肩关节脱位

肩脱位的一瞬间，肱骨头撕裂关节盂唇、韧带、关节囊，推开肩胛下肌，撞断肩盂内下缘骨头，又把肱骨头后上方骨头压塌了。因为这些损伤不会因为急诊复位而愈合，所以肩关节就老是脱位。越脱位，这些损伤越重，就越容易脱位。所以手术就是要解除这些复发的原因。比如缝合肩盂唇-韧带-关节囊撕裂，复位固定骨折，填满压缩骨折的凹陷。而肩胛下肌捆绑，可以堵住肱骨头脱位的通道，压住骨折块，手术简单了很多。详见照片中的说明。

仰卧位被动外旋，本动作由医生或他人辅助下完成，做手术的肩关节完全不发力。沈光思医生简介沈光思，医学博士，主任医师，副教授，硕士研究生导师，科主任助理，江苏省医学重点人才，姑苏卫生人才，苏州市卫生青年骨干人才，苏州市卫生系统十佳青年标兵，中华医学会运动医疗分会上肢学组全国青年委员、中国医药教育协会肩肘运动医学专业委员会全国委员、苏州市医学会运动医疗专委会青年委员会副主任委员。自2008年硕士毕业后，开始从事骨科工作，侧重肩关节、膝关节、肘关节疾病的保守及手术治疗。每年诊治肩痛患者3000余人次，膝痛患者1000余人次，在肩关节、膝关节疾病诊断与治疗方面积累了丰富经验。2020-2021年于北京大学第三医院做高级访问学者1年，师从我国肩膝关节外科大师崔国庆教授，研修肩关节及膝关节微创手术及保守治疗。近年多次担任肩、膝关节镜手术技术培训班讲师，为众多医师培训关节镜微创手术技术。（1）肩关节镜微创治疗：肩袖损伤（撕裂）、肩峰撞击症、肩周炎、肩关节脱位、盂唇损伤、肩关节滑膜炎等。（2）膝关节镜微创治疗：膝关节半月板损伤、膝关节滑膜炎、膝关节炎等。（3）肘关节疾病：网球肘、高尔夫肘等。（4）肩关节、肘关节周围骨折和脱位。

患者仰卧在床上，做肩关节前屈锻炼，由医生或家人辅助完成，患者的肩关节完全不用力。沈光思医生简介沈光思，医学博士，主任医师，副教授，硕士研究生导师，科主任助理，江苏省医学重点人才，姑苏卫生人才，苏州市卫生青年骨干人才，苏州市卫生系统十佳青年标兵，中华医学会运动医疗分会上肢学组全国青年委员、中国医药教育协会肩肘运动医学专业委员会全国委员、苏州市医学会运动医疗专委会青年委员会副主任委员。自2008年硕士毕业后，开始从事骨科工作，侧重肩关节、膝关节、肘关节疾病的保守及手术治疗。每年诊治肩痛患者3000余人次，膝痛患者1000余人次，在肩关节、膝关节疾病诊断与治疗方面积累了丰富经验。2020-2021年于北京大学第三医院做高级访问学者1年，师从我国肩膝关节外科大师崔国庆教授，研修肩关节及膝关节微创手术及保守治疗。近年多次担任肩、膝关节镜手术技术培训班讲师，为众多医师培训关节镜微创手术技术。（1）肩关节镜微创治疗：肩袖损伤（撕裂）、肩峰撞击症、肩周炎、肩关节脱位、盂唇损伤、肩关节滑膜炎等。（2）膝关节镜微创治疗：膝关节半月板损伤、膝关节滑膜炎、膝关节炎等。（3）肘关节疾病：网球肘、高尔夫肘等。（4）肩关节、肘关节周围骨折和脱位。

解剖学基础1、什么是环杓关节环杓关节由环状软骨的环杓关节面、杓状软骨底面及环杓侧肌、环杓后肌、环杓韧带组成。杓状软骨沿着关节的垂直轴做内、外旋转运动，同时伴向内、外的滑动，共同使两侧的声带突相互靠近或分开，因此使声门开大或缩小。2、环杓关节的特点关节面浅，关节囊松弛，容易在外力作用下脱位。3、什么是环杓关节脱位？是指杓状软骨环面在关节囊失去正常解剖位置。4、分型按解剖位置：左侧、右侧脱位按脱位方向：前内侧脱位、后外侧脱位按脱位程度：半脱位和全脱位临床以左前内侧脱位最常见，这可能与大部分插管操作者为右利手，左侧杓状软骨更易受影响脱位，且维持杓状软骨向前的肌肉多于向后的肌肉数量有关。 目前认为如果作用于杓状软骨上的外力由后向前，则可能造成环杓关节前内侧脱位，多发生于声门暴露、气管插管、胃管置入等过程；如果外力方向由前向后，则可能导致后外侧脱位，常见于拔管时气囊未充分放气等。5、病因及临床表现最常见引起环杓关节脱位的原因为全麻气管插管，表现为患者清醒后，出现声音嘶哑、饮水及吞咽呛咳、咽喉痛等。其发生率在不同医院及不同患者群体报道不一，为0.009%~0.097%。其他的病因还有（1）环杓关节先天发育不良（2）体型瘦弱、BMI较小及贫血等。（3）胃管置入、胃镜置入、经食道超声探头置入。（4）肾脏疾病晚期、免疫系统功能低下引起的关节囊松弛（5）长期服用糖皮质激素、肢端肥大及某些肠道疾病等。（6）喉部外伤，等等。6、检查方法①　频闪喉镜：可见杓状软骨黏膜充血、肿胀，声带运动差，声门裂呈不等腰三角形；两侧声带突不在同一平面上；无“推挤征”；频闪喉镜下还可见正常声带的黏膜波，双侧对称，有周期性和规律性，振幅正常。②　喉肌电图：可鉴别声带固定是由于环杓关节脱位还是因为喉返神经的损伤造成。环杓关节脱位的机械性运动障碍时，肌电位正常；喉返神经损伤造成的声带固定，在喉肌电图显示肌电活动减弱或消失，联带运动、甲杓肌波幅和转折数降低。③　影像学检查：喉软骨动态CT扫描可协助诊断环杓关节脱位，扫描范围自舌骨下缘至气管上段，在平静呼吸及发声状态下扫描，采用不同阈值分别对环杓关节、声带、上呼吸道进行容积重建（3D-VR），可以直观地显示环杓关节的情况，通过图像任意角度旋转，可以从不同的视角观察喉部软骨及关节，从而准确判断杓状软骨前后、左右的移位，同时避免因扫描体位不正引起的杓状软骨不对称的假象。④　联合影像：对于部分杓状软骨钙化不良或喉软骨软化病的患者，CT扫描无法清楚的显示软骨组织.MRI不仅可以分析软骨形态学，也可以分析软骨成分，此时使用CT结合MRI有利于诊断。治疗治疗方法包括手术治疗和非手术治疗。手术治疗可分闭合性复位术和开放性复位术；非手术治疗主要是发声训练法。A. 闭合性复位术闭合复位为首选治疗方法，可在全麻或局麻下进行。杓状软骨拨动后声音嘶哑可立即改善，故可作为诊断性治疗。前脱位：于发声时拨动钳末端向内、向后上方轻柔推挤杓状软骨后脱位：于吸气相向内、向前上方拨动杓状软骨每次复位可进行3-5次弹拨复位成功的标准是患侧声带恢复活动、双侧声带闭合完全及患者发声明显改善，复位效果不佳者可依据关节黏膜肿胀程度，予2-7天后再次进行局麻下复位，一般可反复复位3-4次。（局麻下右侧环杓关节脱位复位过程）因关节组织纤维化和强直的发生可早至脱位后48h，故目前认为在24-48h内复位效果最为理想。如全身状况允许，应尽早行关节拨动复位术。若杓状软骨黏膜肿胀剧烈，可待肿胀大部分消退后进行，但一般不迟于6-8周。我们来看一下复位后的效果吧↓↓↓（右侧固定的声带复位后，又恢复了正常的内收及外展运动） B. 开放性手术对于脱位时间较长（大于10周）、多次闭合复位术无法成功者，可考虑开放性手术行环杓关节复位，通常在全麻下进行。其他手术方法包括声带注射填充术、甲状软骨成型术等。C. 发声训练对于全身情况差、不能耐受手术者，可进行嗓音矫治。部分患者经适当训练后，脱位的环杓关节可自行复位，或经对侧声带代偿性偏移后，大部分患者的声嘶和呛咳均可恢复至正常。环杓关节推拿按摩也能一定程度改善声门闭合情况。D. 抗炎药物辅助治疗包括使用类固醇激素或非类固醇甾体类药物，可有消除局部水肿的作用。E. 肉毒杆菌毒素注射可在环杓关节复位后，肉毒杆菌毒素注射于复位侧甲杓肌和环甲肌内，以助于复位后环杓关节的稳定。及时发现环杓关节脱位，与后续处理的临床效果密切相关，故而强调早发现、早确诊、早处理。出现声嘶的表现，不要拖延，建议尽早到厦门大学附属中山医院嗓音科就诊。