神经纤维瘤病

本次首例使用1型神经纤维瘤病靶向药物MEK抑制剂司美替尼的患者义义（化名）为5岁男孩，父母诉在义义2岁多的时候（2021年5月）无明显诱因下出现行走姿势异常，主要表现为左下肢踮脚走路，无法行双脚跳，平衡差。因义义身上有牛奶咖啡斑，遂进一步行基因检测（外院）提示如下：NF1基因阳性（基因突变导致）。遂确诊为1型神经纤维瘤病。于2022年10月至杭州市儿童医院神经内科刘占利主任门诊就诊，因患儿肌张力高，行走姿势异常，遂请我会诊，查体提示：双上肢肌力肌张力正常，双下肢肌张力明显增高，左下肢尤甚，左膝过伸，双膝反射亢进，左踝阵挛（+++），右踝阵挛（++），双侧巴氏征（+），双踝背伸明显受限，左侧尤甚。结合患儿头颅核磁和脊髓磁共振检查，建议：1、行颈椎减压+活检；2、腰骶部选择性脊神经后根部分离断术；3、肌力肌张力调整术；4、保守治疗，继续康复+靶向药物治疗。和家属充分告知和沟通后，义义爸爸和妈妈商量后决定保守治疗。后一直和义义父母保持联系，也一直关注NF1的最新进展和如何尽早拿到靶向药。终于等到了这一天，在2023年9月司美替尼进入杭州后，义义爸爸第一时间购买了该药。因为该药物昂贵，结合义义当时只有4岁，为了保证药物疗效，在服用药物前给义义进行了近1个月的空胶囊吞囊训练。后于2023年9月20日开始服用司美替尼（参照体表面积给药），也从那一刻起，义义命运的齿轮发生了转动。同时成为了杭州市首例接受司美替尼治疗的患儿，这点亮了义义的“生命之光”，也标志着司美替尼正式在杭州市临床应用，从此，患儿不用再为罕见病求医问药奔波于异乡。2024年2月6日义义来门诊复查MRI检查，通过查体欣喜地发现：右踝阵挛消失，左踝阵挛弱阳性，双侧巴氏征也未引出。而且左腿上的牛奶咖啡斑几乎看不见了，身上其他部位的咖啡斑颜色也变浅了。进一步复查颈椎MRI提示肿瘤的体积缩小了，同时质地（MRI信号改变提示肿瘤密度变小）发生了改变。如下：科普—神经纤维瘤病“泡泡宝贝”患上的神经纤维瘤病（NF）是一种主要累及中枢神经系统、周围神经系统及其他靶器官的遗传性、异质性及肿瘤性疾病。NF是由基因突变引起的常染色体显性遗传疾病，且主要是在胚胎发育早期发生了致病性基因位点突变，该突变会伴随患者一生并以常染色体显性遗传方式遗传给后代。通常父母一方患有这种疾病其孩子也有50%的机会患病，没有性别差异，但父母的病情严重程度不影响孩子。神经纤维瘤病是一组在皮下或身体其他部位长出很多柔软的肉质神经组织生长物（神经纤维瘤）的遗传性疾病，牛奶咖啡色的平坦斑点（牛奶咖啡斑）通常出现在皮肤上。在临床和遗传学上有3种主要不同类型：Ⅰ型神经纤维瘤病、Ⅱ型神经纤维瘤病和神经鞘瘤病。其中Ⅰ型神经纤维瘤病（NF1）占所有神经纤维瘤病的96%。I型神经纤维瘤病（或NF1，也被称为冯雷克林豪森病）发生率约为1/2,500至1/3,000。神经纤维瘤会沿周围神经出现，如位于皮下或皮肤内以及脊髓外部附近。有时，肿瘤会累及连接大脑与眼睛的神经（视神经）。骨和软组织（如肌肉）也可能受累。Ⅰ型神经纤维瘤病可累及全身多个系统，如皮肤、软组织、内脏、骨骼及中枢神经系统等；临床表现出现的典型顺序是咖啡牛奶斑、腋窝和（或）腹股沟雀斑、虹膜错构瘤（Lisch结节）和神经纤维瘤（如丛状神经纤维瘤）；骨发育不良通常在出生后1年内出现，症状性视路胶质瘤（OPG）通常到患者3岁时发生；其他肿瘤和神经系统并发症通常在患者出生1年后开始出现；高血压可能在儿童期出现；肿瘤恶变也可出现在儿童期，但更常发生于青春期和成年期。特效药为NF1患儿点亮生命之光目前国际上针对儿童及青少年Ⅰ型神经纤维瘤病尚无规范治疗策略，应多学科联合诊治，根据患儿出现的症状表现，确定诊治科室，选取最佳治疗方案。治疗方法主要包括外科手术以及靶向药物治疗。治疗的重点在于如何最大限度地提高治疗效果，同时减少长期并发症和不良反应，重视系统治疗和长期随访。NF1目前尚无治愈方法，PNs的一线治疗以手术切除为主，但不宜进行手术的PNs患者比例超过80%。目前，司美替尼是全球唯一获批治疗1型神经纤维瘤病-丛状神经纤维瘤的“救命药”，它是一种MEK1/2抑制剂，为针对RAS-RAF-MEK-ERK（MAPK）通路下游效应蛋白MEK的抑制剂，可以针对多种携带该通路基因突变的肿瘤类型。司美替尼的出现为NF1患者带来生命曙光，适用于3岁及3岁以上伴有症状、无法手术的丛状神经纤维瘤的1型神经纤维瘤病儿童患者。它能够有效缩小无法进行手术切除的PNs患者的肿瘤体积，延缓疾病进展，减少并发症发生。值得庆幸的是，天价“孤儿药”司美替尼在进入国家医保谈判目录后，药物费用降幅达45%。同时，杭州三级医院居民医保住院报销比例约为70%，经基本医疗保险报销后，自付金额达到0.75万以上可以衔接大病报销，若有购买西湖益联保的患儿可以继续叠加杭医保报销，经过各类医保政策报销后，患儿个人自付金额大大降低，极大的减轻了患者的用药负担。此次，杭州市儿童医院完成市内首例1型神经纤维瘤病患儿司美替尼的治疗，为我市NF1患者的康复带来了新的希望。未来，杭州市儿童医院罕见病诊疗团队将不懈努力，为更多罕见病患者点亮生命的色彩。医生简介张松，神经外科副主任医师，毕业于复旦大学附属华山医院神经外科，师从于国际著名的神经外科专家朱巍教授。从事神经外科工作13年余，主要擅长神经外科常见病、多发病及疑难疾病的诊治，尤其在中枢性肢体痉挛状态的外科手术及康复一体化治疗和1型神经纤维瘤病的手术靶向药物一体化治疗上，积累了丰富的临床经验，累计诊治五千余例肢体痉挛患者。研究生期间，完成国家自然基金课题“干细胞与动脉瘤复发的相关研究”，主要开展了有关脑血管病诊治的应用基础研究，工作期间，申报并完成市科委重点专病专项课题“干细胞与脑出血后神经功能修复的研究”，目前在研课题2项（厅局级）。参与国自然及省市级课题多项，以第一作者或合作发表SCI和省部级以上核心期刊论文30篇。近年来在脑损伤和脊髓损伤临床应用基础研究方面，文章主要发表在《RegenerativeTherapy》、《FrontiersinNeuroscience》、《CurrentPediatricResearch》等杂志。参编著作3本，获国家实用专利3项，参与编写“十四五”规划小儿神经外科教材。门诊时间（杭州市儿童医院2号楼3楼脑科中心334诊室）周二下午：神经纤维瘤病专病门诊周二上午：神经外科周四上午：神经外科周五上午：异常步态（肌张力障碍）

神经纤维瘤患者吃司美替尼（Koselugo）的具体时间因人而异，通常，只要患者在司美替尼的治疗中还获益就可以继续使用，如果出现严重的副作用可以在医生的指导下调整或中止用药，但患者不应盲目自行停药。在一项试验中，给予患儿司美替尼治疗后，取得最佳疗效治疗周期的中位数为20个（80周）。司美替尼（Koselugo）的使用并不能使瘤体完全消失，因此，如果患者停止使用，后期瘤体还会缓慢开始增大，因此，这需要长期控制。患者在用药期间需要谨遵医嘱并做好相关检查。福建医科大学附属协和医院神经外科方俊杰副主任医师开展各种周围神经疾病的综合治疗，欢迎相关患者前来就诊！