淋巴水肿

淋巴水肿的物理治疗是结合不同的方法来达到消肿的目的，因此，必须按照时间顺序以正确的方式进行精准治疗。在消肿期，治疗失败的原因可能是：-恶性淋巴水肿；-神经丛病变；-假性淋巴水肿；-未知的并发症或治疗不当；-没有或错误地使用绷带(图12-1)；-错误使用淋巴引流技术。在维持阶段，治疗失败的原因可能是：-恶性淋巴水肿；-神经丛病变；-并发症；-只进行压力治疗；-绷带或压力衣使用不当；-缺乏患者配合。12.1成功的治疗

随着关注人群的增加，淋巴水肿疾病的治疗较前些年有所改善，但认识仍远远不够，很多错误的治疗方式仍在不少医院里进行着。今天我在这里给大家分析一下，为什么不建议患肢进行针灸消肿治疗。虽然我们上海九院整外淋巴诊疗中心没有进行过关于针灸治疗淋巴水肿的临床研究，但我们在淋巴水肿治疗中经常会碰到患者来我院之前已进行过一定周期的针灸治疗，从大量病例的效果反馈结合我们对淋巴系统及淋巴水肿的认知，我在此做了一些经验分析。（如有不同意见，欢迎交流与指正）首先我们来看一下基本情况：在进行淋巴水肿患肢针灸治疗期间，水肿确实是改善了，尤其是在针灸时，有些类型的淋巴水肿淋巴液渗出相当明显，但在整个针灸治疗疗程结束后很短的时间内又开始水肿加重了，甚至比针灸之前还要肿。原因解析：1，针灸时或取针后有大量的透明或半透明带微黄渗出粘液，渗出液究竟是什么？怎么形成的？渗出液主要成分是淋巴液及组织间隙中的水分子及部分水溶性物质。形成原因：患肢因为淋巴回流较差，造成淋巴管内压及组织间隙胶体渗透压很高，一旦针灸时刺破皮肤或淋巴管，因为压力差的关系，极易造成淋巴液及水溶性物质外溢。2，什么样的情况下渗出效果特别明显一期凹陷性水肿或其它各期水肿急性加重时，此时患肢内可流动性液体含量多，一旦皮肤刺破，特别容易造成淋巴液及水溶性物质渗出。3，既然有渗出液流出，而且体积也减小了，那为什么针灸治疗淋巴水肿还是禁忌随着针灸的进行，渗出液的持续流出，确实患肢体积明显了减小了，但还是被认为禁忌。a，淋巴液及组织间隙中水溶性物质的大量流出，会造成人体营养成分的流失。b，反复银针针刺给淋巴管和患肢皮肤带来一定的创伤，可能在停针后水肿严重的情况下增加皮下、体表淋巴漏的可能。c，眼前是看着患肢体积减小了，但该治疗并没有真正意义上改善了淋巴循环。淋巴液的渗出就好比口水吐掉了，过会儿又形成了，周而复始，源源不断，一旦停止针灸，水肿又加剧了，甚至比治疗之前更严重。因为针灸治疗次数越多，浅层淋巴管的破坏概率就越大，皮下、体表淋巴漏越加明显，在淋巴液不停地渗出时，淋巴管的压力会暂时缓解，使得原本功能已较差的淋巴管管径开始收缩变细，管壁弹性下降，一旦停止针灸释放淋巴液，淤积的淋巴液无法及时排出，又随着淋巴管功能的减弱，致使水肿急剧增加。也正是因为这个原因，患肢手术负压引流并没有常用于淋巴水肿消肿治疗，这个方式比起针灸释放淋巴液来讲更直接，更明显，当然了，营养成分流失也更多，所以并不提倡。反复针灸治疗淋巴水肿患肢反而加速了纤维化的形成。4，在什么情况下针灸可以用于淋巴水肿治疗问题区域淋巴及以下---不行；以上---可以。以右侧乳腺癌术后右上肢淋巴水肿为例，右乳癌术区及右上肢全区间内不允许针灸治疗，但可以本着循经取穴的原则，在上述区间以外进行针灸治疗，间接改善患肢水肿，但疗效可能和CDT消肿治疗相距甚远。韩凌华医生---淋巴水肿科普文章伴您前行，少入误区，祝您早日恢复健康！如何查看韩凌华医生淋巴水肿科普文章淋巴水肿注意事项---下肢篇淋巴水肿注意事项---上肢篇

淋巴水肿和水肿有什么区别？淋巴水肿和水肿之间的区别通常被混淆，它们有哪些相似和不同，如何为这两种情况找到有效的治疗方案。淋巴水肿淋巴水肿是淋巴系统的慢性功能障碍，或导致身体肿胀和毁容的慢性淋巴过多。主要有两种类型:原发性淋巴水肿由淋巴管畸形引起。当淋巴系统受损时，继发性淋巴水肿就会发生。原发性淋巴水肿可发生在身体的任何部位，继发性淋巴水肿往往与与手术操作、治疗、感染或身体创伤事件相关的身体部位有关。在许多病例中，淋巴水肿发生背后的起源事件尚不清楚。一些成年晚期淋巴水肿病例可能是原发性淋巴水肿，直到急性损伤引起慢性淋巴超负荷后才表现出来。每个病例都是独特的，许多人发现他们的病情进展不符合淋巴水肿的“教科书定义”。淋巴水肿的严重程度有4个阶段。医学界普遍认为，淋巴水肿越早诊断和治疗，其潜在结局越好。水肿水肿是指体内有过多液体滞留在某个部位时发生的肿胀。这在腿部和脚部很常见，因为重力的影响把液体向下拉，阻止扩散回到身体的液体运动系统。大多数水肿会自然消退。然而，有些人会经历慢性水肿，当身体无法恢复液体平衡时，就会发生水肿，并持续三个多月。水肿持续超过3个月被视为淋巴水肿。它们之间的异同水肿和淋巴水肿经常混淆，因为它们具有相似的性质；然而，这两种情况之间有一些关键的区别。虽然水肿可以是体内急性肿胀的总称，但淋巴水肿是一种慢性和严重的疾病，涉及显著的长期水肿液体积聚。当某人患有淋巴水肿时，他们的淋巴系统长期超负荷和/或经历不可逆的高级功能障碍。它们之间的另一个区别在于每种情况的发展。水肿的产生有很多简单的原因，比如站立时间过长。它也可以成为一种慢性疾病，但当它发展到完全的淋巴功能障碍时，它可能被归类为慢性疾病，如淋巴水肿。淋巴水肿与乳腺癌放疗和治疗后淋巴水肿的发生密切相关。手术后急性水肿也可发生在癌症治疗后，可能在一段时间后消失。水肿的危险因素：在一个地方坐或站太久久坐的生活方式吃过咸的食物月经期或怀孕期服用某些药物严重和慢性疾病，如肝硬化、肾脏疾病和心脏病淋巴水肿的危险因素:接受癌症治疗手术创伤性损伤慢性静脉功能不全(“静脉疾病”)感染和寄生虫有淋巴水肿或某些类型关节炎的家族史肥胖老年从上面的信息中看到的，水肿和淋巴水肿是不同的，但又是相关的。两者都与体内肿胀和积液有关。患有水肿或淋巴水肿的人最初可能会报告类似的症状，比如身体的沉重感、疲劳或四肢的奇怪感觉。通常需要熟练的淋巴水肿专家来诊断淋巴水肿和水肿。淋巴水肿和水肿的治疗方案水肿和淋巴水肿都有一系列有效的治疗方案。只要主动管理，就可以在任何一种情况下都过着积极的生活。一定要咨询医生以确定适当的治疗方法。如果有开放性的伤口，可能需要包扎，或者可能需要特殊的药物或局部治疗。有的情况可能适合外科手术，但有的也可能不适合接受外科手术，因此淋巴水肿专家的专业知识是必不可少的。淋巴水肿加压装置是由临床研究支持的，并有包括尺寸的选项，使其使用尽可能简单和舒适。数以百万计的人已经在使用加压泵来缓解淋巴水肿的症状。大量临床研究和医生的建议都支持淋巴加压装置治疗淋巴水肿的益处。综合消肿治疗(CDT)和手工淋巴引流(MLD)是温和而有效的治疗选择。它们包括协调的按摩动作，鼓励恢复正常的液体流动。改变生活方式也可以帮助控制病情。饮食的改变和适度的运动如散步和游泳可以产生积极的影响。附：淋巴水肿的细节大揭秘！发病率淋巴水肿是一种终生疾病，目前尚无治愈方法。全世界估计有3亿人受到淋巴水肿的影响。丝虫病是一种副孢子虫感染，是全世界淋巴水肿的最常见原因，影响到1亿人。静脉淋巴水肿是西方国家最常见的淋巴水肿形式，是慢性静脉功能不全（CVI）患者发生的继发性淋巴水肿。导致下肢肿胀的因素包括心力衰竭患者生存率的增加、与水肿相关的多种药物以及肥胖发生率的增加。随着婴儿潮一代的老龄化以及照护者缺乏淋巴水肿正确治疗的教育，在未来几十年，淋巴水肿的发病率几乎肯定会增加。淋巴水肿一直被认为是一种“孤儿”疾病，因为它不属于任何医学专业。因此，很少有医师精通其病理生理学或治疗。淋巴水肿的病理生理学淋巴水肿的问题始于毛细血管。对毛细血管生理学的回顾提醒我们，在小动脉的前毛细血管末端，静水压驱动液体(称为超滤液)流出毛细血管。向毛细血管微静脉侧，毛细血管内的嗜酸压力是将液体拉回毛细血管的主要力量。大约10%的超滤液不会被重新吸收回毛细血管。超滤液还含有少量蛋白质和细胞碎片。淋巴系统的工作是收集并排出这些液体，过滤并浓缩在淋巴结中，然后返回到血管系统中。淋巴液在人体内的实际流量变化很大。淋巴液的流动是基于需求和心血管血流动力学。当淋巴系统达到最大值时，淋巴流量变化超过基线流量20倍的情况并不少见。通常淋巴管有很大的储备容量。正常健康组织的淋巴管仅发挥5%~10%的功能。经胸导管返回的淋巴液的实际量估计为每天2~4L。然而，在正常成人中，在淋巴结集中之前流入淋巴系统的总流量至少为8L。从间质中去除蛋白质是一项必不可少的功能。如果没有功能性淋巴管，我们将在24小时内死亡。进入淋巴系统的液体从淋巴预收集器开始，淋巴预收集器包含有锚定细丝和瓣膜的单层内皮细胞。这些锚定丝的拉伸打开细胞间的裂隙，使其扩张，允许组织液和大分子进入。淋巴从淋巴预收集器和收集器流过淋巴管毛细血管。然后，它流入淋巴结，而淋巴结集中并过滤淋巴。最终淋巴通过胸导管返回心血管系统。组织间液体压力和淋巴泵的活动程度是驱动淋巴系统流动的主要因素。淋巴泵由多种因素驱动。这些因素包括身体部位肌肉的收缩、身体部位的运动、动脉搏动、身体外物体的压迫以及淋巴管微泵。微泵位于整个淋巴毛细血管和集合系统。淋巴管微泵是淋巴系统的原始泵，具有自身的收缩活性和阻止淋巴回流的二叶瓣。淋巴管含有肌动球蛋白丝并具有自己的节律性收缩力和动作电位。这个系统类似于胃肠道系统。淋巴管蠕动的速率变化很大，从1~30次/分不等。淋巴管有一系列的单向阀，使液体只能单向流动。淋巴流动的程度差别很大。在运动或高引流期间，流量可增加10至30倍。然而，在休息期间，淋巴流动可能非常缓慢。淋巴管泵作用对淋巴流动的有效性仍有争议，但淋巴管和淋巴管收缩可能在决定淋巴流率方面起一定作用。总之，淋巴系统是一个动态系统，它处理毛细血管超滤液，根据需要有很大的变化。淋巴系统能够处理的液体量有限。淋巴系统含有脆弱的血管，容易因感染、创伤、组织炎症或辐射而受损。淋巴管损伤会导致肢体或身体部分肿胀的淋巴水肿。对淋巴水肿患者使用利尿剂只会增加组织间隙中蛋白质和大分子的浓度，并加速炎症过程，导致不可逆的皮肤和软组织变化，并增加蜂窝织炎的风险。因此，仅为了减轻淋巴水肿患者的肿胀而使用利尿剂是禁忌。

淋巴水肿的治疗方法多样，但目前国际公认的最有效的治疗方法是综合消肿。它分为强化治疗和维持治疗，其中维护治疗主要在家庭内完成，居家维持治疗的好与坏是淋巴水肿治疗的关键环节。如何做好居家维持治疗，也一直的困惑着各位病友，我们整理了相关的信息便于各位病友参考，问题汇总如下：

运动疗法主要是通过骨骼肌收缩、关节活动、大动脉搏动、胸腔呼气和吸气的交替运动，以及中央静脉的负压等增强淋巴管收缩，促进压力差形成，从而使淋巴液更好地流动，促进最有效的静脉回流。运动中的注意事项：1、运动时如果肢体感到任何不舒服，要立刻停止运动，如果患肢有变肿，应立即咨询专业人员。  2、运动时间不宜过久，运动频率建议每天最多两次，每次时间控制在10-15分钟，避免创伤和过度锻炼。  3、如果肢体感到任何不舒服，要立刻停止运动，如果患肢有变肿，应立即咨询专业人员。 4、运动时应佩戴专业压力袖套、腿套或可调压力绷带或穿加压服装。

乳腺癌术后常见的并发症——上肢淋巴水肿和肩关节功能障碍，几乎是每个患者术后都要面临的问题。若术后锻炼不及时、方法不当，会造成肩关节局部软组织粘连，肩关节的各向功能均有可能受限。轻者会影响患侧上肢活动功能，严重者会导致日常生活自理困难。另外可能会影响患侧上肢的血液循环，加重上肢水肿。为了尽可能提高乳腺癌患者术后生活质量，改善术后肩关节功能障碍，防治淋巴水肿的发生，我们建议患者术后应积极进行康复锻炼。◆术后1-3天内，患侧上臂被胸带固定，这期间只活动手指、掌、腕关节和肘关节，做握拳、伸手、腕与肘伸曲和旋转运动，以促进血液回流畅通。◆术后4-6天，解开胸带，将患侧上臂放开后，胸带继续包扎好胸部。上臂置于胸前做内收内旋运动，避免外展。◆术后7-10天后，可在医护人员或自己健侧手的帮助下，扶托患臂肘关节，使患侧手置于对侧肩部或触摸对侧耳朵，此时肩关节活动范围约60-90度。◆术后11-17天，患者可自己用健侧手扶托患侧肘部，将患侧手置于颈后，慢慢向健侧移动，直至摸到健侧耳朵，并于适当时机抬头挺胸，这时肩关节活动范围约160度。◆ 术后3-4周，开始增加肩关节活动范围，做抬高患侧上肢的运动。在墙上标示进展刻度，练习扶墙上移锻炼。◆以上锻炼直至功能活动范围与健侧相近时，减少活动时间和次数。即使患侧功能基本恢复以后，每天仍要坚持适当的手臂功能锻炼。◆功能锻炼持续时间应在6个月以上，前三个月尤为重要。◆患者出院后，要根据医生的指导进行功能锻炼计划。◆患者尽量避免在患侧肢体测血压、抽血、静脉注射、提重物等，患肢负重不能超过5公斤，以免影响患肢功能锻炼，避免皮肤破损及感染、避免蚊虫叮咬等。◆出院后，可重复做上述的各项练习，特别是扶墙抬高上肢的运动。可使上肢及肩关节的活动范围逐渐恢复正常。乳腺癌手术后上肢淋巴水肿是最常见的一种并发症，出现这种并发症的原因是乳腺癌术后的放射治疗、化学治疗及腋窝淋巴清扫加重了淋巴液的回流障碍。如果不进行治疗，淋巴水肿会逐渐加重，从而导致肢体肿胀、组织纤维化和色素沉着，严重者可发生感染，甚至可造成肢体残疾，严重影响患者生活质量，因此，系统性综合性淋巴水肿的治疗是肿瘤康复重要的部分。如何确诊上肢淋巴水肿？上肢周径测量是目前用于乳腺癌术后上肢淋巴水肿诊断的最为直接、常用的方法。选用绳子或卷尺环绕测量上肢固定部位并记录该部位的周长，多数情況下选取的位置有掌骨近心端、腕关节、腕关节上5cm(或4~10cm)、肘关节、肘关节上5cm(或4~10cm）。双侧周径进行比较,最为常用的诊断标准为双侧肢体同一位置周径相差2cm或差异达到10%即可诊断为淋巴水肿，但是该测量方法对于仅有酸账、疼痛等临床症状而缺乏体积改变的患者没有任何意义。目前对淋巴水肿的治疗均倾向首选保守洽疗，即非手术治疗。推荐采用综合消肿疗法(Comprehensivedecongestivetherapy,CDT),包括手法淋巴引流、压力洽疗、患腋功能锻炼及个性化皮肤护理。1.手法淋巴引流手法淋巴引流（MLD）是沿着人体淋巴系统解剖和生理路径展开的治疗方法。MLD可促进淤滞的组织间液进人初始淋巴管，接着由初始淋巴管进入前集合淋巴管，再进入集合淋巴管，并引导淋巴液一节一节地向近心端流动，最后回到静脉循环。此外，MLD还能减轻组织纤维化，增加惠部的免疫防御功能。作为综合治疗的一部分，MLD能够促进淋巴回流代偿通道的建立，肿胀的肢体可恢复正常外形和功能。2.压力治疗弹性压力绷带包扎是治疗中至关重要的一个环节，MLD后压力绷带包扎可持续性消肿，包括降低微血管水分渗透到组织间隙，改善肌肉泵的效率，防止水分再度回流至组织间隙,软化瘢痕与结缔组织的纤维化堆积;常使用低延展性弹力绷带。规范的包扎是获得良好治疗效果的前提，包扎要根据部位的不同而选择相应的材料，例如包扎手指选择网状绷带，包扎手掌、手臂应用低弹性绷带包扎,注意每种材料的使用顺序;另外要注意的是，包扎时应对肢体产生压力梯度，一般来说，肢体远心端包扎产生的压力较近心端大。3.功能锻炼在采取规范的弹性压力向扎的情况下可进行适当的锻炼，一方面防止水分在组织间隙再次聚集，另一方面股体在运动状态下会对患肢软组织产生一定的压力或驱动力,达到协助淋巴管完成输送功能的动力作用。淋巴水肿胶体功能锻炼原则上先较轻活动,逐渐增加运动量，有的可以在床上进行，有的在站立时操作。行走、做操、非剧烈的跳舞等,均可作为日常的训练项目。4.药物治疗在淋巴水肿的药物洽疗方面,长期以来应用过的药物包括利尿剂、茶此喃酮类药物、地奥司明等，但效果均欠佳。5.乳腺癌术后上肢淋巴水肿手术治疗淋巴水肿外科洽疗的目的在于降低淋巴系统负荷和提高淋巴系统转运能力，主要有淋巴生理性引流手术和组织剥离减容手术两种。轻、中度淋巴水肿采用生理性重建淋巴通路的方法可以预防和治疗淋巴水肿;重度淋巴水胂通过减容手术,甚至结合生理性淋巴通路重建也可以获得疗效。但是,日前还没有一个理想术式可以用于治疗严重程度不一的所有患者，具体手术方案应该根据病情特点而进行个性化设计，只要把握好手术适应证就可以获得较好的预防和治疗效果。多数情况下，手术还不能完全独立于非手术治疗之外，两者互为补充，才能让患者获得最大的收益。我们天津医科大学肿瘤医院在每周一下午专业的淋巴水肿门诊（Ｄ座门诊2楼1区2诊室）。如果有上肢淋巴水肿的困扰，可以前来咨询和就诊。