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肺钙化灶
肺钙化灶的本质是肺部异常形成的钙沉积灶,在CT及X线片上表现为肺内局限性或弥漫性的高密度影,在片子上显示为白色或者灰白色,边缘清晰[1]。很多因素都可导致肺内钙化灶的出现,如慢性炎症、吸入粉尘、纤维化改变、代谢异常、肿瘤、二尖瓣狭窄等。钙化灶通常为陈旧或治愈的病变的标志,可以出现在肺实质内、肺门、胸膜等部位。
刘宏平医生的科普号2024年03月01日 22 0 0 -
经验积累(2024.2.29):看肺部阴影,这两点非常重要!
前言:现在的胸部CT检查用得非常普遍,但基本上提供的影像都是横断面的,也就是从胸顶到膈面横切扫描的影像。但在肺部阴影的性质判断中,其中有时候非常需要纵向影像的信息,所谓冠状面与矢状面的影像资料。前段时
杭州市肿瘤医院胸外科科普号2024年02月29日 152 1 1 -
肺结节影像解读2:容易走极端的实性结节
在第1篇中,我们初步解释了磨玻璃结节的影像表现和病理特征。在这一篇中,我们将简要介绍实性结节的影像与病理,了解为什么说实性结节“易于走极端”。 与磨玻璃结节相比,实性结节密度更高,与人体软组织的密度接近,可以遮盖血管影和支气管影,因此在CT纵隔窗上有所显示。 在介绍磨玻璃结节的时候,我们提到了“实性成分比例”的概念。对于磨玻璃结节,当其发展到实性成分比例100%的时候,它就成为了实性结节。 尽管相当一部分的实性结节,最终证实为良性(例如错构瘤、肉芽肿、硬化性血管瘤等),但是仍有一部分实性结节,最终证实为恶性。并且,实性结节,一旦诊断为肺恶性肿瘤,基本上就是浸润性癌。简单讲,就是说,当CT上发现实性结节时,如果手术病理证实为恶性,那么往往已经存在浸润,而不是原位、不是微浸润。 这就是为什么说实性结节“易于走极端”。 那么,发现实性结节,病人应该怎么处理? 首先,建议胸外科、影像科、核医学科等多学科阅片、判读。这一过程中,需要结合年龄、性别、吸烟史、肺部疾病,以及其他检验、检查,综合判断。 其次,病人自己如何做一个初步的心理建设和预期呢?可以从三个方面出发:第一、实性结节的直径多少?一般来讲,越是小的结节,越是良性概率大,6mm以下的,多数建议随访,更不用说3、4mm的。第二、有无恶性肿瘤病史,尤其是有无肺癌、肠癌等的病史?一般来讲,没有恶性肿瘤病史的,往往不考虑转移性癌(毕竟概率太低)。第三、是否已经观察了一段时间?一般来讲,实性结节,尤其是8~10mm的实性结节,很难直接做出判断。这时候,变化趋势就是重要的诊断标准。 笔者最近处理了多例实性结节,谨以2例,提供参考。(病例1)右肺实性结节,2019年体检发现,最初当地医院考虑良性可能大。后未及时复查。2023年CT提示结节较前增大。遂来我院就诊。快速病理证实“浸润性腺癌”。正式病理显示:浸润性腺癌,低分化,筛状为主,侵犯胸膜,可见气腔播散、脉管癌栓,未见神经侵犯;支气管切缘阴性;清扫各组淋巴结均为阴性。(病例2)左肺实性结节,初次阅片时,测得结节密度较高,似乎不像肺癌。但是,病人有过随访,对比当地医院CT,发现较前明显增大。遂收入我科,快速病理证实“浸润性癌,倾向腺癌。正式病理显示:浸润性腺癌,低分化,实体型,未见胸膜侵犯,可见气腔播散,未见脉管癌栓、神经侵犯;支气管切缘阴性;清扫各组淋巴结均为阴性。 综上,实性结节容易走极端,需要高度重视。
林栋医生的科普号2023年11月14日 326 0 3 -
关注非结核分枝杆菌感染的危险因素
呼吸科门诊,经常接诊支气管扩张合并感染患者,反复感染,有时常规痰培养检查未能发现致病菌,通过纤维支气管镜检查,进行肺泡灌洗检查,做肺泡灌洗液宏基因二代测序检查,会发现非结核分枝杆菌感染。这种感染非结核分枝杆菌感染情况并不少。为此很有必要关注非结核分枝杆菌感染的危险因素,尤其支气管扩张合并反复感染患者,特别要关注这个问题。非结核分枝杆菌(nontuberculousmycobacteria,NTM)是指除结核分枝杆菌(Mycobacteriuntuberculosis,MTB)复合群及麻风分枝杆菌(Mycobacteriunleprae)之外的其他分枝杆菌菌种。NTM通常是环境中无处不在的自生型微生物。目前,人们利用分子鉴定技术[包括全基因组测序(wholegenomesequencing,WGS)]已确定约200种NTM菌种。一、非结核分枝杆菌的分类及引起的临床综合征(一)非结核分枝杆菌的分类NTM按照生长速度可分为快生长非结核分枝杆菌(rapidlygrowingnontuberculousmycobacteria,RGM)和慢生长非结核分枝杆菌(slowlygrowingmycobacterial,SGM)。1.RGMRGM是全球普遍存在的环境微生物,且比其他分枝杆菌生长更快,其传代培养时间通常在1周内。其中临床最常从气道样本中分离出的是脓肿分枝杆菌(Mycobacteriumabscessus),最常从非气道样本中分离出的则是偶发分枝杆菌(Mycobacteriumfortuitum),此外,龟分枝杆菌(Mycocobacteriumchelonae)也较常见。2.SGM 可导致人类致病的SGM包括鸟分枝杆菌复合体(Mycobacteriumaviumcomplex,MAC)、堪萨斯分枝杆菌(Mycobacteriumkansasii)、戈登分枝杆菌、苏尔加分枝杆菌(Mycobacteriumszulgai)、猿分枝杆菌(Mycobac-teriumsimiae)、蟾分枝杆菌(Mycobacteriumrenopi)、日内瓦分枝杆菌及玛尔摩分枝杆菌(Mycobacteriummal-moense)等。(二)不同非结核分枝杆菌可引起的临床综合征NTM在人类中可引起以下4种临床综合征。1.肺病 尤其在年龄较大患者(不论是否伴基础肺病)和支气管扩张或囊性纤维化(cysticfibrosis,CF)患者中,其病原体主要是MAC、脓肿分枝杆菌脓肿亚种(subspabscessus)和堪萨斯分枝杆菌。其他可引起肺病的NTM包括蟾分枝杆菌、玛尔摩分枝杆菌、苏尔加分枝杆菌和猿分枝杆菌。地理分布在肺部NTM感染的流行病学中发挥重要作用。蟾分枝杆菌在英国、加拿大,以及其他欧洲国家相对更常见,猿分枝杆菌在美国西南部和以色列相对更常见。2.播散性NTM疾病常见于严重免疫功能低下患者,尤其是综合医院中HIV感染者及长期使用皮质激素或免疫抑制剂的患者。MAC为其中最常见病原体。3.浅表淋巴结炎(尤其是颈淋巴结炎)常见于儿童,主要病原体是MAC和瘰疬分枝杆菌(Mycohacteriumscrofulaceum)。4.皮肤及软组织感染通常是微生物直接接种的结果,病原体主要是海分枝杆菌(Mycobacteriummarinum)、溃疡分枝杆菌、RGM和包括MAC在内的其他NTM菌种。该类别中的RGM感染可能是医院感染,包括手术部位感染。不同种和亚种的分枝杆菌的药物敏感性特点不同。例如,脓肿分枝杆菌的脓肿亚种和博莱亚种常有活性诱导型大环内酯类耐药基因(erm),可导致大环内酯类抗菌药物耐药,而马赛亚种没有此基因。因此,鉴别NTM的种类对NTM感染所致疾病的治疗非常重要。二、非结核分枝杆菌感染的危险因素(一)宿主因素1.有肺部疾病,如慢性阻塞性肺病(简称“慢阻肺”)、支气管扩张症、尘肺、CF、原发性纤毛运动不良症(primaryciliarydyskinesia,PCD)、既往结核病、变应性支气管肺曲霉病(allergicbronchopulmonaryaspergillosis.ABPA)等。2.胃食管反流(gastroesophagealreflux,GERD)、类风湿性关节炎(rheumatoidarthritis,RA)、维生素D缺乏、营养不良。3.免疫受损人群,如HIV感染、细胞因子抗体、肿瘤等。(二)药物因素1.使用免疫抑制剂。2.使用吸入性糖皮质激素。3.使用肿瘤坏死因子(tumornecrosisfactor,TNF)-a抑制剂等生物制剂。4.使用化学治疗药物。5.使用质子泵抑制剂。(三)环境因素土壤、室内游泳池、热水浴缸、海岸沼泽排水系统、室内加湿器、淋浴器、花园、盆栽土壤、自来水管道及加热-冷却水(心外手术)等均可使易感人群感染NTM。三、非结核分枝杆菌肺病的临床表现综合医院呼吸与危重症科接诊的患者往往是NTM肺病的好发人群,例如,肺部疾病、GERD、RA、维生素D缺乏、营养不良、免疫受损人群(如HIV感染、细胞因子抗体、肿瘤等)。患者临床表现的症状和体征多变,无特异性,且常与基础疾病的临床表现相似,咳嗽、乏力、不适、发热、体重减轻、呼吸困难、咯血和胸部不适等均常见,但感染之前没有肺部疾病的患者也会出现这些症状。播散性NTM感染可表现为间歇或持续发热、盗汗、体重减轻及其他非特异症状(如乏力、不适和厌食)等,与结核病类似。如患者骨髓受累,可表现为贫血及中性粒细胞减少;如患者淋巴网状组织受累,可表现为淋巴结肿大或肝大、脾大;如患者胃肠道受累,可表现为腹泻、腹痛、肝大及转氨酶水平升高。四、非结核分枝杆菌肺病的胸部影像学特点NTM肺病患者的胸部影像学特点主要包括:①肺空洞,常与肺结核类似,表现为肺上叶空洞。90%的堪萨斯分枝杆菌或50%的MAC感染者均可出现肺空洞,肺蟾蜍分枝杆菌感染者中也可见肺空洞。与肺结核相比,NTM感染导致的肺空洞壁薄,且周围实质不透光性更低。②支气管扩张和结节。超过50%的MAC感染者表现为结节伴支气管扩张,最常发生于右肺中叶和舌叶。有肺部结节患者的培养阳性率远高于无肺部结节患者(53%vs,4%)。脓肿分枝杆菌、猿分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌等感染者也可出现结节或支气管扩张。NTM肺病的支气管扩张在右肺中叶和左肺舌段较为常见,也可表现为弥漫性支气管扩张,以及广泛或成簇分布的“树芽征”,与弥漫性泛细支气管炎类似。③孤立性结节,MAC肺部感染者可表现为与肺癌相似的孤立性肺结节。④致密实变。⑤胸腔积液罕见,胸膜增厚常见。五、非结核分枝杆菌肺病的诊断(一)临床表现患者出现以下临床表现同时具有病原学依据,方可诊断为NTM肺病。①具有肺部或全身症状,同时具有相应的影像学表现,如胸部X线片可见结节或空洞;②高分辨率CT可见支气管扩张伴多发小结节,且除外其他诊断。(二)病原学检测1.病原学诊断依据具有以下结果之一:①痰NTM培养阳性,且至少2次,并为同一菌种;②支气管冲洗/灌洗液NTM培养阳性,至少1次;③肺活检病理符合分枝杆菌感染(肉芽肿性炎或抗酸阳性)+组织NTM培养阳性;④肺活检病理符合分枝杆菌感染(肉芽肿性炎或抗酸阳性)+痰/支气管肺泡灌洗液NTM培养阳性,至少1次;⑤胸膜液或其他正常情况下无菌的肺外部位培养结果为阳性。2.病原学检测方法患者持续存在气道症状,且胸部影像学可见慢性肺部浸润(不论是否伴有肺空洞)时,应考虑NTM感染的可能。诊断性评估应包括痰涂片和痰培养,评估时应至少获得3天的痰标本。无痰患者采用诱导痰标本常能获得阳性结果。如果上述检查结果为阴性但病变仍持续存在,则应进行支气管镜检查,支气管肺泡灌洗(bronchoalveolarlavage,BAL)和/或经支气管活检也有助于诊断。此外,上述标本可采用直接同源基因或序列比较方法、间接同源基因或序列比较方法,以及二代测序技术(nextgenerationsequencing,NGS)等分子生物学方法进行NTM鉴定,其具有需要菌量少、快速、高效等优点。NTM阳性痰培养结果必须谨慎解读,因为这些微生物的毒力不同,并可存在于气道但不导致持续感染。另外,NTM在自然环境中常见,尤其是自来水(液态或冻结)可能含有NTM,污染临床和实验室样本。由于多数NTM所致肺部疾病为惰性,故可随时间推移进行仔细评估。六、非结核分枝杆菌肺病的治疗(一)治疗原则由于NTM在自然界中广泛存在,单次痰培养阳性结果不能作为NTM治疗的依据;此外,NTM治疗疗程长,且常需要多种药物联合应用,发生不良反应的风险高,因此,需要充分评估患者的诊断,结合患者的全身情况,与患者协商做出个体化的治疗选择。通常应遵循以下治疗原则。1.符合诊断标准并不意味着必须进行治疗。应个体化权衡治疗获益及潜在风险,对于不常见的NTM菌种或常为环境污染菌者,应咨询微生物学专家。不建议对疑似NTM肺病进行试验性治疗。2.确诊的NTM肺病需要治疗,尤其是痰抗酸染色阳性和/或影像学有肺空洞的NTM肺病。3.根据菌种鉴定和药物敏感试验结果指导制定治疗方案。4.不同NTM肺病的用药种类和疗程不同,建议制定个体化的治疗方案。对于无HIV感染的患者,可指导播散性MAC肺部感染治疗的数据有限。药物治疗通常需使用抗分枝杆菌药物,并且至少治疗数月。为达到最佳疗效,还必须纠正免疫抑制。为了实现临床治愈,播散性疾病患者可能还需要辅助性手术干预,如瓣膜置换术、关节置换术或感染骨骼的清创术。日前,对于治疗NTM感染药物的体外药物敏感试验结果与临床疗效的关系尚不明确,因此,药物敏感试验仅在有条件的患者中进行。如果分离株对大环内酯类药物敏感,通常采取类似于MAC肺病的多药联用方案(大环内酯类药物+乙胺丁醇+利福霉素)。对于感染范围广泛、病情严重甚至危及生命的患者,在治疗最初的8~12周还应静脉或肌肉注射氨基糖苷类药物(如阿米卡屋),部分患者可能需要进行更长时间的胃肠外治疗。如果分离株对大环内酯类耐药,可采用乙胺丁醇十利福霉素(首选利福布汀)+胃肠外氨基糖苷类药物,氯法齐明可能也有一定疗效,而氟喹诺酮类药物没有确切疗效。口服药物需每天服用,胃肠外氨基糖苷类药物为每周给药3~5次。目前尚无最佳疗程推荐,但通常至少需要持续治疗6个月。一般说来,初始治疗后,每1~2个月复查痰培养,直至转阴(至少连续2次,间隔4周以上);之后每2~3个月复查痰培养,治疗疗程至少为第一次转阴后12个月。确切的治疗时间取决于NTM感染的基础原因或易感性。例如,对于有基础免疫抑制的患者,疗程取决于免疫缺陷的严重程度和可逆性。对于存在可逆性或暂时性免疫抑制的患者,疗程与免疫功能恢复的HIV感染伴播散性MAC感染患者相近,应至少治疗12个月。对于持续性、重度免疫抑制的患者,可能需要终身维持治疗。(二)治疗方法1.对于偶然分枝杆菌感染患者必须治疗基础病因。改善后可能不再需要进行抗感染治疗,或可降低抗感染治疗的强度。2.对于全身给药存在困难的NTM感染患者例如,由于对氨基糖苷类药物有不良反应而禁忌使用,或需要长期治疗,以及治疗的目标是改善临床症状而非治愈疾病时,可采用雾化吸入阿米卡星治疗。3.对于播散性RGM感染患者播散性RGM感染最常发生于免疫功能受损的患者,可表现为多发性皮下结节(假性结节性红斑)或自发性排脓的脓肿。此时需要进行以下病因筛查:γ干扰素受体缺陷,信号转导及转录激活蛋白1(signaltransducerandactivatoroftranscription1,STAT1)缺陷,针对γ干扰素的自身抗体、HIV感染或其他原因所致CD4淋巴细胞减少及使用TNF-α抑制剂,尤其是英夫利西单抗和阿达木单抗等。以上病因需在个体化病情评估后进行针对性治疗。4.对于广泛皮肤病变、脓肿形成或药物治疗效果不佳的患者此类患者可能需要手术治疗。移除异物(如乳房植入物或经皮导管)是治愈的关键。手术切除有时能治愈局限性肺病,但应由具有NTM感染疾病治疗经验的医师决定手术适应证。值得注意的是,脓肿分枝杆菌感染的胸外科手术治疗存在出现严重并发症的风险,故只能在相关经验丰富的医疗中心进行。NTM肺病是呼吸与危重症医学科的常见感染之一,其病原多样,患者状态各异,需要审慎地评估患者的基础免疫状况及病原体类型,结合患者治疗意愿,制定个体化的治疗方案。
王智刚医生的科普号2023年11月05日 188 0 5 -
小于八毫米的肺实性结节如何随访
张瑛医生的科普号2023年10月29日 48 0 1 -
双肺多发小结节真的束手无策吗?
去年门诊来了一位78岁的老先生,发现双肺多发小结节,其中较大的位于右肺下叶后基底段结节,大小约1310mm,整天查阅百度和各类科普视频,越查越害怕,胡思乱想、坐卧不宁,咨询了很多医院和科室,呼吸科医生
刘宝君医生的科普号2023年10月22日 389 0 0 -
查体发现7毫米的肺小结节要做手术吗?
吴青峻医生的科普号2023年09月23日 48 0 3 -
朱医生说说肺内淋巴结吧
朱巍医生的科普号2023年08月27日 38 0 0 -
我的的肺结结节在心心脏旁,同大血管旁,能消做消融手术吗吗?
李明医生的科普号2023年08月13日 33 0 0 -
肺磨玻璃结节不会发展?!——这种观点是错误的!!
业界时有传言,磨玻璃结节不会变化!其实这个观点是错误的!下面,我以这个经典的实例告诉大家。一位75岁老者,2015年发现了右上肺磨玻璃结节5mm,当时不以为然,任凭其发展。(图一,图二)时光荏苒,该磨玻璃结节蓄势而长!8年后的2023年,他已是83岁高龄长者,身体依旧健硕!右上肺磨玻璃结节也长成18mm,直径长了3.6倍,体积长了46.6倍。(图三,图四)家属经过一番思量后,放弃射频消融,坚持选择微创手术。综合患者的病情、影像特征、治疗指南,我们给他设计了右上肺S2段精准切除手术(图五)。手术标本及术中冰冻病理证实为微浸润性腺癌(图六,图七)。
梁明强医生的科普号2023年07月08日 327 0 0
肺部疾病相关科普号
郭晓燕医生的科普号
郭晓燕 主任医师
上海中医药大学附属龙华医院
肺病科
1998粉丝2.9万阅读
肖海波医生的科普号
肖海波 主任医师
上海交通大学医学院附属新华医院
胸外科
1338粉丝44.1万阅读
王通医生的科普号
王通 副主任医师
北京大学第三医院
胸外科
281粉丝3351阅读
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推荐热度5.0任翼 主任医师沈阳市第十人民医院 胸外科
肺部结节 252票
肺癌 33票
肺部疾病 17票
擅长:精通肺结节、肺癌、食管癌、纵隔肿瘤、气管肿瘤、漏斗胸、手汗症等胸外科常见和复杂疾病的诊治,尤其擅长肺结节的鉴别诊断及个体化治疗,在肺癌术前精准分期和局部晚期肺癌的扩大根治上颇有建树。成功完成东北地区首例自体肺移植及气管隆突重建手术。完成省内首例电磁导航下微波消融治疗肺结节。特别擅长胸部疾病的微创外科治疗。在省内率先开展单孔胸腔镜下肺癌根治术;胸腹腔镜联合全程微创食管癌切除术;单孔胸腔镜下纵膈肿瘤切除术;剑突下胸腺瘤切除术;tubeless(非插管)保留自主呼吸单孔胸腔镜肺切除术等复杂胸外科手术。 -
推荐热度4.8孙冰生 主任医师天津医科大学肿瘤医院 肺部肿瘤科
肺部结节 246票
肺癌 164票
纵隔肿瘤 21票
擅长:肺部磨玻璃结节和纵隔肿瘤的微创手术,尤其擅长微创解剖性肺段切除治疗肺部磨玻璃结节和剑突下微创胸腺切除,另外还擅长局部晚期肺癌的手术治疗,包括血管、气管重建等复杂手术。 -
推荐热度4.8范江 主任医师上海市第一人民医院(北部) 胸外科
肺部结节 568票
肺癌 166票
纵隔肿瘤 82票
擅长:纵隔肿瘤/胸腺肿瘤;肺结节/肺癌;肺大泡/自发性气胸;肺气肿/泡性毁损肺