病毒性心肌炎

病毒性心肌炎是指病毒感染引起的心肌局限性/弥漫性的急慢性炎症疾病。1.亚临床型：无自觉症状，仅有心电图改变。2.轻症自限型：病毒感染后1-3周，患者出现轻度不适，如胸闷、心慌，心电图改变，心肌酶一过性升高，无心脏扩大、心力衰竭，1-2月后逐渐康复。3.隐匿进展型：为一过性心肌炎。数年后才出现心脏逐渐扩大，表现为扩张性心肌病。4.暴发性心肌炎：肺循环淤血（烦躁不安、端坐呼吸、呼吸困难），心源性休克（血压降低、全身无力、面色苍白、皮肤湿冷、发绀、皮肤黄斑样改变、神志模糊、烦躁或昏迷、大汗、少尿或无尿等）。

1.病毒性心肌炎多从感冒或新冠迁延而来。病毒感染和免疫力低下是病毒性心肌炎发病的主要原因。有很多病毒可以诱发心肌炎，绝大部分是呼吸道病毒感染引起，也有少部分是肠道病毒感染所致。这些病毒对心脏更“亲近”，它们可以通过血液到达心脏，在心肌细胞里繁殖，从而损伤心肌细胞。2.病毒性心肌炎的发生和机体自身免疫力下降与异常反应有关。免疫力下降后，人体没有办法抵御病毒的入侵，让病毒有了可乘之机，从而在心脏里肆虐。人体的免疫力本身应该是抗病毒、抗细菌的，但是由于病毒侵犯了心肌之后，改变了心肌的结构表象，机体的免疫系统不认识被改变的心肌，将其误认为外来的敌人，从而攻击心肌，这样就造成了自身免疫反应。3.病毒性心肌炎久拖不愈，心脏就会扩大，变成扩张型心肌病。患者会出现胸闷、气短，重症者会出现心衰、呼吸困难、脚肿，或者严重的心律失常。因此，扩张型心肌病可能是因为病毒感染后引起的免疫反应所致。那病毒性心肌炎都有什么症状呢？患者先出现呼吸道的症状，如发热、全身酸痛、乏力，过几天感冒就好了，但两周后，突然出现心脏不舒服，比如胸闷、心慌，严重的会发生休克、猝死。4.少数病毒性心肌炎患者发病紧急，属于暴发性心肌炎，患者感冒发热的同时就会出现气短、胸闷、或者心律失常，严重的同样会出现休克、猝死。肠道病毒感染引起的，则可以表现为腹泻、腹痛。

说实话，在全身各个脏器中，若论导致猝死的疾病，心脑占一半，但如果只选一个谁最致命的话，心脏疾病无疑是第一，病毒感染呼吸道要么是感冒，要么是气管炎，顶多是肺炎，大部分不会要命，但一旦病毒进攻到了心脏，不至死也让人半年缓不过劲。人的心脏就像一个泵，永不停歇的推动着血液不断的向前流动，这个泵不要说停下来，就算是工作失去节奏都会导致严重后果，维持心脏正常工作的基础是心肌的健康，我们心脏可以说就是由一根根心肌细胞精密排列而成的器官，这个器官藏在人体的正中间，由肺半包围保护着，平时要保持绝对的无菌，只要有病原体在里面生长侵犯到心肌，就相当于病入膏肓，意味着人体已经失去了对外界的抵抗能力，需要很认真的对待和治疗了。病毒性心肌炎顾名思义就是病毒侵犯到了心肌细胞引起的心肌炎症，一旦被感染，心肌就会肿胀，坏死，失去正常的工作能力，其他的心肌细胞就不得不努力工作代偿受损的细胞，随着失去工作能力的细胞数量增多，每次泵出去的血液量会下降，心脏也会越跳越快以维持人体的总血流量，当心率快到一定程度的时候，心脏来不及舒张回吸静脉里的血就被迫马上收缩，最终会导致总泵血量下降，导致心力衰竭。同时心肌炎很容易引起心跳节律的紊乱，导致心律失常，如果这种心律失常紊乱到一定程度时，可导致猝死。心肌炎损伤恢复起来很慢，有些需要调养半年才能基本恢复。

病毒性心肌炎更多发于年轻力壮的群体。40岁以下的青年人抵抗力强，容易在感染病毒后，免疫反应激活过度，诱发病毒性心肌炎。当人处于高压之下、疲劳过度，再受到感冒或肠道等病毒侵袭，就容易诱发心肌炎。1.发烧伴胸痛：病毒感染，有些人会有发热、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、腹泻等症状，可持续3~5天或更长，由于胸膜炎或心肌受损，有的人还会出现胸痛症状。2.胸闷气短：前驱症状后数日或1~3周，由于心肌受损，患者会出现胸痛、胸闷、气短等表现。3.心跳过快或过慢：一般发烧的时候每增高1℃，大概心跳增快10次/分钟左右，如果心率低于60次/分钟，也是一个危险信号。4.极度疲惫：病毒感染后，患者容易出现疲乏无力等症状。5.血压低：若心肌受损严重，会诱发心功能障碍，导致血压下降。另外，重症感染导致脓毒血症等，也可导致血压下降。6.少尿：如果患者出现血压下降等血流动力学障碍，会影响肾脏灌注，导致肾脏缺血受损，出现少尿、无尿等情况。

新冠病毒感染后，发热、咳嗽、肌肉疼、嗓子疼、头疼。症状各不相同。最危险的当属感染后并发病毒性心肌炎了。那么，什么情况要怀疑是病毒性心肌炎？据都市快报报道，浙江省人民医院感染病科主任潘红英表示，心肌炎的病程可能会持续数小时到数月不等，严重的并发症如由于扩张型心肌病或心力衰竭引起的心脏骤停。如果有心慌、胸闷、气急等不适，需要提高警惕，建议及时就医，做个心电图和抽血检查。一般爱熬夜的年轻人更容易得暴发性心肌炎，不及早发现的话容易引起心跳骤停、多脏器功能衰竭等。建议在感染后的两周内注意休息，多睡眠，不做剧烈活动。上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心呼吸科副主任张磊表示，新冠康复者在1～2周内静养是有必要的。张磊称，经历新冠病毒感染以后，人体免疫功能会出现较明显的紊乱表现，即淋巴细胞数值和功能会在感染急性期降低，后续随着疾病恢复，再缓慢恢复到正常状态。大多人这个“免疫紊乱期”会持续1~2周。期间，其他病毒、细菌等都非常容易乘虚而入。如独自居家隔离，最好与身边的亲朋好友随时保持联系，便于出现不适时，能及时到医院就诊。

12月14日，国际心脏肿瘤学会（IC-OS）发布共识声明，对抗癌治疗过程中五类最常见的心血管毒性事件提出了明确的定义，包括心功能异常、心衰、心肌炎、血管毒性、高血压、心律失常/ QTc间期延长。 ? 心功能异常和心衰 ? 定义：与抗癌治疗相关的心功能异常或心脏结构受损；可无症状，也可有心衰临床表现，包括典型的心衰症状以及容量超负荷和（或）灌注不足的体征。 ? 根据二维超声心动图检查得出的左室射血分数和相关生物标志物，国际心脏肿瘤学会对无症状和有症状的抗癌相关心功能异常的不同严重程度进行了区分（见表1）。 心脏生物标志物包括BNP、NT-proBNP、心肌肌钙蛋白。 ? 急性情况下，BNP ＜ 100 pg/ml或NT-proBNP ＜ 300 pg/ml可排除心衰；亚急性情况下，BNP ＜35 pg/ml或NT-proBNP ＜125 pg/ml，也可排除心衰。 ? 心肌肌钙蛋白超过诊断界值的第99百分位时，提示心脏受损。 ? 许多抗癌治疗可导致心功能异常，包括传统化疗（蒽环类药物）和各种靶向药物，例如HER2靶向药物、某些小分子激酶抑制剂、一些特殊的蛋白酶体抑制剂。 ? 心肌炎 ? 定义：心肌出现毒性反应或免疫介导的炎症。 ? 诊断：免疫检查点抑制剂相关心肌炎，可通过病理诊断，也可由临床诊断。 ? 病理诊断：心肌组织样本光学显微镜检查发现多灶性炎性细胞浸润和明显的心肌细胞丢失。 ? 临床诊断：心肌肌钙蛋白升高（新出现或较基线明显改变）+1条主要标准或2条次要标准，前提是通过临床判断排除急性冠脉综合征或急性感染性心肌炎。 ? 主要标准：心脏磁共振诊断为急性心肌炎（改良Lake Louise标准）。 ? 次要标准： ? （1）临床症状，包括以下任意一项：乏力、肌无力、肌肉疼痛、胸痛、复视、上睑下垂、气短、端坐呼吸、下肢水肿、心悸、头晕/眩晕、晕厥、心原性休克； ? （2）室性心律失常和（或）新出现的传导系统疾病； ? （3）心功能（收缩功能）下降、伴或不伴局部室壁运动异常（非应激性心肌病形式）； ? （4）其他免疫相关不良事件，尤其是肌炎、肌病、重症肌无力； ? （5）心脏磁共振有阳性发现，满足改良Lake Louise标准的部分标准。 ? 心肌肌钙蛋白I和肌钙蛋白T均可用于诊断，但在合并肌炎的患者中，心肌肌钙蛋白T可假性升高。 ? 临床诊断必须由心脏磁共振确定，可能的话进行心内膜活检，注意不要延误治疗。 ? 如果患者临床状况不好，在等待新一步确诊检查的同时，应立即启动免疫抑制剂治疗。 ? 心肌炎的严重程度： ? （1）重度：血液动力学不稳定，心衰需要无创或有创通气，完全或高度传导阻滞，和（或）明显的室性心律失常。 ? （2）非重度（临床表现明显）：有症状， 但血液动力学和电稳定，可能伴LVEF下降，无重度心肌炎特征。 ? （3）慢燃型（亚临床）：偶然诊断心肌炎，无任何临床体征或症状； ? （4）激素抵抗型：即便应用大剂量甲强龙，心肌炎无任何缓解或心肌炎加重（临床表现加重或排除其他病因后肌钙蛋白持续升高）。 ? 心肌炎康复： ? （1）完全康复：停用免疫抑制剂后，患者急性症状完全缓解、生物标志物正常、LVEF恢复，被认为达到完全康复。由于心肌纤维化，心脏磁共振检查可能仍然会表现为延迟钆增强或T1值升高，但不能有任何急性水肿的征象。 ? （2）恢复中：在免疫抑制剂用量逐渐减少的同时，患者临床症状、体征、生物标志物和影像学指标持续改善，但仍未正常。 ? 多种抗癌治疗可导致心肌炎，包括传统的细胞毒性抗癌治疗（例如阿霉素、氟尿嘧啶、环磷酰胺）、放疗、免疫检查点抑制剂，后者的心肌炎风险最高。 ? 血管毒性 ? 定义：抗癌治疗诱发的血管疾病或导致原有血管疾病加重。血管毒性可能是一过性的，也可能持续存在；可有症状，也可能无症状。 ? 诊断：具体诊断标准参照当前相关疾病指南或共识的标准。 ? 无症状的血管毒性包括：动脉粥样硬化、血栓形成、血管反应异常。 ? 有症状的血管毒性包括：中风、短暂性脑缺血发作、心梗、急性冠脉综合征、慢性冠脉综合征、外周动脉疾病、血管痉挛性心绞痛、微血管性心绞痛、雷诺现象。 ? 含5-氟脲嘧啶的抗癌方案，以及铂类药物、环磷酰胺、吉西他滨、博来霉素、长春花生物碱、免疫调节药物干扰素α-2b和来那度胺、蛋白酶体抑制剂卡非佐米、mTOR抑制剂依维莫司，均有血管毒性。很多靶向药物、放疗也可能导致血管毒性。 ? 高血压 ? 定义：在无其他任何高血压病因或诱因变化的情况下，启动抗癌治疗后出现的收缩压和（或）舒张压升高。 ? 诊断阈值：130/80 mmHg，即血压≤130/80 mmHg是正常的。 ? 治疗阈值：抗癌治疗前、治疗中、治疗完成后及癌症幸存者，如合并心血管病或动脉粥样硬化性心血管病风险≥10%时，血压≥130/80 mmHg就要启动降压治疗；其他情况，血压≥140/90 mmHg时启动降压治疗。 ? 当血压≥180/110 mmHg时，要暂停抗癌治疗。 ? 过度血压反应（exaggerated hypertensive response）：收缩压升高＞20 mmHg，或平均动脉压升高＞15 mmHg。 ? 高血压急症反应：血压升到极高水平，会导致急性高血压相关器官损害（心脏、视网膜、脑、肾脏、大血管），因此，需要立即降压，以限制靶器官损害加剧或促进靶器官损害消退。 ? 血管内皮生长因子（VEGF）信号通路抑制剂（VSPI）等新靶向药物可导致高血压，其他药物包括蛋白酶体抑制剂、mTOR抑制剂、酪氨酸激酶抑制剂。 ? 心律失常/QTc间期延长 ? 定义：根据Fridericia公式计算得出的QTc间期＞500 ms，定义为QTc间期延长。室上性和室性心律失常根据当前相关指南或共识的诊断标准来诊断。 ? 当QTc间期延长时，应停止抗癌治疗，并进行评估；可能需要减少剂量或采用替代治疗。 ? QTc间期为480~500 ms时，抗癌治疗应谨慎进行，尽量减少使用可导致QTc间期延长的其他药物，补充电解质。 ? QTc间期＜480 ms时，可继续当前的抗癌治疗。 ? 当患者的临床状况发生变化（例如，电解质紊乱），或抗癌药物用量调整，应重新评估QT间期。 ? 可导致QTc间期延长的抗癌治疗包括：三氧化二砷、HDAC?抑制剂、酪氨酸激酶抑制剂（尤其是凡德他尼、威罗菲尼、塞瑞替尼、吉列替尼、曲美替尼以及BCR-Abl?和?VEGF?信号通路靶向药物）和细胞周期蛋白依赖性激酶 （CDK）?4–6?抑制剂（瑞博西尼）。 ? 来源：Defining cardiovascular toxicities of cancer therapies: an International Cardio-Oncology Society (IC-OS) consensus statement. Eur Heart J, 14 December 2021?

一提起心脏病，大多数人想到的是“心绞痛”、“心肌梗死”、“支架”、“起搏器”等…。本文给大家介绍另外一种心脏疾病---心肌炎。顾名思义，就像细菌感染导致肺炎、病毒感染导致肝炎一样，心肌炎也就是由于各种病原菌感染了心脏而导致心肌发生炎症，因这种病原菌多为病毒，所以我们通常称之为“病毒性心肌炎”。1、心肌炎发病年龄心脏疾病包括高血压、冠心病、心房颤动在内的多种疾病往往是老年病、慢性病，多为40岁以上人群易得，年龄越大发病人数越多。而本文所讲述的心肌炎与这些不同，往往是年轻人易得，可以是几岁的儿童，可以是十几岁的青少年，也可以是30岁左右的青壮年，以20-40岁⼈群最为多⻅，部分为40-60岁人群，但极少是老年人。因此，对于有胸痛、胸闷不适的儿童、青少年、青壮年务必当心该类疾病。2、心肌炎的病因大多数心肌炎由病毒感染引起，少数可以由细菌或其他病原体感染导致。那这种病毒从哪儿来呢？它们可能与引起我们日常的感冒、腹泻的病毒相同，包括近年来流行的新冠肺炎病毒，这些病毒可以感染呼吸道引起感冒、肺炎，可以感染肠道系统引起腹泻，同样也可能感染侵犯心肌，从而导致心脏内炎性细胞浸润，引发心肌水肿、充血、损害。因此日常生活中一旦有病毒性感冒、急性病毒性咽喉炎、急性腹泻、皮肤感染等，或者是近年来流行的新型冠状病毒，都千万不可轻视，如果这些病毒性疾病没有得到及时治疗或机体及时的清除，病毒就可能随流动的血液来到心脏引起心肌炎，病情严重者则可能致命。3、病毒性心肌炎的临床表现1）临床症状的轻重取决于病毒感染心肌的严重程度，变异很大，每个人表现不一样，轻症患者可能没有任何症状，重症爆发性心肌炎也可以短时间内猝死。2）大约一半以上的病人在发病前1～3周有过病毒感染症状，如发热，全身倦怠感，即所谓“感冒”样症状；或恶心、呕吐、腹泻等消化道症状；也有人表现为皮肤病毒疹。总之多数人会出现有各种各样病毒感染的病史，然后再出现心脏不适症状，此时务必当心病毒性心肌炎，别把感冒腹泻发热不当病。3）当病毒侵犯到人体时，大多数情况不会有任何症状，机体可以启动免疫系统清除掉病毒。只有在少数情况下，比如机体免疫力低下时，肆无忌惮的病毒才有可能侵犯到心脏，伤及心肌。我们临床上也发现多数病人在发病前是由于加班、熬夜、劳累、不规律作息等导致机体免疫力下降，从而给了病毒感染心脏的可乘之机。4）心脏表现：病人往往表现为心悸不适、胸痛、胸闷、呼吸困难、全身酸痛、乏力、眩晕。重度病毒性⼼肌炎病情凶险，可在短时间甚至是24小时内急剧恶化，甚至死亡，死亡率可达70%-80%。5）其他表现：轻症病毒性心肌炎多单纯累及心脏，而重症病毒性心肌炎时病毒不仅导致心脏感染出现心脏不适表现，也可以侵犯全身任何器官。侵犯肝脏可以导致食欲减退、乏力，转氨酶升高甚至肝衰竭；侵犯肾脏可以导致少尿、无尿、肾功能减退甚至急性肾衰竭等。4、治疗1）目前医学界没有特别有效的杀死病毒的治疗措施。多数急性病毒感染是一种“自限性疾病”，就如同普通感冒时医生建议我们好好休息、多喝水一样，不少人连药都不用吃也可以自行好转。病毒性心肌炎也一样，只要给身体足够的恢复时间，一般可以自行好转。2）心肌炎患者应卧床好好休息，避免熬夜、疲劳、运动等，以减轻心脏负担和组织损伤，同时应进富含维生素及蛋白质的食物加强营养。3）当心脏严重受累较重时要住院治疗，按医嘱使用利尿剂、血管扩张剂、血管紧张素转换酶、抗心律失常药物等。一旦当心脏传导系统受累，出现心率极慢甚至高度房室传导阻滞时，要使用心脏临时起搏器保证病人心律稳定。4）中医中药在心肌炎方面有一定的效果，可采用黄芪等抗病毒、调节免疫和改善心脏功能。5）ECMO：全称叫体外膜肺氧合(extracorporealmembraneoxygenation)，简称为“膜肺”，也可戏称为“魔肺”。“魔肺”可以替代人体肺脏的呼吸换气功能，让氧气源源不断地输送到身体各处；也可以部分代替心脏功能，因此对于严重心肺功能受损的重症心肌炎患者，“魔肺”可以暂时替代心肺功能，让病人的心脏、肺脏得到充分的休息，帮助病人度过危险期。5、预后心肌炎一般分为急性期（发病三个月内）、恢复期（三个月后至一年），慢性期（一年以上）。少数患者在急性期可因严重心律失常、急性心力衰竭和心源性休克而死亡。大多数患者经过适当治疗和急性期的修养后能痊愈并完全恢复日常工作生活，不会留下后遗症。但有部分患者可以在一年或数年甚至数十年以后出现心脏扩大、心功能减退、伴或不伴有心律失常或心电图异常等，这部分患者需要长期用药防止心脏功能恶化。5、建议1）感冒、腹泻也是病，大众对此要当心，症状较重务必应及时就医。2）如病毒感染（包括新型冠状病毒）1-3周后出现胸闷、气促、呼吸困难等症状，要特别警惕，这很可能是“心肌炎”的重要线索，应及时到医院检查排除。3）心肌炎尚无特效药物，恢复主要靠自身抵抗力，确诊心肌炎后应立即停止工作或上学，休息为主，卧床1-2周，在家修养3-6个月。4）确诊心肌炎后应按医嘱服药，尽可能平稳度过急性期。5）心肌炎出院后注意事项：应每年至少做一次心电图、心脏彩超、24小时动态心电图以检测心脏整体情况，一旦出现心脏扩大、心衰、心律失常要及时干预、防止进一步恶化。