慢性肾功能衰竭

康复后的肾病情况通常与尿蛋白的水平息息相关，通过尿蛋白的表现，我们能够判断肾功能的好坏。尿蛋白一般可分为少量、中等量和严重量三种情况。少量蛋白尿指的是24小时尿蛋白定量低于一克，中等蛋白量为24小时尿蛋白定量在一克到3.5克之间，而严重蛋白量则表示24小时尿蛋白定量超过3.5克。尿蛋白不仅是反映肾功能的重要指标，同时也是导致肾衰的主要因素之一。一般来说，尿蛋白越少，对肾功能的影响越小，肾衰的风险也相应减小。保持尿蛋白定量在一克以下的水平，相对风险较小，若能长期保持在0.5克以下，肾功能的恶化会极为缓慢，基本上是安全的。

1.肾小球滤过率下降到90以下的70－90ml/min低水平，一般来说，无论是否患有慢性肾脏病，都不能对其作出肾功能不全或肾衰竭的诊断；2.肾小球滤过率下降到90以下的60－70ml/min的更低水平，部分慢性肾脏病患者是可以对其作出肾功能不全或肾衰竭诊断的；3.肾小球滤过率下降到60ml/min以下，且已经超过了三个月，一般都可以对其作出肾功能不全或肾衰竭的诊断；4.老年人的肾小球滤过率下降到60ml/min以下，经检查并未发现患有肾病，也不能对其随便作出肾功能不全或肾衰竭的诊断。5.总之不能仅凭肾小球滤过率这一估算指标来对其作出肾功能不全或肾衰竭诊断，而应该结合病史、年龄、性别、体格及血肌酐与肾脏彩超等化验与检查结果进行综合分析。

1.肌酐升高的直接原因是肾功能损伤，导致滤过代谢能力下降，毒素蓄积在血液内容。肾衰竭发生的原则是肾功能受损后严重，引起毒素蓄积以及一系列并发症的总体情况。肌酐升高是反应肾功能的一项主要指标，但并不等于一定肾衰竭。2.部分肌酐升高后并没有走入肾衰竭，而是维持病情稳定没有恶化发展或进展速度缓慢。肌酐升高代表着血液内毒素蓄积比较多，需要改善全身血液循环的状态，同时提升肾小球的滤过功能，在尽可能纠正病情治疗的同时肾功能会逐渐稳定，不会很容易就发展到肾衰竭。3.很多人重视降肌酐治疗过程中，都是寻求快速降肌酐的药物，确实有一些药物能干扰肌酐的监测比如羟苯磺酸钙、维生素C等，一旦停药或减药肌酐的真面目就暴漏无疑了。如果盲目地吃一些降肌酐的“特效药”，反而会造成耽误病情，越拖越严重。

女性肾功能不好的症状，早期可以没有任何症状，后期可以表现为厌食、纳差、贫血、月经量增加、胸闷、憋喘、深大呼吸、眼睑及双下肢浮肿、泡沫尿等症状。因为症状不典型，部分患者易误诊，所以建议有上述症状的患者到医院及时进行全面查体，查肝功、离子肾功、血常规、尿常规、病毒血清学等等。大多数急性肾功能不好的患者，通过保肾治疗有治愈的可能，而慢性肾功能不全的患者，建议积极治疗，延缓肾脏疾病进展，防止疾病迅速恶化，造成不可逆转的后果。同时一旦肾功能不好，建议终身服药。

肾衰竭不一定都有症状，有些人是在体检时发现。诊断主要依据肾功能的化验，如血肌酐的升高，肾脏超声提示肾脏萎缩。并发症的出现，如血常规血红蛋白低提示贫血；血生化结果提示电解质紊乱如血钾高，血钙低、血磷高，二氧化碳结合力低提示代谢性酸中毒。肾衰竭，说明肾功能已经严重受损了，即使自己没有明显不舒服的感觉，也需要及时就诊处理。低蛋白饮食减少肾脏的负担，延缓肾功能进展的药物。针对每一项并发症的处理。饮食管理很重要，具体要根据化验结果来定。至少每个月要化验血常规和肾功能，根据结果随时调整治疗。当肾功能不足10%要开始肾脏替代治疗，包括透析和肾移植。可以提早了解，做好准备。针对患者不同需求和当地的医疗条件，选择适合的方式。如果您或您的亲友诊断肾衰竭，需要更详细的咨询和具体帮助，或是想了解哪种透析方式更适合，是否还可以不透析药物维持，可以在每周五下午的肾衰竭门诊来，我们一起商量。

1.明确诊断，合理选药。2.避免或减少使用肾毒性大的药物。3.注意药物相互作用，特别应避免与有肾毒性的药物合用。4.肾功能不全而肝功能正常者可选用双通道（肝肾）排泄的药物。5.根据肾功能的情况调整用药剂量和给药间隔时间，必要时进行TDM，设计个体化给药方案。

要搞清楚这个问题，先要简单说一下肾脏正常工作的过程。肾脏的主要功能是将血液通过肾脏过滤后形成尿液来排毒和调节水电解质平衡。其中三个方面会影响肾功能，1，进入肾脏的血液流量；2，肾脏的过滤调节过程；3，尿液排泄过程。这三个方面的出现问题都可能会损害肾功能导致肾衰竭。肾衰竭也就是人们常说的尿毒症。导致肾衰竭的原因很多，大体上可以分为肾脏本身的原因以及肾脏意外的原因。肾脏本身疾病有各类肾炎及肾病，以及多种因素(包括药物)对肾脏的损伤等等，相当于前述过程2出现问题。肾脏之外的因素包括疾病或损伤等因素导致进入肾脏血流减少(过程1)以及排尿管道梗阻导致尿液排泄不畅，毒素无法及时有效排出(过程3)等。

2015年，血压频道曾经发送“偷袭生命的溃堤蚁穴-高血压肾损害”一文，之后由团队专门进行了高血压肾损害的临床总结观察，但是在临床上仍然没有引起高血压患者足够的重视。  我们观察，高血压低压（舒张压）经常超过95毫米汞柱，就会出现（泡沫）微量蛋白尿，经常超过100毫米汞柱，就会经常出现蛋白尿，持续3-5年以上，肾功能就会受损，出现肌酐、尿素氮升高；老年单纯收缩期高血压更加明显。济南市民族医院郭文璐等统计了80例老年单纯收缩期高血压（高压高）与肾损害的关系，得出了明确的阳性结论，老年高血压更容易出现蛋白尿肾损害。  如果血压管理不好，高血压从出现泡沫蛋白尿到肾衰大约几个月到十数年不等，所以说，泡沫尿是高血压肾衰的先期征兆。  机理怎么讲？在我国，百姓都知道，高血压后会引起心脑血管病，但是对于高血压引起的肾损害却了解不多，是因为高血压引起的肾损害往往是隐匿性的，平常没有什么症状，不像头晕、头疼、心悸、胸闷等容易引起患者朋友的重视，一旦发现肾脏的损害，一般到了肾功能不全阶段，失去了很多的早期防治机会，甚至危及生命。这样的现象就像偷盗一样，不知不觉中，生命受到了危害。我们临床上遇到“我没有感觉就等于没病不需要治疗”的患者经常规劝一句-假如你查出来的是癌症早期需要不需要治疗！  高血压肾脏损害主要表现为肾血管硬化，绝大多数临床所见的高血压肾损害是以良性肾血管硬化为主。多见于缓进型原发性高血压，就是高血压的病情发展缓慢，病情相对稳定，称为良性肾硬化，但最终会导致肾功能衰竭，如果早期发现，积极控制血压以保护好肾的话，损害不一定进展到蛋白尿、尿毒症的程度。肾脏损害程度与血压水平(不论收缩压还是舒张压)表现为连续的正相关关系，也就是说血压水平越高，肾动脉硬化进展越快，肾损害的程度和速度就越快。随着血压长期升高，肾血管自身调节功能下降，小动脉病变加重，出现肾功能下降和蛋白尿。恶性肾血管硬化是恶性高血压引起的肾脏损害，进展迅速，肾功能多数在血压升高的同时恶化，部分患者起病初期肾功能正常，但肾功能进行性恶化，数周或数个月内进入终末期肾衰竭。  血压未得到控制的高血压患者均有肾脏的病变。随着病程的进展，肾功能失去代偿的功能，可出现少尿、夜尿、口渴、多饮等症状，尿比重逐渐降低，最后固定在1.010左右，称等渗尿。当肾功能进一步减退时，尿量可减少，血中尿素氮、肌酐常增高，尿素廓清率或肌酐廓清率可明显低于正常，上述改变随肾脏病变的加重而加重，最终出现尿毒症。  中医临床上多见到眩晕、腰痛、夜尿多、蛋白尿、尿少、水肿等，属中医的“眩晕”、“腰痛”、“尿浊”、“水肿”、“肾劳”病。这些都是在高血压的发展过程中，由于肝脾肾三脏的气血阴阳受损逐渐发展而来的。高血压早期症状复杂，但大多以实证居多，病位主要在肝。以肝气郁结、肝火亢盛、肝阳上亢多见，甚至出现肝风内动，表现以眩晕、头痛为主症，仅可检查出尿微量蛋白、尿N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）等早期敏感性指标，尚未出现持续性蛋白尿、水肿等，但仔细追问病史及观察证候表现，仍可发现不少患者有家族史及体倦乏力，夜尿频多，腰膝酸软等肾元不足的临床表现，尿微量蛋白、NAG等精微物质的排除增多，提示脾肾不足，失于固摄。随着病程的发展，进入高血压肾损害中期，肾虚之候更加明显，并出现气虚伤阳，阴损及阳的转化，气阳不足比例逐渐增多，气阳亏虚，无以推动津血的运行，痰、瘀、水湿之邪潴留。邪实的潴留，更阻碍了五脏的功能，尤其是肾元的正常蒸腾气化，出现持续性蛋白尿，较多的精微物质丢失，加内生之邪阻滞气机，出现水肿。至终末期肾衰阶段，出现肾元衰败、阴阳俱虚、痰瘀互阻、浊毒泛逆的证候。杨传华团队王静在2018年第03期《医药卫生科技》“调肝降压方治疗社区高血压的疗效评价“”，研究对象主要是低压增高中医对于微量蛋白尿干预疗效；团队李天瑜的“补肾和脉方治疗社区高血压的疗效评价”，观察的是老年高血压高压增高中医药对于微量蛋白尿的干预治疗，二者都是强调调整血压、保护肾脏，目的就是防止最后演化为肾衰。  因此，高血压的防治，必须系统全面，早防早治，虽然没有明显的头晕、头疼、心慌胸闷等的感觉，也应该留意小便的变化，尤其是晨尿和劳累后的小便泡沫，定期进行全面的专科体检，早期发现自己的“肾”是不是有损害，免得平常没有感觉，一旦到出现肌酐尿素氮升高浮肿等肾功能不全的时候，就失去了很多的早期治疗的机会。

那么，对于有肾功能不全的患者，如何选择降尿酸药物呢？别嘌呤醇是降尿酸治疗中最传统的，历史最悠久的药物，降尿酸效果显著，且价格便宜。常规治疗中，推荐起始低剂量(100mg／日)，逐渐加至维持量，一般不超过300mg/日，分2-3次口服，最大剂量为600mg/日。对于肾功能不全患者，可根据肾小球滤过率调整别嘌呤醇剂量。肾小球滤过率＞50ml／min时，减至3/4剂量。当肾小球滤过率在10～50ml/min时，减至1/2剂量；当肾小球滤过率＜10ml／min时，减至1/4剂量。苯溴马隆是促进尿酸排泄的一类药物，在国内上市的历史也相对较长。苯溴马隆主要通过肝脏代谢，仅6％代谢产物经过尿道排出，因此不会过多的增加肾脏负担，对于重度肾功能不全患者用其他降尿酸药物均受到很大的限制时，苯溴马隆仍具有一定的优势。肾小球滤过率＜60ml／min者推荐50毫克/天。但由于尿酸滤过的限制，苯溴马隆的降尿酸效果没有理想的那么显著，比较适用于伴有肾功能不全的轻、中度高尿酸血症或痛风患者。那么，有没有降尿酸效果明显又适合肾功能不全药物呢？近年来上市了一种新的抑制尿酸生成的药物非布司他。其降尿酸效果显著，且经肝脏代谢，对肾脏的损伤要小一些，因此，推荐用于肾功能不全的患者。在2017年已经批准用于北京医保，为部分自负药物。只要不是重度肾功能不全（肾小球滤过率＜30ml／min为重度肾功能不全）就可以常规应用到国外推荐剂量40-80mg/日。肾小球滤过率＜30ml／min时，可适当减量，但由于国人的使用剂量一般偏小，只需10-40mg/日就可使尿酸水平达标，因此，非布司他是治疗高尿酸血症合并肾功能不全患者的很好的药物选择之一。值得提出的是，最近研究的结果提示，非布司他对心功能可能有一定的影响，因此，更适用于不合并心脏疾病的肾功能不全患者。同时，使用抑制尿酸合成的药物（别嘌呤醇、非布司他）有助于改善患者的肾功能。另外，很多慢性肾脏病患者合并肾结石。如出现肾结石，不建议使用抑制尿酸排泄药物如苯溴马隆。总之，对于合并肾功能不全的高尿酸血症患者，专业医生的指导必不可少。