天津医科大学肿瘤医院

肺癌患者进补“补品”未必必须。很多患者及家属会问及是否有必要进食一些燕窝、虫草、海参等补品，虫草是一种真菌，具有一定的调节免疫的作用；海参、燕窝等含大量优质蛋白。但科学研究表明，虫草调节免疫的功能并不优于香菇等菌菇类食物，而燕窝、海参例所含有的优质蛋白也可以用鸡蛋、鱼肉、虾肉等代替，因此有条件的家庭可以选择补品，而对于大部分患者，平时注意多进食些鸡蛋、鱼肉、虾肉、菌菇类食物等，有助于康复。传统中医学理论认为，肺癌多属于祖国医学的“肺积”、“息贲”、“咳嗽”、“咯血”、“胸痛”、“喘证”等范畴。中医认为正虚（内因）与邪实（外因）是肺癌发病的主要因素。通常先是由于饮食失调、劳倦过度、情志不畅等导致脏腑阴阳失调、正气虚损，然后六淫之邪乘虚袭肺，邪滞胸中，肺气膹郁，宣降失司，气机不利，血行受阻；津液失于输布，津聚为痰，痰凝气滞，瘀阻脉络，于是气、血、痰胶结，日久形成肺部癥块。因此，肺癌是因虚而致病，因虚而致实，与肺、脾、肾三脏密切相关，是一种本虚标实的疾病。肺癌的虚以阴虚、气阴两虚为主；实则不外乎气滞、血瘀、痰凝、毒聚的病理变化。一、外邪袭肺：肺为娇脏，外感邪毒容易侵淫肺脏，致肺气宣降失司，气机不畅，血行受阻，气滞血瘀，日久成癥。二、饮食劳倦：饮食不节，或劳伤心脾，易损伤脾胃，脾失健运，胃失和降，水谷不能化生为精微，聚而成痰，“肺为贮痰之器”，痰湿蕴肺，气机不利，血行不畅，痰瘀交阻，久而形成肿块。三、情志失调：七情不遂，导致脏腑功能失调，气机紊乱，津液输布失常，阻滞脉络，积而日久，形成肿块。四、脏腑虚损：年老体衰，肾气不足；或长期慢性肺部疾患，耗气伤津，损伤肺脾、病久及肾，复因外邪乘虚而入，正气无力驱邪外出，邪毒留恋，阻碍气机，血行不畅，日久聚而成块。个体化：现代医学与中医学各有优缺点。现代医学的优势在于作用点明确，治疗可规范，缺点在于难以真正做到个体化。而中医学的优势在于可以制定符合每个人特征的个体化治疗方案——也就是我们通常所说的辨证论治。但中医也有缺点，那就是对于肿瘤细胞的杀灭没有现代医学那么直接迅速。整体观念：现代医学治疗肿瘤集中于肿瘤本身，对于肿瘤对机体造成的影响以及治疗对身体造成的损伤并非重点。而中医则始终以病人的整体状态作为治疗肿瘤的原则，因此中医在针对肿瘤治疗同时总是在顾及身体的整体状态。身心兼济：中医在治疗身体疾患的同时，还有部分心理调整的作用。因为中医始终认为情绪（中医讲的七情）是导致肿瘤的原因之一。所以中医有很多的药物和处方是针对患者的情绪进行治疗的，而且中医在给予患者看病的同时往往还有少量的心理疏导。根据本病的病因病机和临床表现，辨证可分为邪实为主的气滞血瘀、热毒炽盛、痰湿蕴肺、痰毒淤滞等证；正虚为主的气阴两虚、气滞血瘀、痰湿蕴肺、痰瘀互结等证。一、气阴两虚主症：咳嗽少痰，或痰稠而粘，咳声低弱，痰中带血，气短喘促，神疲乏力，面色淡白，纳少，形体消瘦，恶风，自汗或盗汗，口干不欲饮，苔薄，质红，脉细弱。治则：益气养阴，解毒消瘤。方药：四君子汤合沙参麦冬汤加减：太子参10g黄芪30g沙参10g麦冬10g五味子12g山药10g茯苓10g何首乌30g鸡内金9g女贞子10g枸杞子10g红景天12g半枝莲15g浙贝母10g三七粉6g天南星12g加减：偏于阴虚者，加天冬、玄参、百合等；咳痰不利，痰少而粘者，加栝楼、杏仁；若肺肾同病，阴损及阳，出现阳气虚者，可加仙茅、淫羊霍、巴戟天、肉苁蓉、补骨脂等；二、气滞血瘀主症：咳嗽咳痰，气急胸闷，胸胁胀满，胸痛有定处，如锥如刺；或痰血暗红，唇甲紫暗，舌质暗或有瘀斑，苔薄黄，脉弦或细涩。治则：行气化滞，活血散瘀，软坚散结。方药：血府逐瘀汤加减：当归10g红花12g枳壳12g赤芍10g柴胡12g桔梗12g川芎12g水蛭3g红景天12g半枝莲15g浙贝母10g三七粉6g天南星12g加减：反复咯血，血色暗红者，加蒲黄、藕节、仙鹤草、三七、茜草根；口干舌燥者，加沙参、玄参、知母；食少、乏力、气短者，加黄芪、党参、白术。三、痰湿蕴肺主症：咳嗽，痰多粘稠，色白或黄白相兼，胸闷气憋，胸痛，便溏纳呆，神疲乏力，舌质暗，苔白腻或黄厚腻，脉弦滑。治则：行气化痰，健脾燥湿，解毒清肺。方药：二陈汤、瓜蒌薤白半夏汤加减：半夏12g橘红12g茯苓10g山慈菇10g炙甘草12g白芥子30g苏子10g莱菔子30g猫抓草10g红景天12g半枝莲15g浙贝母10g三七粉6g天南星12g。加减：胸水憋闷，喘咳较甚，加葶苈大枣泻肺汤；痰郁化热，痰黄粘稠，加海蛤壳、鱼腥草、天荞麦根、黄芩；胸痛甚，瘀象明显，加郁金、川芎、延胡索；神疲纳呆，加党参、白术、鸡内金。四、痰瘀互结主症：咳嗽、痰多且粘，或咳吐脓痰，胸闷胸痛，身热尿黄，苔黄白腻，脉滑数。治则：清热化痰，活血解毒消块。方药：血府逐瘀汤、二陈汤加减：当归10g红花12g枳壳12g赤芍10g柴胡12g桔梗12g川芎12g水蛭3g半夏12g橘红12g茯苓10g山慈菇10g炙甘草12g半枝莲15g浙贝母10g三七粉6g天南星12g。加减：痰多咳嗽，加鱼腥草、杏仁、胆星；低热，加青蒿、黄芩、碧玉散。中医为什么能为放化疗保驾护航：放化疗会对身体的不同组织器官造成损伤，一般认为化疗药物是罪魁祸首。然而，放化疗对身体造成损伤的种类和程度因人而异，这是为什么？可以推测，放化疗对机体造成损伤的差异是由于患者的个体差异造成的。这也就是中医可以为放化疗保驾护航的理论基础，因为辨证论治就是找出这种个体的差异去加以调整的。因此，中医的出发点是根据每个人当前的状态，通过辨证论治的方法制定一套符合患者特点的治疗方案，从而使患者的机体达到一个最佳状态，减少副作用发生的几率。中医在放化疗的过程中可以做到以下几点：①协调阴阳，调整身体至最佳状态，为“抗瘤战争”备好粮草弹药；化疗对人体的正常组织会有损伤，导致体力下降，胃肠道功能障碍，肝肾功能损伤。这些都会造成患者痛苦不堪，甚至导致化疗的中断。采用中药调理可以避免上述问题，顺利完成放化疗。②增加化疗药物的吸收，改善放疗疗效肿瘤内部除了瘤细胞之外，还有很多的结缔组织，迂曲的血管等等，这些导致化疗药物吸收的障碍，也影响了放疗的疗效。而通过中医活血化瘀、软坚散结、化痰除湿，会改善肿瘤微环境的紊乱，促进化疗药物的吸收，改善放疗疗效。③提高肿瘤细胞对于化疗药物的敏感性化疗药物有效率普遍较低，原因之一与肿瘤细胞的耐药性有关。通过中医辨证施治，可以改善肿瘤细胞对化疗药物的敏感性，提高化疗疗效。中医药在肺癌的综合治疗中并不能作为主导的治疗方式，中医认为患癌几率和复发转移几率的不同于身体的阴阳是否失衡有关系，类似于现状讲的机体内环境和肿瘤微环境。中药调整应该有助于抗癌，预防转移，同时在提升患者机体免疫力以及减轻患者化疗后机体损伤有着不错的疗效。

化疗反应越大那么是不是说明药物起作用了，会不会效果也更好？这个问题的回答其实很简单，如果有一种药完全没有副作用而又特别有效，你会不选它吗，肯定不会。我们最希望的药物是效果好而没有副作用的药物，所有化疗药的副作用是我们应对尽力避免的，化疗疗效与副作用并无明显关系。其实很多时候也有医生说这样的话，其目的倒不是想说副作用越大越有效，主要是对患者有一种安慰或暗示的作用，在心理上会因此而感觉好些，鼓励患者，增强患者战胜疾病的信心。不但如此，由于现在化疗药物的进步，副作用越来越轻，而疗效越来越好了。我们不应过分惧怕化疗的副作用，出现什么副作用都积极面对就行。除了常规的化疗药物之外，靶向治疗药物副作用最小，但是对于那些敏感的患者有效率会比化疗还高。患者是否能够做化疗不主要取决于患者年龄，主要取决于患者身体状态。现在最常用的是身体状态评分。一般而言，化疗前需要查血常规、肝肾功能，这些是对患者耐受了的客观指标，当然也要看患者既往有无其它疾病。如有高血压、糖尿病等一般都不影响化疗，只要合理控制好血压、血糖就行。另外，一般来讲患者平常生活能够自理，白天卧床时间小于50%作为评价能否化疗的一项指标。如果患者症状较重，但其病理类型属于化疗敏感型，如小细胞癌，那么尽管化疗风险增加但是由于化疗对疾病会有比较高的控制率，所以也应该积极治疗。我们再回到年龄这个问题上，如果患者高龄，同时合并肝肾功能的障碍，或是身体状态很差，当然就不适合做化疗，但不能仅仅因为患者年龄大而不予治疗，这样同样会使患者丧失治疗机会。化疗前多数患者或家属都会比较担心，这是一种正常的心理反应，但化疗往往不像患者所想象的那样。由于化疗前医生都会给止吐药物，所以化疗刚开始，尤其是当天一般是不会出现恶心甚至呕吐的，除了一些极为敏感的患者，或是非常强烈的导致呕吐的药物。对于一些可能导致过敏的药物，如紫杉醇，刚开始输化疗药的时候需要注意有无过敏反应，如脸红，胸闷，憋气等不适，如果输的时候没有这些反应，输完之后过了一段时间一般就不会有过敏了。还有注意输液部位有无红肿，有些化疗药物对血管刺激性较强，如果出现静脉炎等情况也要及时处理。化疗结束之后需要注意的是其它的化疗反应了，化疗头几天，需要注意食欲，一般患者食欲会低下，有的伴有恶心，严重的会有呕吐，这是需要给以清淡饮食，避免油腻食物，如果进食少也尽量多饮水，可以加些糖、盐，这样可以保证入量，维持人体正常代谢，使患者尽快度过不良反应期。如果呕吐过于严重，无法经口进食，建议可以到医院输一些营养支持药物，帮助患者度过难关。一般化疗1周左右需要注意的就是血像情况了，最容易低下的是白细胞、血小板，这是要记得去复查血像，因为白细胞低往往是没有症状的，一旦出现发热等不适症状那情况就比较严重了，所以要提前检查发现，及时处理。如果白细胞低下，尽量避免去人多场所，家中保持通风，外出可带口罩，避免与有感冒的症状人接触，这些都是为了减少感染机会。严重的白细胞低下需要去医院使用升白药物及进一步治疗。多周期化疗后需要注意血色素，也就是血红蛋白，我们所说的贫血。关于贫血主要是加强营养，促进机体血红蛋白合成。做手术的患者术前常会问，医生，要是良性的还需要做化疗吗，是不是恶性的都需要做化疗呀？关于这个问题要区分看待。良性的不需要做化疗，这个是没有什么问题的，而且良性的病变切除之后一般不会复发或转移。即便是恶性的肺癌，如果是早期那么也不需要做化疗。肺癌手术的患者术后的病理分期是最准确的分期，除了告诉我们病理类型之外，完全性切除的患者还会告诉我们淋巴结受侵犯的情况。完全性切除的肺癌患者，如果病理类型不是特殊的类型，而且无淋巴结转移，肿瘤又小于4cm的话一般不需要化疗。如果肿瘤较大或是有周围组织的侵犯则术后多需要做3-4次化疗，多做无益。不是完全性切除的患者术后一般需要做化疗或放疗。为什么较小的病变不需要做化疗呢？这是由临床经验和许多临床研究所得出的结论。因为早期肺癌比较局限，出现转移和复发风险比较低，做化疗不但不能使多数患者受益，反而会给患者带来化疗的不良反应。换句话说，这样的患者给予化疗，化疗给患者带来益处的几率很低，相反，化疗的副作用却真真实实的存在。除了分期之外，是否需要做化疗也要看患者身体状况，如果患者高龄，或是合并比较严重的内科疾病，那么患者从化疗中获益的可能性也会明显减少，因为这样的患者对化疗的耐受性比较差，副作用比较严重，因此相对于获益而言，副作用恐怕会更严重地影响患者生活，此类患者行术后辅助化疗也需要慎重。这里再想强调一点，有的患者会有担心，医生，不化疗那不就是等着复发或转移吗？这里想说的是如果不做化疗也不要过于担心，因为这说明你的疾病还处在比较早的阶段，积极的心态，健康的生活方式，按医嘱定期复查是避免复发及转移的最好方式。医生选择患者的化疗方案主要是根据患者的病理类型选择，这主要是基于疗效的考虑，其次会考虑副作用以及经济负担，比如腺癌，相对而言培美曲塞就属于那种疗效比较好，而副作用比较小的药物。除了化疗之外，腺癌患者如果有基因突变，那么其肺癌对靶向治疗的效果更好，副作用更小，靶向治疗也可能变成首选治疗了。对于鳞癌患者目前新药不多，可选择紫杉醇、多西他赛、长春瑞滨、吉西他滨等，当然这些药物也可以用于腺癌的治疗。初次化疗一般会将上述药物中的一种与一种铂类联合，如顺铂或卡铂。铂类的选择主要是基于其副作用，卡铂的恶心及呕吐副作用轻，肾损伤小，但是骨髓抑制更明显，顺铂恶心及呕吐更常见，有一定肾毒性，但骨髓抑制较轻。而对于小细胞肺癌，初次治疗一般会选用依托泊苷加顺铂，尽管这个方案使用了几十年，但是疗效能超过这个方案的很少，绝大多数初治患者对此方案有效。除此以外，这个方案所需费用也比较低。所以目前临床一直在使用这个方案。

患者女性，甲状腺癌术后，TSH＞100，Tg5.2，行131碘治疗，第一张图3月份住院CT，右肺孤立肺微结节4mm；第二张图治疗后全身碘扫（遗憾的没有断层，本以为就是简单的清甲治疗，意外早起发现双肺轻度摄碘，右上肺结节样摄碘）；第三张6月份二次碘治疗CT，该结节明显减小1-2mm，Tg1左右，综上明确诊断肺转移，而且碘治疗效果明显。131碘治疗后全身碘扫的重要性不言而喻，该病例通过全身碘扫后早期的发现了肺转移，从而进行下一次清灶治疗，相信该患者的预后也是非常好的。