肾积水

仅通过一枚如同硬币大小的切口，在手术机器人机械手臂的帮助下，重塑输尿管。近日，上海交通大学医学院附属仁济医院尿路修复组刘毅东团队完成了机器人辅助下完全单孔输尿管成形手术。困扰27岁年轻女子小王多年的腰痛、肾积水问题，一朝得以解决。小王罹患先天性输尿管狭窄造成的肾积水，一开始也没有太多明显症状，但肾积水逐渐加重导致腰痛难忍，感染时还会出现腰痛发热等症状。对于小王来说，手术是最好的治疗手段。但由于小王还很年轻，她对自己的外貌与愈后比较关注，一直有所犹豫。“以往开展的常规机器人辅助腹腔镜手术或是腹腔镜手术都需要在腹部打上4—5个小洞口，虽然能让医生的操作空间变大，但对患者的愈后存在一定的弊端。”泌尿科尿路修复组负责人、主任医师刘毅东充分考虑小王的需求之后，提出建议：可以直接在肚脐上打洞，这样使腹部看起来更加美观，恢复期也短了很多。但是这么多机械臂聚集在一个小洞口内操作，势必会影响医生的视野和操作空间，这也使得手术难度大大提高。仁济专家们决定迎难而上接受挑战！手术当天，数个手术机器人机械臂从仅如硬币大小的小口集中进入手术部位，手术医生经验丰富，娴熟操作，手术虽然复杂，但手术器械互不干扰，分离、切割、缝合、打结等一系列操作干净利落完成。手术进行了70分钟，出血量不到20ml。麻醉后10小时，小王就可以下床走动。术后第四天，小王顺利出院。团队成员吕向国医生表示，完全单孔类型的手术非常考验术者的技术和手法，但会让患者的痛苦大大减少，住院时间变短，手术瘢痕几乎看不见，组织损伤减少，精确度也提高了很多，也从一定程度上大大降低了患者的经济负担。据悉，虽然在极其狭小的空间内开展手术非常困难，但此类手术已在仁济医院常规应用。未来，仁济医院专家团队将针对其他尿路修复手术探索单孔治疗的思路，让精准治疗造福更多的患者。

做了微创肾积水或者输尿管再植的小朋友，肾盂到膀胱的引流管需要术后2个月左右取出。术前一般要拍腹立位片确定下双j管位置。左侧肾盂到膀胱可以看到双J管显影通常需要小朋友镇静或者麻醉下取。需要用到普通导尿管和缝线各一根原理是利用导尿管和缝线在膀胱内弯折，将双j管套出，俗称钓鱼🎣

下午原计划按照一个小时多准备的腹腔镜肾盂成型术硬生生的开了两个小时多：学龄儿童发作性左侧肾积水，一开始走肠系膜间隙路径分离正常输尿管起始部，然后逐渐向肾盂方向游离，发现长断息肉看不到头。果断转向结肠旁沟路径；将降结肠向内侧翻开暴露肾盂。自正常输尿管向上谨慎分段切除息肉段输尿管至正常肾盂下极。双线悬吊后缝合肾盂和输尿管。时刻担心张力（1cm=1miles），庆幸的是张力不大。

肾囊肿是长在肾脏的水泡，表现多种多样，可以单个，也可以多个，严重者整个肾脏像一大串葡萄。囊肿可以突出肾外，也可以完全位于肾内。它分为很多种类型。肾囊肿形成的原因还没有完全弄清楚，部分肾囊肿与遗传因素有关，如多囊肾。肾积水其实是“积尿”，各种原因导致肾内尿液排泄受阻或不畅，导致尿液在肾脏排尿管道内蓄积，管道膨大，形成肾积水。导致肾积水的原因很多，包括排尿管道相关疾病堵塞，如输尿管肿瘤、狭窄、结石等；尿道狭窄、慢性尿潴留、神经源性膀胱等也可能导致肾积水；排尿管道收到外部疾病挤压或破坏也会导致肾积水，如腹膜后纤维化或腹膜后肿瘤。区分肾囊肿和肾积水很重要，肾囊肿多不严重，普通肾囊肿很可能不需要积极治疗；而肾积水正好相反，多需要积极治疗。区分两者主要通过尿路造影。

首先，我们需要知道一些关于产科的知识，即：第二产程是指怀孕12-28周，第三产程是指怀孕28周到出生。其次，我们需要知道目前对于先天性小儿肾积水的产后的处理多倾向于保守治疗加长期随访，其常见病因是肾盂输尿管连接部梗阻。1.关于胎儿肾积水的一般知识1)发病率：随着超声技术的发展及普及，产前检出胎儿肾积水的病例明显增多，占产前检出泌尿系疾病的比例为10%～30%。胎儿肾积水发生率为0.6%～5.4%，双侧肾积水者占其中的17%～54%。2)病因：分为生理性和病理性：生理性：生理性肾积水原因可能有孕妇大量饮水致胎儿膀胱过度充盈，妊娠过程中黄体酮类激素使泌尿系平滑肌松弛，孕妇在高激素状态下导致轻度肾盂扩张等。另外，输尿管部分或者功能性梗阻也可造成生理性积水。病理性：病理性肾积水多由于肾盂输尿管连接部狭窄或者输尿管膀胱连接处狭窄、巨输尿管、后尿道瓣膜等原因造成。首次观察多不能分清是生理性或病理性需要在胎儿期密切观察，一般每隔4周需再次行超声检查以判断肾积水的发展情况，以及输尿管有无扩张，以此判定是否为病理性肾积水。2关于胎儿病理性肾积水的分类1)胎儿泌尿协会（SFU）SFU分级系统阐述的是肾盂肾盏的扩张程度及肾皮质的受损程度：SFU1级患儿仅存在肾盂的轻度扩张；2级患儿则存在肾盂及肾盏轻度扩张；3级患儿存在肾盂重度扩张及肾盏轻度扩张，4级患儿的肾盂肾盏均重度扩张，l同时存在肾皮质变薄的情况。2)肾盂前后径（APD）APD系统从肾盂前后径长度的角度阐述积水的严重程度：轻度者于第二孕程其APD达4 ～6mm，第三孕程APD达7 ～9mm；中度者于第二孕程其APD达7 ～10mm，第三孕程APD达10 ～15mm；重度者于第二孕程其APD达10mm以上，第三孕程APD达15mm以上。3.如果存在病理性肾积水该怎么办？现在认为，在第二孕程APD>5mm，第三孕程APD>10mm这一临界值对于评估出生后是否应行手术干预具有一定的指导意义。同时，应于孕16～20周时对下尿路梗阻、肾发育不良及各类肾外畸形情况进行评估。预测出生后是否为病理性肾积水或者需要手术干预的指征包括：双侧肾输尿管积水、后尿道扩张、肾周尿性囊肿、肾盏或输尿 管进行性扩张等。提示肾发育不良或者肾功能受损的特征有：异常巨大肾脏、肾脏萎缩、羊水过少、肾实质变薄、多囊肾、肾实质回声增强等。另外，第三孕程的超声检查对出生后的评估和随访是非常有价值的，检出胎儿如为单侧肾积水，推荐在第三孕程至少还应有一次超声随访；如为双侧肾积水或者出现羊水过少者则每4～6周行超声检查1次。目前看来，80%的胎儿肾积水在第二孕程提示肾积水改善的，出生后仍患肾积水的可能性很低；第三孕程持续存在或者出生后程度恶化的肾积水需要进一步的随访。故而，胎儿重度肾积水也不一定需要引产，可在出生后进一步治疗。但对于肾皮质明显变薄者即肾功能已受损者，胎儿情况需进一步观察评估，而且同级别的肾积水发现时间越早，其预后不良可能性越大。总之，产前发现肾积水分级越高，自发缓解的可能性就越小，同时合并泌尿系及其他系统畸形可能性也越大，需要合理干预。4.病理性肾积水生后的必要检查1)超声检查：为无创，可重复检查，查看肾盂肾盏扩张的程度，同时测量肾实质的厚度。羊水过少、双侧重度肾积水和疑有后尿道瓣膜存在的新生儿，都应该在出生后24～48小时内行超声检查，其他的胎儿肾积水病例，都应该在出生后3～7天内行超声检查；因为生后脱水和低渗性尿液的产生，出生后3天内超声检查可能会低估肾盂扩张的程度。2)静脉肾盂造影：能很好地显示肾盂及输尿管的梗阻部位及积水程度。但是，近年来，因其可能对儿童患者造成的放射性影响，在临床上已较少应用，逐渐被磁共振泌尿系水成像取代。3)磁共振泌尿系水成像检查：可清晰的查看上尿路梗阻部位，并以三维重建显示肾积水严重程度，同时与重复肾等疾病相鉴别。4)肾脏放射性核素检查：即肾动态显像非常必要，它能显示肾吸收，浓聚和排泄的全过程，可计算出肾小球滤过率进而判断肾功能的受损情况。医生可以根据肾图曲线对肾功能进行判断。5)膀胱造影及膀胱排尿性造影可通过实时观察膀胱影像，将肾盂输尿管连接部梗阻所致积水与膀胱输尿管反流、输尿管囊肿、尿道瓣膜及尿道憩室等疾病加以鉴别。上述各项检查完善后，即可总体上把握患儿病情，进而制定出适宜的手术及围手术期治疗策略。5.肾积水需要预防性使用抗生素吗？需要进行放射性检查吗？1)对所有生后诊断为中、重度肾积水（SFU3~4级；APD>10mm）或输尿管扩张的患儿，应进行早期评估及给予预防性抗生素治疗。但抗生素的应用时间较长易产生耐药，患儿依从性较差难以持续治疗。另外，有膀胱输尿管反流的患儿，建议根据尿常规及定期尿培养的随访检查结果，使用抗生素防治感染直到1岁。2)泌尿系造影及放射性核素检查具有相当大的辐射风险。有研究表明，放射性相关检查使白血病及颅脑肿瘤的患病风险增加3倍，因此建议只有在无法通过超声检查获取相关信息的情况下，才重复行造影及放射性核素检查。磁共振尿路造影可提供有益的辅助诊断信息，但检查前需对患儿实施镇静，并有造成肾功能损害的风险。6.如何让肾积水的患儿很好地保持肾功能？有研究发现，胎儿20周后若肾盂前后径>15mm，94%存在泌尿系畸形，需要外科手术治疗及长期随访；肾盂前后径介于10～15mm的胎儿，50%存在泌尿系畸形；而肾盂前后径<10mm的胎儿，仅3%存在畸形。中度肾积水胎儿保守治疗并观察5～7年，患儿肾功能受损情况并不严重。在胎儿时期，母体的胎盘尚可代替肾脏排泄代谢产物，故胎儿单侧肾积水不会出现对侧肾代偿性肥大，而在出生以后，这种优势则不复存在。早期手术减压可减少对侧肾代偿性肥大，并增加术后患侧肾功能恢复的潜力。因新生儿及婴幼儿肾脏尚处在生长发育阶段，具有对尿路梗阻所产生的压力耐受力差，但恢复力强、代偿性大等特点，故而单侧肾梗阻解除后肾功能恢复能力较强。此外，积水肾的感染率远远高于正常肾脏，进而加重肾功能的损害。患儿于出生后数月内肾功能逐步成熟，肾小球滤过率可大幅度增加，且浓缩处理和酸化尿液的能力会得到改善，因此在存在梗阻的条件下，肾脏发育必定会受到影响，保守治疗不能改善肾功能的受损情况。早期手术还可减少感染和并发症的发生。目前国内大多数患儿于产前诊断肾积水行生后早期手术治疗的病例报道，证实了手术的安全可靠性及对肾功能保护的优势性。综上所述，对产前诊断肾积水的患儿，于出生后应进行精确的诊断及评估，目前微创技术治疗先天性肾积水在临床上已非常成熟，应争取早期手术，尽最大可能保护肾功能。

腹腔镜肾积水手术、腹腔镜输尿管膀胱再植手术和气膀胱手术均需要进行输尿管吻合，DJ管一端位于肾盂另一端位于膀胱，因此留置DJ管可以将肾脏产生的尿液引流入膀胱，更重要的是可防止术后输尿管狭窄的发生，在留置DJ管期间需要注意如下事项：1、术后两月内，每天鼓励小朋友少量多次饮水，可防止血块堵塞DJ管。2、术后只能少量的行走，不能做跑、跳、快速上楼梯等动作。尽管DJ管材质较软，但是剧烈活动仍会引起DJ管和输尿管的摩擦，导致微小的溃疡或损伤形成，产生血尿现象。3、如产生血尿，需要卧床休息，多饮水，大多3-5天血尿会自愈。4、通常术后留置DJ管2个月，如果出现反复泌尿系感染，药物治疗效果不佳的情况，可以酌情在术后1个月拔除DJ管。5、在术后第7周左右，可以通过好大夫app或者门诊联系我，根据情况，我会告知拔管时间。通常周四下午13:30来四楼21诊室找我检查，周五早办理一日住院手续，麻醉下拔管后，当日出院。如小朋友很勇敢，也可以尝试门诊局麻下取管。6、因DJ管联通肾盂和膀胱，有部分小朋友留置DJ管期间会反复出现感染，为了防止感染的发生，除了少活动、多饮水以外，还需要在出院后口服抗生素2周左右。如出现泌尿系感染，需要复诊咨询，常见的感染症状为发热、尿痛、血尿、尿混浊、精神食欲差等。7、拔出DJ管后3个月，门诊常规行泌尿系超声复诊。8、少部分患者在留置DJ管期间会出现尿频症状或者排尿时疼痛现象，多由管道刺激膀胱引起，解决的方案为多饮水，膀胱充盈后会减少刺激症状，待DJ管拔除后，尿频症状会自行消失。9、拔除DJ管后，当日出院，在拔管当日可能会出现尿痛、不敢排尿等现象。不用担心，适当饮水、多排尿几次后会慢慢适应。建议拔管后口服抗生素5天，预防感染。10、如有其他问题，在好大夫网站咨询我，我看到后会尽快恢复。

马蹄肾是指两侧肾的上极或下极在脊柱大血管前相互融合在一起，形成“马蹄铁”形的先天性肾畸形。多发生在胎儿早期（第4～7周），上极融合大多发生较迟，约在第9周，大部分为下极融合，只有少数为上极融合，两肾融合的部位称为峡部。部分患者可无症状，也可出现腰部疼痛、尿频、下腹部包块等临床表现。近日我科收治一名马蹄肾，左肾积水患者。CT示：患者左肾积水严重，无功能，导致患者出现高血压，左侧腰部，腹部胀痛不适。今日行腹腔镜下左肾切除术。术中当左肾切除下来时，患者血压马上降至正常。目前，患者恢复良好。温馨提示：马蹄肾为先天性疾病，往往合并有解剖异常，导致出现很多并发症。若患者发现有马蹄肾的情况，需要重视，早就诊检查，发现问题及时处理，避免严重情况出现。