乳腺癌

上周碰到一个32岁外院做了乳腺肿块旋切术证实乳腺癌的女性朋友，她郁闷得说了一句“我真的中招了！本以为自己的乳腺结节边界清楚，切除就没事了……”。“边界”是常用了评估乳腺结节形态的指标之一，是指“边界是指肿瘤和围绕肿瘤的组织之间的交界面”，教科书上也告诉我们“良性肿块通常边界清楚，而恶性肿块则边界不清”。但在实际工作过程中，我们会时不时碰到那些边界清楚的乳腺癌，下面给大家介绍一下：怎样的乳腺癌表现为“边界清楚”？一、 癌变的导管内病变导管内病变（多为导管内乳头状瘤）局限在导管内，所以多表现为边界清楚，即使内部局部区域发生癌变，边界还是清楚的。二、 一些比较惰性的乳腺癌比如单纯性粘液癌、包裹性乳头状癌等，这些肿块往往生长较慢，肿瘤周围往往包绕“假包膜”，边界比较清楚。三、 恶性程度较高、肿块细胞增值快的肿块一些恶性程度比较高的乳腺肿块（例如HER-2阳性或三阴性），或者肿瘤增值指数Ki67高的肿块会出现边界清楚的现象（就如下图所示），这些肿瘤是特别需要早期筛查出来的。总之，乳腺肿块评估良恶性时，千万不要因为边界清楚而大意，就像看一个人“国字脸”而觉得他一定是好人。 

今天做了一个比较好的手术。帮一位72岁高龄患者保留了乳房。这名患者72岁，肿物3厘米累犯皮肤。特点是肿物孤立，远离乳房主体，皮肤松弛，组织活动度非常好。于是我们在肿瘤周围宽宽的切除了很大的安全缘（肿瘤2.5厘米，切除范围158厘米），切了20个切缘冰冻片去检测周围是否还有癌。经过3个小时的努力，证明切缘阴性，而保乳成功。说到这里，我们就得自豪一下我们的病理科。天津肿瘤医院有全国唯一一家专业的乳腺肿瘤病理专业科。全国唯一，没有第二家。也是唯一一家能常规做全周切缘术中冰冻检测的机构。由于巨大的工作量术中全切缘冰冻在全世界绝大多数医院无法实施，包括欧美日本都做不了。要么选择四点切缘（只取上下内外四个点。中间的不取，这样可以少干很多活，北京和多数北方这样），要么术中不做冰冻，先关上，有没有问题一周后等大病理出来再说，无法术中检测及时补切（这样省去冰冻检测的繁重工作，上海和南方多这样）。我们是唯一两个工作都能做到的病理科，因为是唯一的乳腺肿瘤病理科。有人问，这么大岁数的患者，还爱美吗？别人都告诉患者“保命不保乳”，你怎么就得保乳呢？全切20分钟，保乳150分钟，多忙乎两个小时。保乳的手术收费是全切的一半左右。这也不利于医院的效益啊首先保乳保命这个说话就是扯淡。目前所有的研究都是，保乳和全切相比，比较肿瘤特性性死亡率（死于乳腺癌的概率），两者一样。如果比较全因死亡率（死于所有原因），保乳患者死亡率低多的多。而是否保乳和转移率（死亡原因）完全不相关。对于老年而言，由于认知限制和外界沟通减少，世界封闭，不爱说，怕麻烦。身体手术完没有出现巨大的变化对于患者而言显然心理压力就小得多了。高龄的患者不明白“乳腺癌”是什么意思，多严重不知道，反正乳房切除后的那么大的瘢痕挺恐怖的，这会让患者感到恐惧，光剩下害怕了。不影响血压？不影响脑血管？对于老年人，有生之年别受罪，舒舒服服的心情好是最大需求。乳房切除后抬胳膊费劲，洗澡都困难，起身会失衡（老太太乳房会偏大），将严重影像老年人的生活质量。慢性胸壁疼是术后半年才开始的噩梦，而此时众人的注意力早就不在这——这是患者没地方说的苦处。人生最后一摔——很多女性的直接死亡原因。乳房切除后身体失衡，颈椎腰椎偏曲和上肢不灵活，将使患者接近最后一摔。保乳则使患者远离最后一摔。

淋巴转移是乳腺癌最常见的转移方式之一，通常先转移到腋窝淋巴结，然后再转移到锁骨上淋巴结。淋巴转移的症状主要包括淋巴结肿大、质硬、无触痛等。超声是评估乳腺癌腋窝淋巴结是否转移的首选检查方法。超声评估可疑乳腺癌转移性淋巴结的诊断标准为：淋巴结形态趋圆、皮质增厚或淋巴门消失（图1），文献报导，术前超声检查可能会遗漏约40%的转移淋巴结（2011年Houssami等纳入了21个研究的4313个病例，meta分析表明腋窝超声检出乳腺癌淋巴结转移的平均敏感性为61.4%，平均特异性为82.0%）。超声评估腋窝淋巴结的注意事项如下：1. 当淋巴结内转移灶较小时，不会引起淋巴结形态的变化，因此容易漏诊。2. 淋巴结的大小对诊断淋巴结是否转移无价值。3. 当淋巴结较小时，上述评估标准的准确性会下降（体积较小、正常的淋巴结往往也会表现为淋巴门消失或皮质增厚）。4. 上述评估标准仅适用于乳腺癌人群，若在正常人群中使用该标准，会造成很多的假阳性（即炎症淋巴结会无误判为可疑转移性淋巴结）。5. 在乳腺癌病人中，不仅需要评估腋窝淋巴结，同时还要评估内乳区淋巴结及锁骨上淋巴结，这是非常重要的，准确的淋巴结状态评估对后续治疗策略的选择至关重要（如果转移淋巴结较多，更优选新辅助治疗）。总之，术前准确评估乳腺癌腋窝淋巴结状态非常重要，它能提供准确的预后信息，并为术后辅助治疗的选择提供依据。

放疗是乳腺癌的治疗方式之一，放疗过程中常伴随着不同程度的副作用，患者在放疗过程中需要注意以下事项：1、放疗时注意保护放射部位的皮肤，因为乳腺属于体外器官，乳腺切除以后照射胸壁以及淋巴结引流区，射线的穿透深度比较表浅，会对皮肤造成一定程度的放射性损伤，表现为照射局部红肿、烧灼样疼痛感。此外，放疗后可能会出现局部的皮肤瘙痒，建议患者不要用手抓挠皮肤，避免出现抓伤或者感染，注意皮肤的保护。2、饮食上要注意增加营养，比如蛋白质、糖分的摄入，多食绿色蔬菜、水果，忌油腻辛辣，若出现放疗后吞咽疼痛等不适等症状需及时就诊解决。3、穿衣上要注意尽量穿纯棉质地透气宽松的衣服，保持皮肤的干燥，若出汗注意更换衣物。衣服尽量减少对放疗部位皮肤的摩擦。4、放疗后对我们机体正常的细胞也有杀伤作用，导致免疫机能降低，容易出现口腔溃疡，可用淡盐水进行漱口，及时跟主管医生沟通可以应用一些口腔黏膜保护药物。5、放疗后要注意不要感受风寒，适时增减衣物。6、放疗后要检测肝肾功能，血常规，放疗也会导致骨髓的抑制，所以在放疗的同时也要查血常规，注意血项中白细胞的变化。可以服用一些提高免疫力的中成药，注意加强营养（营养均衡就是高营养），提高免疫力等。7.放疗10次左右可能出现放射野皮肤红肿，严重者可以出现表皮水疱、脱皮，一旦表皮破损就会影响放疗的持续进行。因此放疗10次左右时可以遵医嘱应用皮肤保护剂，首选水溶性乳剂类保护剂，如果应用烫伤膏类油性保护剂，则注意不要涂抹太厚。保护剂涂抹的范围要超过放射野1-2厘米以上，以充分发挥皮肤保护效果。8.放疗期间可能出现吞咽疼痛等咽喉部不适，可以遵医嘱口服药物治疗，注意口腔卫生，避免感染，刷牙用软毛牙刷，进食以半流质饮食为佳。

地舒单抗和唑来膦酸都是用于治疗骨质疏松等相关病症的药物，很难简单说地舒单抗就比唑来膦酸“更好”，各有特点：作用机制-地舒单抗：是一种人免疫球蛋白G2（IgG2）单克隆抗体，通过与核因子κB受体活化因子配体（RANKL）特异性结合，阻断RANKL与其受体RANK的结合，从而抑制破骨细胞形成、功能和存活，减少骨吸收，增加骨密度。-唑来膦酸：属于含氮双膦酸盐类药物，主要作用于破骨细胞，抑制破骨细胞活性，诱导破骨细胞凋亡，进而抑制骨吸收，也能起到增加骨密度等作用。给药方式-地舒单抗：通常采用皮下注射的方式给药，每6个月注射一次。-唑来膦酸：一般是通过静脉滴注给药，每年使用一次。疗效方面-在一些研究中，地舒单抗在增加骨密度尤其是腰椎和髋部骨密度方面可能表现出更优的效果，能更快速地提升骨密度。但不同个体对两种药物的反应可能存在差异。-对于降低椎体骨折、非椎体骨折等风险上，两者都有一定作用，具体效果也因个体病情等因素有所不同。安全性-地舒单抗：常见的不良反应包括低钙血症、肌肉骨骼疼痛、四肢疼痛等，并且在使用期间需关注可能出现的严重感染风险，比如颌骨坏死（虽然发生率相对不高）等。-唑来膦酸：用药后可能出现发热、乏力、肌痛、关节痛等类似流感的症状，这在初次使用时较为常见，也有导致低钙血症、肾功能损害的风险，长期使用还需关注下颌骨坏死情况。选择地舒单抗还是唑来膦酸，要根据患者具体情况，如年龄、性别、基础疾病（尤其是肾功能情况）、既往用药史、骨折风险等，由医生综合评估后决定。

•一、在正常体重范围内，尽可能地瘦。前边说过，肥胖易导致癌症，瘦人往往也没有高血脂、高血压等心脑血管病问题。•二、每天至少从事30分钟身体活动。人是高级动物，“高级动物”贵在一个“动”字，民谚不是说“人不活动要生锈”吗?•三、尽量避免含糖饮料，限制摄入高能量密度食物，尤其是高糖食品，或者低纤维、高脂肪的加工食品，如汉堡包、炸薯条等等。•四、多吃各种蔬菜、水果、全麦食品和豆类。•五、限制红肉，包括猪、牛、羊肉的摄入，尽量少吃经过高温加工的肉制品，如红肠、罐头(还含有防腐剂)等等。•六、限制饮酒。男性饮酒每天不超过两份，女性饮酒每天不超过一份。这里说的一份是指含酒精10～15克。•七、限制摄入盐腌制食品以及用盐加工的食品。•八、不用膳食补充剂预防癌症。•九、母亲对婴儿最好进行6个月的完全母乳喂养，以后再添加其他液体和食物。•十、癌症患者治疗以后，生活及饮食应该遵循癌症预防的建议。•报告特别强调，永远记住：不要吸烟，拒绝烟草。对于中国这个吸烟人口众多的国家尤其重要。这不仅需要政府的努力，更需要每一个人的配合。

确诊乳腺癌后，如果不是原位癌或明确的低风险类型，大部分患者是要接受化疗的。在化疗的过程中，不可避免的会出现不良反应，这些不良反应轻者恶心不适，重者危及生命。刘医生为大家整理了乳腺癌患者化疗后常见的不良反应以及应对攻略，希望能为大家减轻治疗带来的痛苦，帮您舒舒服服战胜化疗。 一、恶心、呕吐1.是化疗常见的不良反应之一，按发生时间，分为急性、延迟性、预期性、爆发性及难治性5种：（1）急性型一般发生在给药数分钟至数小时，并在给药后5-6小时达到高峰，多在24小时内缓解；（2）延迟性多在化疗后24小时后发生，可持续数天，多至第5-7天；（3）预期性是指患者在前一次化疗时经历了过于不适的恶心呕吐后，在下一次化疗开始之前即发生的恶心呕吐，主要由于精神、心理因素引起。爆发性和难治性较少，在这不做赘述。多种抗肿瘤药物的合并使用以及多周期化疗后，会增加恶心呕吐的发生率。2.治疗原则：（1）预防为主：在化疗开始前应预防性使用止吐药物，可以明显降低恶心呕吐的发生率和严重程度，因此化疗期间预防性止吐治疗尤为重要。化疗后继续应用止吐药直至恶心呕吐症状缓解；（2）良好的生活方式也能缓解恶心呕吐，例如少食多餐，避免油腻及辛辣及其他气味过重或不易消化的食物。床头放一些桔皮、柠檬，保持空气的清爽。（3）如出现中重度恶心呕吐影响进食进水，需及时给予静脉输液治疗，避免脱水，电解质紊乱。当前医疗条件下，止吐药物的应用已经能够确保大部分患者在接受化疗过程中避免发生严重恶心呕吐，所以大家可不必过分担心。二、骨髓抑制化疗药的作用原理是杀伤体内增殖旺盛的癌细胞，而骨髓中造血细胞同样增殖活跃，所以也容易受到攻击。凡是做了化疗的患者都会出现不同程度的骨髓抑制。而骨髓抑制不仅导致延缓化疗或化疗被迫停止，甚至可能导致继发感染、贫血、出血等并发症而危及生命。而且，随着化疗周期数的增加，化疗药物在体内的蓄积会逐渐增加，患者对于化疗药物的耐受性会越来越差，化疗反应也会越来越重，骨髓抑制在每个周期化疗过程中出现的时间会提前，程度也会加重。1.根据中国抗癌协会和临床肿瘤学会的专家共识，化疗药物引发外周血血红蛋白、白细胞、中性粒细胞和血小板降至正常水平以下，排除基础疾病导致的可能性且停药后恢复正常，这样的血常规结果就是骨髓抑制。2.主要表现：（1）白细胞、粒细胞减少，导致抵抗力下降，严重的中性粒细胞下降一方面会增加侵袭性感染的发生风险，另一方面合并发热、感染、肺炎等常常导致化疗药减量或延迟，最终影响抗肿瘤疗效。（2）红细胞减少，容易出现贫血、面色苍白、全身无力、营养不良等症状。（3）血小板減少，容易出血、皮肤紫癜等。3.化疗后7-10天复查血常规：白细胞的半衰期约为6-8小时，血小板的半衰期约为5-7天，红细胞的半衰期约为120天。白细胞/中性粒细胞受化疗影响最明显，低谷约在化疗后第7-10天出现。如果只在下次化疗前做一次血常规，此时血细胞可能已经开始回升，尽管看上去各项指标并无大碍，但很有可能曾经出现过较重的骨髓抑制，下次化疗可能造成不可挽回的危害。又或是下一次化疗前指标还没有恢复到相对正常就要延迟化疗，影响进程。4.治疗原则：（1）白细胞/粒细胞减少：口服升白药物，如利可君可增强骨髓造血系统功能，用于预防、治疗化疗或放疗引起的白细胞减少。升白针的成分是粒细胞集落刺激因子（G-CSF），能够促进原始粒细胞发育分化至成熟中性粒细胞，分为预防性升白和治疗性升白两种情况。目前更推荐预防性长效升白针注射，平稳帮助粒细胞分化成熟，不会出现白粒细胞大幅度降低再用短效升白针快速提升的不良现象。升白药物最明显不适的是轻度骨痛，一段时间后会缓解，如果疼痛难忍无法安心休息的话，可遵医嘱口服镇痛药物缓解症状。 临床上常口服升白药物联合注射针剂同时使用，对化疗后骨髓抑制的预防及治疗意义重大。当患者在化疗过程中反复出现较重的骨髓抑制，或出现难以纠正的抑制时，可能需要根据情况调整化疗药物的剂量或化疗方案。（2）贫血的处理：可以通过以下的方式进行补气血治疗：①通过食物来补气补血，例如红枣、枸杞等食物。食用猪血、鸭血等动物血进行补血治疗，增加蛋白质含量丰富和含铁元素丰富的饮食。②口服生血宝等补血的药物，补充气血。较严重的贫血需在医生指导下应用重组人促红细胞生成素（rhEPO)，必要时输注浓缩红细胞。（3）血小板减少的处理：对于血小板计数轻中度减少者，可先采取一些护理措施，如减少活动、防止受伤；减少黏膜损伤的机会，进食软食，禁止掏鼻及用力刷牙。较严重的血小板减少需在医生指导下使用重组人白细胞介素11(rhIL-11)，必要时输注血小板。  三、化疗肝损伤肝脏是药物体内代谢的主要场所，化疗药物会对肝脏产生不同程度的影响，严重者可以引起肝衰甚至致死。化疗期间应用保肝药物可以缓解化疗引起的肝脏损伤，若在保肝的同时转氨酶仍持续升高可考虑对化疗药物剂量进行调整。四、脱发脱发也是化疗最常引起的不良反应之一，化疗掉头发主要是由于化疗药物缺乏理想导向性，因为头发中只有10%-15％处于静止状态，其余均在活跃生长，而抗癌药物对活跃生长的细胞敏感。不仅头发脱掉，其它体毛，比如眉毛、睫毛等都有不同程度的脱落，一般在化疗1-3周期后逐渐出现，但是大家不用担心，因为化疗结束后，绝大多数人的头发还会陆续长出来。 五、口腔粘膜炎化疗期间应保持口腔卫生，避免食用过于刺激性食物，如达到口腔溃疡程度可喷涂西瓜霜，用专用漱口水漱口。最后祝每一位肿瘤患者，治疗顺利，重获健康，你们都棒棒哒！

乳腺癌保乳术后何时开始放疗比较合适？是否一定需要放疗？接下来我们详细进行介绍。 一、放疗何时开始比较合适1、无辅助化疗指征的患者术后放疗建议在手术后8周内进行。由于术后早期术腔体积存在动态变化，尤其是含有术腔血肿的患者，所以不推荐术后4周内开始放疗。2、接受辅助放疗的患者应在末次化疗后2~4周内开始。3、关于内分泌治疗与放疗的时序配合目前没有一致意见，可以同期或在放疗后开展。3、曲妥珠单抗治疗患者只要放疗前心功能正常，可以与放疗同时进行。4、卡培他滨已被用于维持治疗及新辅助化疗后的强化治疗中，但辅助放疗期间是否可以同期用卡培他滨，目前仍缺乏有效证据。 二、乳腺癌保乳是否必须放疗原则上接受保留乳房手术的患者均需要接受放射治疗。但是，对于同时满足以下特定条件的患者，即符合CALGB9343与PRIMEⅡ两项研究的入组条件，权衡放射治疗的绝对和相对获益，充分考虑患者的方便程度、全身伴随疾病及患者意愿，可以考虑豁免放疗。1、患者年龄≥65岁。2、肿块≤3cm，淋巴结阴性。3、激素受体阳性。4、切缘阴性且可以接受规范的内分泌治疗的患者。