要指出的是，我妇幼保健院临床上经常会看到孕期或刚刚进入哺乳期的年轻女性突然出现乳头挤出鲜血或陈旧性的积血，像咖啡色。患者因此十分紧张。其实这种情况倒不要紧，多数是因为导管内的上皮脱落引起的出血，出血量大的，会很快从乳管溢出，就是鲜血；出血量小的，会在乳房内停留几天，再挤出来就是黑血了。这种情况可以观察几天往往就好了，不需要任何处理。与此类似的还有，一些乳房外伤导致的短期溢血现象，一般持续时间较短，过一段时间复查便消失不见了。 ⑵清水样溢液：这是最让人纠结的类型，多数情况下是生理性的，或者只是乳腺增生的表现。但是也有乳癌患者出现清水样溢液。这时需要看溢液的导管是单根还是多根的，如果是多根的，一般是不要紧的；如果是单根的，量比较多，尤其是绝经期后的女性，甚至伴有肿块，这类情况就需要警惕了。 ⑶黄色浆液性溢液：是最常见的一种溢液，可以出现在各种乳腺疾病中，乳腺增生的患者此类伴随表现亦不少见。当然也有一部分为导管内乳头状瘤甚至是乳腺癌（比例很低）。如果是单侧单孔溢液，还是需要重视的，应该予以进一步排查。 ⑷棕褐色、咖啡色溢液：这种类型多见于导管内乳头状瘤和乳腺癌，尤其是前者多见。但要考虑到是否为妊娠期或者哺乳期，因为这些时期也会出现此类溢液，前面已经提到。 ⑸乳汁样溢液：这种情况的溢液一般都不需要乳腺科处理。如果是多孔溢乳，多是哺乳期、哺乳后期、流产后等等生理情况。需要指出的是:停止哺乳后两年内乳房仍有少量泌乳现象，一般视为生理性复旧不全，不必太紧张。也常见于服用药物，比如吗丁啉为代表的胃药、以利血平为代表的降压药、以氯丙嗪为代表的精神科药等等。有时候多问一句既往服药史，可能答案就找到了。当然也有病理情况：高泌乳素血症、垂体微腺瘤。这两种疾病需要到神经科和内分泌科来治疗。临床上偶尔可见单孔溢乳，一般不需要特殊处理，定期随访就可以了。 ⑹脓性溢液：临床上虽然不是很常见，但需要特别留意。因为此类表现常见于导管扩张症（浆细胞性乳腺炎）的患者，此类疾病现在发病率上升很快，且临床处理较为棘手。所以，这种情况是要积极对待的。 ⑺油脂样溢液：这种情况也多见于导管扩张症（浆细胞性乳腺炎）。中医称此类疾病为“粉刺型乳痈”，顾名思义就是常伴有乳头油脂粉刺样溢出。这类疾病最关键的便是早期诊断，早期干预，否则病变范围可能会迅速扩大，形成迁延不愈的病灶，令人苦恼。 2、溢液导管的个数：总的来说，单孔溢液要比多孔溢液有意义，更需要处理。单孔溢液多是乳腺导管内乳头状瘤、乳腺癌等疾病；多孔溢液大多是生理性、药物副反应，也见于垂体瘤、全身性疾病、乳腺增生症等等疾病。 3、溢液的量：单纯的说量的大小没有太多临床意义，不能说溢液多比溢液少更严重。这里想说的是这个量的变化，是持续性溢液，还是间断甚至是一过性溢液?量的大小波动是否跟月经周期相关?等等。 4、溢液的伴随症状：伴有肿块的、局部红肿的，这是乳腺外科需要积极处理的症状。如果多孔溢乳伴有月经不调，体毛过多，肥胖等，就要去妇科看看有没有多囊卵巢。如果伴有头痛，或者核磁共振检查出脑垂体异常，那就需要到神经科看看有没垂体瘤了。 二、乳头溢液的检查方法 1、视诊和触诊：这不仅仅是临床医生需要进行的，更是我们建议女性朋友们需要定期自我检查的项目。多数溢液正是通过查体发现的。 2、溢液涂片检查：可以发现脱落的肿瘤细胞。但是因为溢液中肿瘤细胞很少，这项检查阳性率很低。 3、超声检查：可以发现扩张的导管、导管内的微小占位，对一部分导管内乳头状瘤也有检出率。 4、钼靶检查：对乳头溢液的直接检出和诊断意义不大，但可以显示有无伴随异常钙化、结构异常等很有意义。 5、乳管造影：把造影剂（碘佛醇、泛影葡胺等）注入到溢液导管中然后拍钼靶，如果导管里有占位，造影剂就不能充满管腔，术语叫做“充盈缺损”，如果肿瘤比较大，就会完全堵住导管，就会形成“杯口征”，由此可以间接地显示出导管内的情况。 6、乳管镜检查：相对于前面的各项无创检查，即使用光导纤维做成的镜头插入溢液的导管。沿分支检查管内情况。如果看到了管内有占位等，可以明确诊断管内肿瘤的。 乳管镜有一定的治疗作用，一边检查，一边用甲硝唑冲洗，可对一些扩张、炎症的导管进行冲洗。 7、抽血检测泌乳素：这项检测专门针对那些溢乳，特别是多孔溢乳的患者，用来诊断是否有高泌乳素血症存在。 8、手术切除病变导管:手术不仅是上面提到的乳头溢液相关肿瘤的治疗手段，同时也是某些特殊病例的最后的检查手段。当各项检查都不能明确诊断，但仍存在可疑风险表现时，或者因某些因素导致导管造影和乳管镜检查困难时，这些情况下可以考虑采取手术的方式。 乳头溢液要综合很多情况才能做出判断，但“抽丝剥茧”地分析一下，来就诊的患者中，大部分就已经排除在风险之外了。对于其中少部分患者存在的单孔的、持续性的、血性的、咖啡色的、油脂样的溢液，应予以充分重视，必须进一步明确诊断。所以，客观细致地分类分析评估乳头溢液问题，是可以避免漏诊或过度医疗的。