乳腺疾病

细心的朋友可能会发现，今年起瑞金医院乳腺超声的收费项目中又增加了一项“弹性成像”的费用，那为什么要常规做这一检查呢？一、什么是超声弹性成像？超声弹性成像从2000年后开发使用至今，已有20余年历史了，技术已非常成熟，国内外学者均已认可其在乳腺肿块方面的适用性。虽然不同厂家弹性技术存在差异，但都能较好的反应乳腺肿块的硬度；绝大多数情况下，恶性组织大多比良性组织硬，这也是弹性成像的诊断依据。二、超声弹性成像的诊断价值1、综合MEDLINE、Cochranelibrary和Embase数据库的14篇论著，共1951例患者，2060个乳腺病灶，结论显示：弹性成像联合灰阶超声可提高鉴别乳腺病灶的良恶性诊断准确性（图）。2、弹性超声可见准确下调BI-RADS4A病灶至BI-RADS3类，从而减少不必要的活检手术。三、目前超声弹性成像存在的缺陷存在操作者的依赖性（即与检查医生的经验相关），有时检查医生操作不当或者检查时加压明显会造成假阳性的结果，从而造成误判。总之，我们平时做的乳腺超声称之为常规超声，它提供的是乳腺病灶的形态学及血供信息，而弹性超声提供的是病灶的结构力学信息，两者结合能够更加准确地判断乳腺肿块的良恶性。

—、LuminalA型具有雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR)阳性，且人表皮生长因子受体2(HER-2)阴性，同时肿瘤细胞增殖指数(Ki-67)较低。治疗方案：一般会先进行手术切除肿瘤，术后常常采用内分泌治疗，比如使用他莫昔芬、来曲唑等药物来抑制激素对肿瘤细胞的刺激，降低复发风险。预后：总体来说，LuminalA型乳腺癌的预后较好，患者的生存时间相对较长。二、LuminalB型LuminalB型可以进一步细分为两种类型。一种是HER-2阴性的LuminalB型，其特点是ER和/或PR阳性，Ki-67较高，另一种是HER-2阳性的LuminalB型。治疗方案：对于HER-2阴性的LuminalB型，除了手术和内分泌治疗外，可能还需要化疗来控制肿瘤细胞的增殖。而HE-R2阳性的LuminalB型，在上述治疗的基础上，还会加用抗HER-2治疗，比如使用曲妥珠单抗等药物。预后：预后相对LuminalA型稍差，但比其他类型仍较为良好。三、HER-2过表达型HER-2阳性意味着肿瘤细胞表面的HER-2蛋白过度表达，导致肿瘤细胞生长迅速、侵袭性强。治疗手段：手术依然是主要的治疗方式，术后通常会采用化疗联合抗HER-2治疗。抗HER-2治疗的药物除了曲妥珠单抗，还有帕妥珠单抗等。预后情况：经过规范治疗，预后有了明显改善，但相比Luminal型仍相对较差。四、三阴性乳腺癌ER、PR和HER-2均为阴性的乳腺癌。治疗难点：治疗手段相对有限，主要依靠化疗。预后较差的原因：肿瘤细胞生长迅速、侵袭性强，且缺乏有效的靶向治疗药物，容易复发和转移。

临床工作中，经常碰到很多女性朋友会来我们医院做第二次的超声检查，原因主要有两点：1）自己摸到了乳腺肿块；2）外院医生建议她“立即切除乳腺肿块”，但又说不清肿块的性质。她们往往会做完乳腺超声检查后，马上问我：“朱医生，我这个乳腺肿块，能摸到，要马上开刀吗？”在此，首先我要表扬一下这样的女性朋友，至少您没有在“糊里糊涂”去开一刀。另外我想好好说说以下几点：1、“摸到乳房肿块后，立马开刀”是十几二十年前的处理原则，已经过时了！2、不要盲目手术随着超声、MRI和钼靶的诊断水平提高，绝大多数的乳腺肿块在手术前已能做比较准确判断其恶性概率；相应地，不同恶性概率的肿块，外科医生手术范围的掌握、手术方式的选择都是不同的。所以说：“请不要在医生搞不清您肿块实际情况时，盲目手术”，因为这样盲目手术很有可能伴随之后第二次的扩大切除术甚至全乳切除术。3、不是所有乳腺肿块都需手术不是所有能摸到肿块都需要手术，尤其是那些突然摸到并伴随疼痛的肿块，因为它们很可能是炎症（急性炎性首选非手术治疗，因为手术治疗创伤大，对乳腺形体的破坏较明显）。4、向您推荐上海瑞金医院的“乳腺病诊断整合门诊”如果您有类似的经历，向大家介绍一个上海瑞金医院特有的多学科联合诊断门诊——“乳腺病诊断整合门诊”，它整合了乳腺外科专家、放射科专家和超声科专家，能在术前给出非常准确诊断，相应推荐最佳的手术方式。（在这注明一下哦：该门诊是“多学科联合诊断门诊”，挂号费较高，但基本是当天或者第二天就能约到，流程非常简单，并有专门的护士安排相应地检查及会诊过程，相应地检查也能在当天或者第二天能完成，这样就能节省很多的时间和精力。） 最后，您如果有类似的问题，也可以在这个微信平台上与我联系。

“医生，体检报告上说我有乳腺钙化灶，这是什么啊？我是不是得乳腺癌了？”随着乳腺钼靶（X-ray）检查的普及，越来越多的乳腺钙化灶被发现，这也成为困扰很多人的问题。那么，乳腺钙化灶到底是怎么回事？真的很可怕吗？查出乳腺钙化灶，我们应该怎么办呢？乳腺钙化灶是什么？乳腺钙化灶是指X线或超声检查时在乳房内观察到的形态不规则的钙质沉淀，图像显示为白色亮斑，专业术语叫做“高密度”或“强回声”。钙化灶是身体对于炎症等刺激的对抗反应。通俗地讲，钙化灶就是人体免疫细胞与外敌战斗后的战场。不同乳腺疾病产生钙化的机制不同，其形成的主要原因包括组织退变、坏死物质钙盐沉积；某些肿瘤分泌含钙盐的物质，使血管周围组织钙化等。乳腺钙化的成分是什么？乳腺钙化的成分可以分为两类：①以草酸钙为主，常见于乳腺良性疾病。②以磷酸钙为主，在乳腺良性和恶性肿瘤中均可见，并且更常见于恶性肿瘤。乳腺钼靶的重要性因为钙盐物质密度高，在X线成像中和周围软组织形成明显的密度差，X线检查可以发现0.2mm甚至更小的钙化灶，因此乳腺X线摄影（钼靶）是检出、评估乳腺钙化灶的首选及规范方法。部分早期乳腺癌仅表现为成簇细小钙化灶，除乳腺X线摄影外，其他检查方法均无法检出。因此，即便有低剂量辐射，乳腺X线摄片仍作为乳腺癌筛查的首选方法。“钙化”与乳腺癌有怎么样的关系？首先需要明确的是，发现“钙化”病灶后，并不等于患了乳腺癌，有相当一部分的钙化病灶是良性的，不能一概认为钙化=恶性，需具体情况具体分析。那么如何从众多钙化中辨别“真凶”乳腺癌呢？临床上，医生主要根据钙化的形状和分布来综合判断。（1）看“颜值”。良性钙化一般比较粗大或呈爆米花样、粗棒状、蛋壳样等，散在分布；恶性钙化一般为针尖大小，团簇样分布。（2）看数量。良性钙化一般数目少；恶性病变表现为数目多，甚至无法计数，如泥沙样钙化、成簇的针尖样钙化。但有时恶性钙化也可表现为数量较少，数颗或数十颗，数目少的恶性钙化常见于分叉状、小杆状。（3）看分布位置。良性钙化灶，多发生在纤维组织、脂肪、血管、大汗腺、皮肤等乳腺间质内，乳腺实质内少见；恶性钙化则多发生于乳腺实质内，泥沙样钙化多发生在乳腺小叶腺泡内，小杆状钙化多发生在导管内，小叉状钙化则多位于终末小导管内。总之，乳腺的良性疾病和恶性疾病都可能表现为乳房钙化灶，但是良恶性疾病所导致的钙化灶在形态等方面有较大的区别。 发现乳腺钙化怎么办？首先，通过专业检查区分钙化是良性还是恶性，这非常重要。良性钙化不需要任何治疗。目前为止，无论中药还是西药都还不能消除钙化灶，按摩、理疗等也没有任何作用，所以不要轻信一些偏方。对于良性钙化，通常只需要定期观察，随访钙化灶变化，及时调整治疗措施。可疑恶性钙化，需要及时就医。通过手术切除或者活检，以取得病理证实，明确诊断。根据病理结果，决定是否需要进一步的治疗。乳腺钙化活检怎么做？如果乳腺钙化灶伴有肿物同时存在，首选采用超声引导下的空芯针穿刺即可获得明确的病理学诊断。对于只有钙化，而无对应位置肿块存在的情况，一种可以通过术前X线立体定位留置定位导丝，术中沿着导丝切除包含钙化灶的乳腺组织，及所谓的切除活检。另一种X线引导下的乳腺穿刺活检手术，即通常说的穿刺活检，是一种3DX线数字摄影立体定位成像穿刺活检技术，利用乳房低剂量断层X线摄影结合真空辅助装置和穿刺针活检，用以帮助找到在影像中的异常乳腺病变，在显微镜下检查穿刺组织样本的类型。该方法皮肤表面几乎无疤痕，同样可以捕捉到微小钙化和乳腺结构异常的病变，如果发现癌细胞，明确诊断后，医生可以使用病理诊断信息给与患者后续的治疗意见，是一种精准微创的乳腺疾病诊治技术。临床上，早期的乳腺钙化大多是通过钼靶筛查发现。早筛查、早发现，极大地有利于乳腺癌的后期治疗和改善预后，提高保乳率，避免相关并发症的发生。推荐女性朋友每年做一次乳腺超声检查或X线检查，这对乳腺健康非常有意义。若您检查出乳腺钙化，不必惊慌失措。记得咨询和听从乳腺专科医生的指导，结合其他影像学检查进一步明确和诊治。

“医生，我经常发现文胸上贴近乳头的一圈有水渍，洗澡的时候无意中挤压到乳头发现有水流出来，在网上查了一下吓得我一夜没睡，一早就赶紧来医院看看。”在门诊，常常遇到有类似困惑的女患者。这样乳头出水的现象，医学上称之为乳头溢液，也是继乳房疼痛和乳房肿块之后，乳腺外科门诊最常见的第三种症状。今天，就带大家来一起了解一下乳头溢液。什么是乳头溢液？乳头溢液是指轻挤乳头或者乳头自发出现的液体，如果自己检查不要用力挤压。乳头溢液是乳腺疾病的常见症状，可分为生理性溢液和病理性溢液。生理性溢液指妊娠和哺乳期的泌乳现象，此外，口服避孕药或镇静药也可能会引起非哺乳期妇女乳头的少量溢液。病理性溢液往往具有乳腺病理基础，是指发生于非生理情况下，与妊娠、哺乳、口服药物无关的一侧或双侧导管的自然溢液，可能会间断性或持续性发病，发病周期可为数天，甚至数年。临床上前来就诊患者主要为第二种情况，即病理性溢液。疾病不同，病理性溢液所呈现出的表现也有所不同。比如，导管内乳头状瘤导致的乳头溢液，有时可以触摸到位于乳晕区的小包块，挤压包块，会发现乳头溢液增多；乳腺囊性增生病伴有的乳头溢液，大部分是清亮的或略带浑浊的浆液性的；而血性乳头溢液，则应警惕乳腺癌的发生。 乳头溢液有哪些原因？（1）非肿瘤性的乳腺疾病：乳腺导管扩张症、乳腺增生性疾病、乳汁潴留、各类乳腺管炎症等；（2）乳腺肿瘤性病变：中央型导管内乳头状瘤、周围型导管内乳头状瘤、乳腺癌（包括导管内癌、小叶原位癌在内的早期乳腺癌）等；（3）乳腺以外的全身疾病：口服激素类药物、甲状腺功能亢进、脑垂体肿瘤等。乳头溢液有哪些不同类型？乳头溢液主要包括五种类型，分别是①水样；②浆液性；③有色乳性溢液；④乳汁样；⑤血性。前三种类型的常见病因是乳腺增生性病变、导管扩张症等。第四种类型主要是生理性，部分患者属于内分泌源性乳溢。当合并感染时，也可是脓性溢液。需要格外引起注意的主要是第五种类型，即血性乳头溢液。此种类型可以是乳腺增生性病变、导管扩张伴慢性炎症等病症所致，也可能由于肿瘤病变而发生，如导管内乳头状瘤、原位癌、浸润性导管癌等。其中，导管内乳头状瘤病又是乳腺癌的前期病变，需要提高警惕，及早发现、诊断及治疗。如何鉴别乳头溢液？除了常规的乳腺彩超检查，我们还有另一个神器——乳腺导管内窥镜（又称乳管镜）。类似于胃肠镜等内镜检查，乳管镜的导管前端是具有摄像功能的镜头，从溢液乳孔进镜后，沿导管各级分支可以观察乳管内相关病变。乳管镜可以帮助医生清晰观察到镜头所行的管径中是否有异常突起的占位或导管病变，同时具有操作简便、痛苦性小、费用低廉等优点，目前已经取代乳管造影，成为乳头溢液病因诊断的首选手段。乳管镜检查具体是怎样的？乳管镜是将一根直径为0.6mm的超细内视镜由乳腺导管置入，利用光学信号到电信号的转换，可以通过医用监视器一边观察乳腺导管内的情况一边向乳管末梢探进，最远可到第四或五级乳管分支，能够清晰地看到导管内病变的大小、颜色、形态。乳管镜不仅可以大大提高乳头溢液病因的诊断准确率，使病人避免不必要的手术，也克服了乳腺导管造影和其他的常规检查手段难以确诊的缺点。若乳管镜下发现肿物，可以在乳管镜引导下，准确定位，减小手术切除范围，从真正意义上实现了对乳管内病变的直接观察诊断、冲洗治疗、细胞学活检、定位导向等诊治功能。整个检查过程约10-15分钟的，患者无任何痛苦或不适。乳头溢液该如何治疗呢？根据乳头溢液发生的原因需要采取不同的治疗措施。（1）生理性的乳头溢液：常发生在女性生长发育的各个时期，常见于哺乳期及哺乳期相关性的疾病，临床上一般不做特殊的干预治疗。（2）药物性乳头溢液：一般原发疾治疗结束停药后，溢液会自然消失。（3）病理性乳头溢液：包括全身疾病和乳房资深疾病。对于全身疾病需要采取综合性治疗；而对于乳腺自身疾病，尤其是导管内乳头状瘤、导管内乳头状癌以及乳腺癌这三类疾病，一旦临床确诊，应该积极进行治疗，以便得到明确的病理诊断。如果发现乳头溢液，生活中需要注意什么呢？首先，不要用力挤压乳头，不要滥用避孕药及含雌激素美容用品，要注意乳房自身的清洁和卫生，以免滋生细菌引起感染。其次，要佩戴合适的和浅色的文胸，一旦溢液的颜色和质地发生变化，能够及早发现。最后，要及时到医院进行检查，在专科医生的指导下积极进行乳头溢液的治疗。乳头溢液是女性乳房疾病的常见症状。要保持良好心态，避免忧思忧虑，有问题及时和医生沟通。祝愿大家都能收获健康生活！

昨天专家门诊时碰到了这样一位女性朋友，下面是我和她之间的对话：  我：“你好，请问是因为什么原因来看病的？”  她：“朱医生，是李主任推荐的过来的。”  我：“那里是因为什么原因来检查乳腺超声呢？自己摸到肿块了或是乳腺相关检查有问题？”  她：“哦，哦！朱医生，我钼靶拍出来有问题？”  我：“具体是什么问题知道吗？”  她：“钼靶说是钙化，4A类”  我：“是在我们医院做的钼靶吗？”  她：“不是，在XX医院做的。”  我：“那你钼靶报告带了吗？”  她：“没有。”  我：“你知道钙化的具体位置吗？左乳还是右乳？具体哪个象限？”  她：“好像是右乳吧，具体不清楚。”  我：“那你摸到肿块了吗？或者李主任专科检查的时候摸到肿块了吗？”  她：“没有。”…………从上述谈话中，我能得到的信息就只有“乳腺有可疑钙化”，但实际上，超声寻找钙化是比较困难的，最好要有一定的指向性，即知道提供到底哪个特定区域有问题，进行着重检查。很遗憾，经常非常仔细的扫查后超声也没有看到明确的钙化灶，我只能跟她说：“要不你下次把钼靶片子和钼靶报告带过来，我再帮你免费看一下吧！”上述是门诊时我们经常会碰到的情况。当然，还会碰过很多其他的，比如说钼靶上说4A的肿块，不知肿块的位置，超声又只能看到3类的肿块；磁共振上有强化的4A小结节，不知具体的位置…………其实这些都会大大影响乳腺超声检查的准确性。只能说，乳腺疾病的最终诊断是三大影像（超声、钼靶、磁共振）的综合诊断，您提供的其他影像学检查信息越全，超声检查也就越准确，所有请您来医院行乳腺超声检查时，带好钼靶或者磁共振的片子和报告。如果有之前的乳腺超声检查报告，也一并带过来，也请不要担心检查医生会被之前的超声报告误导，每个检查医生都会有自己的判断，和您之前的报告比较后才能知道：“结节有没有长大”，“结节有没有变恶性”等等。当然，如果您的钼靶或者磁共振检查是在瑞金医院做，同时来瑞金医院进行乳腺超声检查时，就不用费心带相应地报告了，因为瑞金医院的电子信息化非常强大，我们可以在电脑上直接查到您之前的报告。 

    已经有很多篇文章告诉大家乳腺超声报告怎么解读了，但我想告诉大家，其中超声报告里面暗藏了很多玄机哦！不知大家有没有注意过BI-RADS后面的“小尾巴”呢？    这个“小尾巴”其实就是超声医生给的进一步“相关病理信息的提示”，它与BI-RADS分类同样重要，对“活检方式”、“手术范围”、“复查时间”等都有重要的提示。我们来看看以下几个病例吧！病例一、女性，25岁，“自己摸到右乳肿块1周”超声诊断结果：右乳8点实质性肿块（大小约25×15mm），拟BI-RADS4A类。超声报告解读：虽然是4A类，“首先考虑纤维腺瘤”提示病灶基本为良性，因此体积较大诊断为4A。 病例二、女性，55岁，“自觉右乳头血性溢液”1天超声诊断结果：右乳3点腺管扩张，拟BI-RADS3类，目前超声未见明确导管内病变，请结合其他检查。超声报告解读：虽然依照超声图像诊断为3类，但患者有乳头血性溢液的病史，超声可能会遗漏一些微小的导管内病变，因此仍旧不能大意，需要进一步检查，比如行乳腺磁共振检查。 病例三、女性，55岁，“体检发现左乳肿块”1周超声诊断结果：左乳9点实质性肿块（大小约8×7mm，形态规则，血供高），拟BI-RADS4A类，导管内病变可能。超声报告解读：虽然病灶体积较小，恶性概率较低，因可能为“导管内病变”仍需手术，而且手术范围需比一般的纤维腺瘤更大些。（附：导管内病变的发展是一个动态过程，随着肿块内细胞的过度增生，极易发生恶变，因此即使是4A类的导管内病变也需要引起重视。） 病例四、女性，55岁，“体检发现左乳肿块”1月超声诊断结果：左乳10点片状低回声病灶（范围约25×8mm，形态不规则，内部回声不均，无钙化，血供低），拟BI-RADS4A类，首先考虑乳腺病。超声报告解读：“乳腺病”指乳腺腺体局部增生明显引起的肿块，考虑为良性病变，而且发生恶变的概率也非常低。但这种肿块在超声图像上往往形态不规则，因此BI-RADS级别往往会比较高。像这样的病灶，首先建议三个月复查或者行超声引导下的粗针穿刺活检，手术切除术并非首选。     看到这，大家可能会吃惊：原来简简单单的一份乳腺报告，暗藏如此多的玄机……