尿失禁

压力性尿失禁（SUI）是影响女性生活质量的常见疾病，表现为尿液在打喷嚏、咳嗽、大笑或运动等腹压增高时出现不自主漏出。目前据全球统计，尿失禁患病率接近50％，其中约一半为压力性尿失禁。寻求治疗的患者不到40%，许多患者通过频繁排尿，减少水份摄入和戴尿垫进行自我治疗，近2/3患者寻求治疗前出现症状已有两年。中国成年女性压力性尿失禁的患病率为18.9％，在50-59岁年龄段压力性尿失禁患病率最高，为28.0％。发现漏尿问题时，这一群体首先的感受往往是尴尬与难堪，而不是第一时间寻求帮助和支持。漏尿问题不能及时得到解决，造成的不只是患者身体的变化、生活的不便，还有社会环境引起的各种精神压力。女性漏尿无需隐忍，需要积极寻求支持。1.压力性尿失禁的危险因素有哪些？年龄：尿失禁的发生率和严重程度均随着年龄的增长而增加。生育：女性生育年龄、分娩方式、胎儿大小均与产后尿失禁有着密切关系。盆腔脏器脱垂：压力性性尿失禁和盆腔脏器脱垂密切相关，两者常伴随存在。盆底支持组织萎缩、功能紊乱可能与压力性尿失禁的发生有关。此外肥胖、有尿失禁家族史、吸烟不良习惯、咖啡因、抑郁、糖尿病、激素替代治疗、泌尿生殖系统手术和放疗等也与压力性尿失禁存在一定的关系。2.压力性尿失禁如何确诊？压力性尿失禁的诊断与评估需要依据主观症状和客观检查，并需要排除其他疾病。评估时应该考虑尿失禁对生活质量的影响和要求治疗的意愿。尿失禁问卷/量表、压力诱发试验、棉签试验、尿垫试验及尿流动力学检查对一些计划尿失禁手术的女性患者是有用的。压力性尿失禁常伴有盆腔脏器脱垂及肛门失禁，这些疾病是否存在需要详细告知医生，因为可能改变手术决策。如果你患有压力性尿失禁，需要了解尿失禁的程度。医生一般根据临床症状评估压力性尿失禁的严重程度。轻度：一般活动及夜间无尿失禁，腹压增加时偶发尿失禁，不需要佩戴尿垫。中度：腹压增加及起立活动时，有频繁的尿失禁，需要佩戴尿垫生活重度：起立活动或卧位体位变化时即有尿失禁，严重地影响患者的生活及社交活动。 3.压力性尿失禁的治疗包括保守治疗和手术治疗保守治疗包括非手术治疗和药物治疗。非手手术治疗，高度推荐生活方式干预，比如减肥、戒烟、适当增加体育活动和倡导优质饮食。同时也高度推荐盆底肌训练。通过自主的、反复的盆底肌训练，改善盆底功能、提高尿道稳定性，达到预防和治疗尿失禁的目的。相关的内容可参考解除“漏尿”困扰系列之二——认识盆底肌，进行凯格尔训练，预防漏尿。此外可选择生物反馈治疗、电刺激治疗、磁刺激治疗，这些治疗方式对部分患者有一定疗效。药物治疗对压力性尿失禁的患者疗效有限。主要推荐三类药物，包括度洛西汀、雌激素及盐酸米多君。度洛西汀可以提高尿道括约肌的静息张力和收缩强度。雌激素可以刺激尿道上皮生长，增加尿道粘膜静脉丛血供，影响膀胱尿道旁结缔组织的功能，增加盆底支持结构的张力。但是长期运用，增加子宫内膜癌、卵巢癌、乳腺癌和心血管病的风险。盐酸米多君可以使膀胱颈、后尿道收缩，尿道阻力增加，改善尿失禁症状，但因副作用较大，不建议长期使用。当非手术治疗或药物治疗压力性尿失禁效果不满意时，应考虑手术治疗。压力性尿失禁手术指征是什么呢？非手术治疗效果不佳或不能坚持、不能耐受非手术治疗，预期效果不佳的患者。中重度压力性尿失禁，严重影响生活质量的患者。生活质量要求较高的患者。伴有盆腔脏器脱垂等盆底功能病变需要行盆底重建的患者，同时存在压力性尿失禁的患者。  针对压力性尿失禁，手术方式如何选择？   压力性尿失禁的手术方式主要是尿道中段吊带术。按吊带最终放置的位置可将此类手术分为耻骨后尿道中段吊带术（如TVT）、经闭孔尿道中段吊带术（如TVT-O）。高度推荐耻骨后尿道中段吊带术（TVT），短期疗效和长期疗效均在90％以上。这类手术的最大优势在于疗效稳定、损伤小、并发症少。目前，TVT术式已在全世界范围内成为手术治疗压力性尿失禁最常用术式。为减少经耻骨后穿刺途径，所带来的膀胱穿孔、甚至肠道或髂血管损伤的并发症，推荐经闭孔尿道中段吊带术（TVT-O)。此类术式的近期有效率为84％-90％，对于首次接受经闭孔路径的单纯女性压力性尿失禁患者，与耻骨后路径的疗效相当。总体来讲，经闭孔和耻骨后似乎具有相当的治疗效果，需要根据患者的具体情况选择。此外，针对压力性尿失禁，还可以选择膀胱颈悬吊术和尿道填充物注射术，对于一部分患者有一定的疗效。因疗效有限，需要在医生的建议下慎重选择。尿道、盆底、肾上腺亚专业组介绍尿道狭窄、尿瘘与输尿管狭窄是泌尿外科领域内最具挑战性的疾病之一，尿失禁、女性盆腔器官脱垂以及男性勃起功能障碍等是泌尿科常见疾病，而肾上腺肿瘤可能引发的一系列并发症状，如高血压、高血糖、低血钾、外貌变化、肥胖、骨质疏松等，不仅对患者的身体健康造成威胁，同时也给患者的心理和情绪带来了巨大的压力。新华医院泌尿外科的尿道、盆底、肾上腺亚专业组团队，始终坚持采用先进的医疗理念和治疗策略，旨在为患者提供最佳的治疗效果。团队采取“精细重建，高效控尿、精准补瘘；防脱垂、助勃起；微创摘瘤”的治疗理念，全力以赴解除患者的身心困扰，致力于提高患者的整体生活品质。从尿道和盆底吊带手术、多样化的带蒂皮瓣技术、舌粘膜等先进尿路重建方法、到骶神经调控手术、人工尿道括约肌植入术和男性阴茎假体植入等国际前沿手段，团队展现了对泌尿外科领域的深厚专业知识基础与成熟技术。在肾上腺肿瘤的治疗上，团队应用机器人及微创腔镜技术，实现了超过80%的微创手术比例和超过90%的治愈率，显著提升了手术的安全性与有效性。团队不断引进并精通国际前沿的微创技术，成功开展了机器人辅助下的输尿管重建、膀胱颈V-Y成型、尿瘘修补术等一系列国际先进手术，为患者提供更为个性化、微创化的治疗方案，致力于用专业的技术，温暖的关怀，和不懈的努力，为患者开启一条康复之路。

尿失禁的原因很复杂，不同类型症状也有所不同，临床中最常见的女性尿失禁有两种：1、压力性尿失禁：在腹压升高的情况下，尿液就会不自主的从尿道流出，比如咳嗽、打喷嚏、跑跳、大笑、锻炼等，这大部分是由于盆底肌肉松弛所导致的。2、急迫性尿失禁：一有尿意就无法忍受，在未到达厕所前就发生漏尿。这是由于膀胱逼尿肌呈现不自主的收缩，或者神经系统出现异常，膀胱“过度活动”所导致的。注: 膀胱过度活动症不一定都会出现急迫性尿失禁，它是一种以尿急症状为特征的症候群，常伴有尿频和夜尿。除了这两种常见类型，还存在混合性尿失禁（同时存在压力性尿失禁和急迫性尿失禁症状）和充盈性尿失禁（当膀胱过度充盈时不自主地不断溢出尿液）。针对不同尿失禁类型，治疗方案也不相同。

漏尿一般是可以治好的，治疗前需明确导致漏尿的原因，明确尿失禁的分类。事实上，不管在任何年龄，尿失禁都是一种不正常的现象，是一种病。与年龄增长相关的下尿路变化使得尿失禁在老年患者中更容易发生，但是，即使再老的病人，尿失禁也是可以治好的。漏尿是病，规范治疗能治愈尿失禁主要分三类，第一类是腹部增压引起的压力性尿失禁。病人多叙述咳嗽、大笑、打喷嚏、爬山时容易漏尿，有些人蹲下抱小孙子，一站起来发现尿湿了裤子。第二类是急迫性尿失禁，有排尿欲望后还没有到厕所就开始漏尿，常伴有尿频和夜尿多。第三类是混合性尿失禁，既有压力性又有急迫性。治疗压力性尿失禁，早期可以改变生活习惯，通过减肥、缓解便秘、避免长期咳嗽。加强盆底肌训练（提肛运动等）逐步恢复，效果不佳的可以手术治疗，无张力尿道中段悬吊术后效果立竿见影，治愈率98~99%，目前临床手术创伤最小的手术，术后几乎看不到瘢痕，吊带悬吊程度可随意调整，尤其无膀胱损伤并发症。建议女性产后应尽早开展正规的盆底训练，能大大降低今后患上压力性尿失禁的几率。急迫性尿失禁可以行为治疗，当控制饮水，减少10%的饮水量，尿的时候稍微憋一会，轻微的患者不需要服药这个疾病就会慢慢痊愈。一般在行为治疗无效的时候可以进行药物治疗，常用的药物有M3受体阻断剂，β3受体激动剂。可以服用索利那新、米拉贝隆，也可以把两个药加起来吃，一天各吃一片，晚上能吃助眠药更好，抗抑郁的药物对于尿频也是有非常好的效果。如果药物及行为治疗效果不好，可以进行肉毒素注射，降低膀胱的过度活动；外科治疗适用于保守治疗无效的情况下，骶神经调控手术治疗效果较好，已经成为与肉毒素治疗同样级别的治疗方法。当然有些患者两者疾病都存在，既存在急迫性也存在压力性尿失禁，我们称之为混合性尿失禁，对于这部分患者首先应该对急迫性尿失禁做出管控，在急迫性尿失禁治疗达到一定程度后，再进行压力性尿失禁治疗。

1.引起尿失禁的药物：引起尿失禁的药物有碳酸锂、丙戊酸钠、氯氮平、利培酮，这些药物的联用，尿失禁风险则更高，易感药源性尿失禁的病人，往往之前对排尿的控制能力就比一般人差，在成长发育期间，控制排尿能力的建立就比常人晚，如为女性，可能平时就有小量尿液不能控制地尿入裤内，但没给生活带来困扰，不为人知，用药后引起尿失禁，给生活带来困扰，才成为主诉。度洛西汀20-40mg可改善尿失禁，但由于可诱发躁狂、恶化精神病，实际应用时会有顾虑。苯海索2mg/早，2mg/晚可改善尿失禁，可用于碳酸锂、丙戊酸钠或利培酮引起的尿失禁，不用于氯氮平引起的尿失禁，主要是怕加重氯氮平的抗胆碱能副作用。2.引起尿潴留的药物：引起尿储留（轻则排尿延迟）的药物有氯丙嗪、奥氮平、苯海索、阿米替林、多虑平、氯丙咪嗪、帕罗西汀、度洛西汀，这些药物的联用，尿潴留风险更高，往往之前有排尿困难的病人（例如前列腺肥大），服用这些药物更易感尿潴留。尿潴留没什么药物治疗方法，只有减药。

焦虑发作时常感到尿频，反复去厕所，有的时候都来不及而出现尿失禁。开始抗焦虑药物治疗后尿频的症状消失了，可是不久又出现了尿失禁，患者会以为焦虑又发作了，这种情况在本质上是有区别的。焦虑引起的尿频尿急，尿失禁是因为脊髓内下行神经元对骶髓2到4节段的副交感神经节前纤维的兴奋作用所引发，这段副交感神经行走在盆神经下行，在膀胱壁内与节后神经发生突触联系，节后副交感神经末梢释放乙酰胆碱，激活逼尿肌上的M受体，使逼尿肌收缩，同时松弛尿道内括约肌，是其松弛，导致产生排尿感觉，随着焦虑导致副交感神经不断发出电位刺激，这种情况相应不断出现，非常痛苦。开始抗焦虑治疗后，由于经常用到的具有镇静作用的药物兴奋脊髓内抑制性中间神经元，进而抑制阴部神经支配的尿道外括约肌，使其处于松弛状态，特别是夜里在药物作用下中枢的抑制功能减弱，非常容易出现尿失禁，这种尿失禁量大，排尿后短期不会再出现排尿感觉。对于焦虑尿失禁和处于药物治疗中的尿失禁机制完全不同，临床诊治过程中需要鉴别好。

前列腺癌根治性手术治疗是局限性前列腺癌的标准治疗式，目前随着肿瘤的筛查以及诊断技术的不断提高，越来越多的患者得以早期发现并获得根治性手术的机会，而尿失禁是前列腺癌根治术后的主要并发症之一。国外大型多中心研究和前列腺癌数据库统计显示，根治性前列腺切除术后尿失禁的发生率为1%-40%。前列腺癌根治术的手术切除范围包括膀胱颈部、双侧输精管壶腹段、双侧精囊及完整的前列腺，虽然可以达到彻底切除肿瘤的目的，但会使膀胱颈部及部分前列腺尖部尿道被切除，导致控尿结构损伤。加之由于大块结扎或缝扎、解剖不清、术中出血、肿瘤浸润、粘连等，术中也可能损伤远端括约肌、筋膜、韧带及盆底肌肉等，这些都会导致术后尿失禁发生。压力性尿失禁：大部分前列腺癌术后患者发生的尿失禁为外括约肌损伤所导致的压力性尿失禁，表现为当腹压增加时，即有尿液自尿道流出；按程度可分为轻、中和重度。轻度：仅在咳嗽或打喷嚏时发生中度：发生在快步走等日常活动重度：站立或卧床时即发生急迫性尿失禁：表现为十分严重的尿频、尿急症状。由于强烈的逼尿肌无抑制性收缩而发生尿失禁。充盈性尿失禁：患者的膀胱常呈膨胀状态，当膀胱内压上升到一定程度并超过尿道阻力时，尿液不断地自尿道中滴出尿失禁按病程持续时间长短可分为短期尿失禁（病程在3个月以内）与长期尿失禁（病程在3个月以上）。根治性前列腺切除术后尿失禁的发生率与术后时间密切相关，约44%的患者术后3个月内可恢复控尿能力，约20%患者在术后3-6个月恢复控尿能力，但仍有5%的患者术后6个月后才恢复控尿能力。总而言之，大部分患者即使术后出现尿失禁的症状，也能在较短的时间内很快地恢复控尿能力。当然，也有一些方式能够帮助患者解决尿失禁的困扰。盆底肌功能锻炼可使盆底神经改变，肌肉收缩力量和张力增强，为膀胱、尿道提供结构支撑，同时可以增强尿道括约肌的力量。方法：1、患者根据自身情况可选择平卧位、站立位或坐位；2、在不收缩下肢、腹部及臀部肌肉的前提下，自主收缩耻骨、尾骨周围的肌肉，维持10秒；3、然后放松休息10秒；4、以上动作为1次，20-30次为1组。时间：每日早、中、晚各锻炼1组，每个月为1个疗程，根据患者控尿恢复的情况决定治疗疗程。近年来发现度洛西丁可以通过提高尿道括约肌的收缩力来减少压力性尿失禁的发生。有临床试验发现在使用度洛西汀的1个月内，有54%的前列腺癌术后尿失禁患者，每天减少了一半以上的尿垫用量，证实了度洛西丁在治疗轻至中度的前列腺癌根治术后尿失禁中的作用对于前列腺癌根治术后出现尿失禁的患者，如果尿失禁情况持续存在，并且通过传统的治疗无效后，应当考虑再次手术干预。手术方式主要有人工尿道括约肌植入术、球海绵体悬吊术、经尿道注射填充剂和干细胞治疗等。

前列腺手术后，有一部分患者会出现压力性尿失禁，尤其是根治性前列腺切除术后，这种尿失禁较为常见，也可见于经尿道前列腺切除术后以及尿道重建术后。一般术后恢复6个月以上，尿失禁可以逐渐恢复，有一小部分患者，尿失禁无法恢复，就需要进行干预治疗。男性压力性尿失禁的治疗方式包括盆底肌训练、阴茎夹、尿道周围填充剂注射、尿道吊带悬吊术和人工尿道括约肌植入术。其中，尿道吊带悬吊术和人工尿道括约肌植入术是目前最常用的手术方式，人工尿道括约肌植入术被推荐用于治疗男性压力性尿失禁的证据等级较高，尤其是对重度男性压力性尿失禁患者，疗效确切，但因其价格昂贵，在国内的临床应用中受到一定限制。球部尿道吊带悬吊术是通过移动尿道膜部而非直接压迫尿道而发挥控尿功能，在国际上对于轻、中度男性压力性尿失禁患者，大多采用这种方式进行治疗。随着前列腺手术的不断推广，术后尿失禁的情况越来越受到重视，人工尿道括约肌植入术和尿道吊带悬吊术应用越来越多，逐渐受到大家的认可和推广。

很多女性，咳嗽、打个喷嚏、大笑都小心翼翼，不敢提重物，不敢运动，甚至从不敢出远门......你可能会疑惑，为什么她们这么“想不开”？尿失禁主要分为压力性尿失禁、急迫性尿失禁、充盈性尿失禁、功能性尿失禁，今天我们介绍的就是其中发病率最高的压力性尿失禁。  压力性尿失禁俗称漏尿、“社交癌”，是指喷嚏、咳嗽或运动等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道外口漏出。压力性尿失禁在男性极为罕见，高发于45-55岁女性。漏尿，听起来有些尴尬，每天却有很多人受到它的困扰。为了尽量不被人发现，大部分人都选择了自己扛着这件事，羞于启齿。再加上社会经济和文化教育等因素，导致女性压力性尿失禁就诊率极低，长期以来不为医患双方所重视。治疗前，先了解病因1、解剖关系改变当支持尿道的肌肉及其他组织(盆底肌等)损伤后，膀胱和尿道之间的解剖关系发生变化，腹内压突然增加，而上述支持尿道的结构无法有效控制，导致尿失禁。2、盆底肌肉松弛多次分娩及绝经后女性，阴道前壁和盆底支持组织张力减弱或缺失，也会有尿失禁的可能。3、手术损伤尿道肿物、尿道括约肌电切手术后的女性，尿道外括约肌可能会因此受损，导致尿失禁的发生。压力性尿失禁也能预防，远离诱发因素及尽早康复目前已经明确的诱发压力性尿失禁的危险因素包括年龄、产次以及分娩方式、肥胖、重体力劳动、雌激素低下、慢性咳嗽、长期便秘等。因此，预防压力性尿失禁，首先要远离可能增加腹压的因素。其次，轻度的患者可以通过盆底肌肉锻炼、盆底电刺激、膀胱训练、阴道局部雌激素治疗改善症状或治愈。产后进行Kegel锻炼对产后尿失禁的女性有所帮助。中重度的患者则可以通过手术一次性解决问题，如我院开展的TVT、TVT-O微创手术治疗。压力性尿失禁能治愈，切勿讳疾忌医对于轻度的压力性尿失禁的患者，通过凯格尔训练就能治好，但是这部分患者一般适合年轻患者，而且每天需要坚持，一般在坚持几个月后才能起效，因此，康复训练切勿“三天打鱼，两天晒网”。对于中重度的患者，通过手术治疗就能治愈，手术能够使尿道解剖位置恢复正常，在我们西安交大一附院泌尿外科，术后治愈率达到99%，术后第二天就能下地，住院时间短，恢复快速。

膀胱过度活动症（overactivebladder，OAB）是一种以尿急为特征的症候群。主要表现为尿频，尿急，夜尿和急迫性尿失禁。一项关于中国人的流行病学调查显示，40岁以上人群中OAB的患病率在11.3%。相对于排尿正常的人群，OAB可导致抑郁，尿路感染的发病率明显上升，还会有更高的几率导致摔倒与骨折。同时会对患者的生活、工作、社交造成明显的影响，例如：不得不因OAB的症状而限制或中止运动；因担心OAB会发生在性生活中，因此回避性生活或减少亲密行为；减少社交活动、不敢远行；在工作上，影响效率和减少专注的时间；常需要特殊的内衣和卧具来保证卫生和清洁。尿频尿急，尤其是尿失禁，大大降低了人们的生活质量，被喻为“社交癌”。一.如何诊断？对于有尿频、尿急症状的患者，可以通过膀胱过度活动症评价量表得到初步诊断。排尿日记可以客观的记录每日的小便情况，最简单的方式就是使用一个量杯和一张纸，记录下每天小便的时间和小便量，但是需要注意的是，饮水量、运动量以及服用一些药物可能会影响记录的准确性。还有一些神经疾病可以导致OAB，如脑卒中，帕金森，脊髓损伤等。针对这一部分患者，除了详细的病史询问，还需要完善相关检查，如尿常规，膀胱镜及超声，CT之类的影像学检查来明确诊断。尿动力学检查是评估膀胱储尿和排尿功能的重要手段，可以提供给医生许多有价值的信息。对于常规治疗效果不佳的OAB患者，推荐进行尿动力学检查。二.治疗方案。1.急迫抑制策略。鼓励患者在出现尿急症状时休息，放松身体，重复地收缩盆底肌以减少尿急感，抑制逼尿肌收缩和阻止漏尿。当尿急症状减弱，可以踱步继续上厕所。患者坚持这种训练可以增加膀胱容量，减低膀胱过度活动，提高对膀胱的控制性。2.口服药物治疗。（1）M受体阻滞剂：托特罗定、索利那新。治疗时间至少需要四周，根据症状改善情况调整用药方案。剂量增加也会导致不良反应的发生率升高，如排尿困难，口干，便秘等，对于老年患者，认知障碍的发生率也明显提高，需要谨慎使用。（2）β3受体激动剂：米拉贝隆。通过促进膀胱舒张改善尿频尿急的症状，不良反应少，与M受体阻滞剂联用则会带来更好的治疗效果，并且不会增加急性尿潴留发生的风险。对于单药治疗效果不好的患者，建议联合用药。对于接受至少一种药物治疗4-8周后，经过充分评估，疗效不佳的患者，称为“难治性OAB”。3.肉毒素。目前临床上主要使用A型肉毒素，通过抑制神经末梢乙酰胆碱的释放来抑制肌肉收缩，使肌肉松弛，常用于面部除皱美容的治疗。膀胱粘膜下注射肉毒素对于难治性OAB也有很好的治疗效果，注射一次通过疗效可以维持6-9个月。最常见的不良反应包括尿路感染、残余尿量增加和尿潴留，终止治疗的时间取决于随访时间、治疗效果和副作用，特别是尿潴留和尿路感染等因素。4.骶神经调控。该疗法用于治疗保守治疗无效或无法耐受更多保守治疗患者的膀胱过度活动症（急迫性尿失禁、严重的尿频尿急）、非梗阻性尿潴留、大便失禁等。该疗法是膀胱过度活动症三线治疗中唯一推荐级别的治疗，综合有效率达73%。在最新版的专家指南中，明确神经源性膀胱及间质性膀胱炎为该疗法相对适应症。5.胫神经刺激。胫神经包含L4～S3的神经纤维，与支配膀胱和盆底的神经纤维起源于相同的脊髓节段，通过刺激躯体传入成分抑制膀胱传入活动，阻断异常信号传递至脊髓和大脑，实现“神经调节“，治疗膀胱过度活动症。胫神经刺激疗法用于行为治疗效果不佳的患者，可改善药物治疗无效患者的主观和客观症状。6.手术治疗。包括膀胱扩大术，逼尿肌部分切除术，尿流改道等。由于外科手术创伤大，术后并发症发生率高，加上先前叙述的几种疗法已可以有效治疗绝大多数OAB患者，因此，外科手术在OAB患者中的应用越来越少。