髌骨脱位

1.髌骨脱位的诊断。髌骨脱位往往是一过性的，也就是说髌骨外侧脱位后，多数情况下，瞬间就复位了，因此即使是工作多年的骨科大夫也可能漏诊该病，运动医学大夫对于该病更加专业，最好的检查手段是尽快拍摄膝关节核

来源:上海六院骨科欧阳元明欢迎分享本文，转载请保留出处！膝关节结构是很复杂的，导致疼痛的发病原因也是多种多样的，要弄清楚疼痛的原因，对于医生来说也是不容易的。为了让患者对自己的膝盖痛有个简单的初步判断

前段时间观影了《速度与激情》，在赞叹电影中精湛车技🏎️的同时也不禁心疼这些车子底盘、悬挂的压力😆。在骨科门诊中，时常会碰到一些患者的髌骨也像表演单边行驶的汽车一样，偏离了轨道🛤️。这期科普我们就谈一谈膝关节🦵并不罕见的疾病——髌骨半脱位。一、什么是髌骨半脱位要想了解髌骨半脱位，首先要知道髌骨的解剖及运动。髌骨是位于股骨远端前面人体最大的仔骨，髌骨后面为关节软骨，与股骨滑车互相形成髌股关节。当膝关节屈伸活动时，髌骨进入股骨滑车这个“轨道”，由近到远呈S形滑动。而髌骨半脱位则是指膝关节屈曲过程中，髌骨的运行轨迹发生差错，导致髌骨向外侧滑移的一种临床表现。如果髌骨向外侧偏移过多脱出股骨外侧髁，则称为髌骨脱位。二、髌骨半脱位的原因最常见的原因是先天性的因素：臀部和大腿的某些肌肉无力或紧张等软组织因素，导致髌骨运动方式与正常方式不同；胫骨结节外移、滑车沟发育不良等骨性因素，使髌骨在运动过程中更易“脱轨”；此外，对膝盖正面或侧面的直接打击，也有可能将髌骨推出滑车沟。三、髌骨半脱位症状膝盖发软，无法支撑体重膝盖骨滑到一侧运动时膝关节卡住、绞索髌骨周围疼痛，活动加剧膝关节僵硬膝关节活动时发出响声肿胀四、髌骨半脱位后果膝关节肌肉工作负荷加重韧带紧张限制膝关节活动膝关节接触压力模式变化膝关节软骨加速磨损、髌骨软化（图7、8）五、髌骨半脱位治疗1、保守治疗保守治疗包括多模式方法，包括休息、物理治疗、支具、减肥等：休息急性的髌骨半脱位/脱位保守治疗需要立即休息，采用R.I.C.E.治疗减轻疼痛，此外还可通过服用抗炎止痛药来缓解疼痛。物理治疗和运动运动疗法的重点是加强臀部和膝盖周围的肌肉，当大腿肌肉无力或不平衡时，膝盖骨或髌骨更容易偏离正常位置。如果大腿内侧肌肉发育不良或大腿外侧肌肉过度发达，那么平衡这些肌肉就很重要。减肥减肥可以帮助减少膝盖的额外压力并一定程度上减轻髌骨半脱位的症状。护膝佩戴髌骨稳定支具虽然不能纠正髌骨偏移的问题，但可以帮助髌骨移动，一定程度上防止髌骨半脱位。2、手术治疗对于有明显疼痛、髌骨半脱位明显或复发性脱位的患者，无法通过保守治疗治愈则需要进行手术。如果是先天性髌骨脱位，一般只能通过手术来修复关节。目前治疗髌骨半脱位的手术方式主要是通过关节镜微创的手段对髌骨外侧周围紧缩的支持带进行松解，内侧髌股韧带进行重建。当合并有胫骨结节、滑车沟等骨性发育问题时，可能还需要联合胫骨结节移位、滑车沟成型手术。图文：1.https://www.braceability.com/blogs/info/patellar-subluxation2.https://musculoskeletalkey.com/tibial-tubercle-transfer-4/3.https://www.mrpeterthompson.co.uk/post.php?s=trochleoplasty4.https://www.sportsinjuryclinic.net/sport-injuries/knee-pain/anterior-knee-pain/chondromalacia-patella5.https://europepmc.org/article/med/295332466.https://mp.weixin.qq.com/s/_U4WegKqA-1MKSWJTaJLJg

（1）手术前:患者每次膝关节屈曲打弯，髌骨都向外侧脱位，伸直膝关节时需要掰一下髌骨才能复位。术前影像学（2）手术：膝外侧结构广泛松解+胫骨结节内上移位+MPFL重建（3）术后膝关节屈膝、蹲起自如

这位患者由于髌骨脱位，9个月前在外院做了关节镜手术手，术后由于康复锻炼不佳导致膝关节粘连，可以看到她的活动度只有0~30度左右，是属于比较严重的粘连，对于这种情况，由于粘连时间比较长了，需要关节镜下粘连松解手术。对于髌骨脱位或者其他的膝关节镜手术，术后早期活动度锻炼非常重要，一般我们要求一个月要超过90度以上，一个半月争取120度，三个月争取要全角，而三个月基本上就定型了，所以三个月后再锻炼活动度就很难很难了。所以我主刀关节镜术后的患者，都会建议一个半月要来门诊复查。最主要是看患者的活动度，如果一个半月达不到活动度，我可以在门诊帮助掰一下腿。一般掰腿过后患者锻炼基本都能恢复正常。如果非常怕痛的患者，可以在三个月内再次入院进行麻推，就是麻醉下手法松解，因为麻醉下几乎没有肌肉抵抗，而且减轻了患者的疼痛。如果三个月以上活动度还不够的话，就有可能要二次粘连松解手术了。所以对于关节镜术后早期的康复锻炼非常重要。各位患友们，努力加油！💪

儿童在跑步、打球或者做其它剧烈运动时，突发膝盖卡顿、剧痛，不能活动，并见膝盖骨外移畸形，这是怎么回事呢？这很可能是髌骨脱位了。一、概念髌骨脱位是一种常见的膝关节损伤，在成人中发病率高达0.43‰，大多与体育运动有关，极少数情况为膝关节置换术后继发髌骨脱位。儿童髌骨脱位多发生于９～1５岁，这些儿童的骨骼、韧带尚未发育成熟，随着年龄的增长，脱位的概率会逐渐下降。二、分类常见的髌骨脱位根据发病机制及情况可分为：急性创伤性髌骨脱位、复发性髌骨脱位、先天性髌骨脱位和习惯性髌骨脱位。（1）急性创伤性髌骨脱位是儿童常见的损伤，占急性膝关节损伤的9%~16%。急性脱位中，髌骨从股骨滑车沟完全移位，几乎均为外侧移位，伴有广泛的压痛、关节积血和疼痛。大多数患者稍事休息后轻轻屈伸膝关节，会自发复位，膝盖卡顿即刻解除，外观恢复正常，除了遗留轻微的疼痛外无其它不适。因此，该类型髌骨脱位往往被患者忽略，诊断困难。（2）复发性髌骨脱位指2次以上的脱位，多见于青少年、年轻女性患者，可因初次脱位后治疗不当导致，临床表现为膝关节近伸直位可能发生偶尔脱位，可以自动复位。常发生于伴有一种或多种潜在解剖异常的患者，如滑车发育不良、胫骨结节外偏、膝外翻等。该类型的髌骨脱位往往合并内侧韧带、关节囊松弛、髌骨韧带（MPFL）损伤及高位髌骨等可能。（3）先天性髌骨脱位是指生长发育异常造成的一种持续性、不可复位的髌骨脱位，与下肢畸形有关，如膝外翻、股骨滑车发育异常等，部分先天性脱位病例可能出现无法行走的情况。这些脱位在综合征中更常见，如关节盂唇炎、拉森综合征、软骨硬化症、鲁宾斯坦-塔比综合征、唐氏综合征和甲-髌骨综合征。（4）习惯性髌骨脱位多见于青少年、年轻患者，男女均可发病，临床表现为不自主屈膝位髌骨脱位，伸膝位复位，膝关节屈伸每一周期均移位和再脱位。多种因素如伸膝装置挛缩、外侧软组织挛缩等常导致该类脱位的发生。并且常合并低位髌骨、滑车发育不良、胫骨结节外偏、膝外翻、前倾角、胫骨外旋、关节松弛等。三、体格检查及影像学表现髌骨脱位患者的体格检查应包括J征，恐惧试验，髌骨倾斜试验，髌骨滑移试验及髌骨横向拉力试验。X线片中可测量外侧髌骨角、股骨滑车沟角以评估髌骨关节匹配度及稳定性。可通过测量IS指数、CD指数、BP指数反映髌骨高度从而发现高位髌骨。膝关节CT检查可用来评估是否存在引发髌骨脱位的解剖因素，如高位髌骨、膝关节相关发育不良、髌骨倾斜等，同时测得胫骨结节股骨滑车沟距离（TT-TG值）协助确诊。MRI可用于评估脱位是否合并软骨及韧带损伤，尤其是MPFL损伤情况。MRI是判定患儿髌骨稳定性的重要指标，也是在选择治疗方式时需着重参考的因素。四、治疗初次髌骨脱位者，未合并软骨损伤、其他韧带损伤、骨折或其他并发症者，经风险评估，再脱位几率低，可以尝试进行保守治疗，但有再次脱位的可能。保守治疗包括石膏、夹板或支具固定、制动、理疗、中医药治疗、适应性训练等，其中制动和固定是最为重要的治疗方法。保守治疗的适应症应当严格要求，存在多次脱位、软骨损伤、骨折、合并其他韧带损伤者应进行手术治疗。当前循证医学证据和临床研究证实手术治疗比保守治疗效果好、复发率低且功能评分更佳。但其治疗手术复杂多样。现如今，胫骨结节转位术等骨性手术被认为是治疗成人髌骨脱位的有效方式，但考虑到儿童并非成人的简单缩影，因此在临床治疗过程中不涉及骨骼损伤的软组织手术成为儿童髌骨脱位的首选。现阶段软组织手术有两种处理思路：其一是针对髌股韧带损伤的髌股韧带修复和重建，其二是针对髌骨脱位的位置改变所采取的股四头肌和髌韧带的重建及远端重排。可根据患儿病情选择单独或联合应用髌股韧带重建术，目的为恢复或改善髌骨内侧的稳定性和正确的髌骨排列位置。外侧支持带松解可作为髌股韧带重建或其他手术的辅助手段，以减少股骨的外侧张力。五、康复  术后6个月可以返回运动，积极的康复训练很有必要。由于术后短期内的康复训练方案争议较大，也没有循证医学证据支持，临床医师应当根据患者情况制定个性化康复方案，促进患者早期康复。术后康复训练方法包括术后负重练习、活动度训练、股四头肌锻炼等，必要的制动也是需要的。

髌骨脱位dislocationofthepatella陶可(北京大学人民医院骨关节科)1.定义各种原因导致的髌骨半脱位和髌骨脱位，在儿童、青少年较常见。但是，因暴力直接导致急性髌骨脱位则比较少见，而相反，成人髌骨脱位多由于急性损伤造成。髌骨脱位，均存在髌骨、股骨的发育不良，进而影响髌股关节对位对线结构畸形。多数发生在16-20岁，女性多于男性。2.损伤机制来自膝关节内侧的直接暴力导致髌骨脱位占全部急性髌骨脱位的10%。而髌骨的急性脱位常常由跌倒、体操、舞蹈及其他一系列的活动所致。急性髌骨脱位在年轻人的各种运动中也容易发生。3.分类先天性、发育性(习惯性)髌骨脱位、髌骨半脱位。15%的急性髌骨脱位将出现习惯性髌骨脱位。髌腱止点撕脱导致的髌骨脱位在儿童中极少发生。4.临床表现通常，在髌骨脱位后，由于主动或被动的伸膝动作而使髌骨复位。