食管静脉曲张

老赵患有乙肝肝硬化病史多年了，最近反复的呕血、黑便，在当地医院诊断为肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血，每次经保守治疗出血停止，但仍反复出血。在家人的陪同下来到西安交通大学大学附属胸科医院消化中心，消化中心张蓉副主任在了解了老赵的病史后，经过充分的术前讨论、完善的术前准备，张蓉副主任为患者行急诊胃镜检查，内镜下可见食管多条蓝紫色串珠样曲张静脉，红征（+），为他实施了食管静脉曲张套扎术治疗，经过治疗，老赵的病情转危为安。 食管胃静脉曲张的治疗食管胃静脉曲张破裂出血（esophageal variceal bleeding，EVB）是上消化道出血的第二大病因，属于临床常见的危急重症。EVB多为各种原因所致的肝硬化继而造成门脉系统压力升高所致。由于我国是肝病大国，尤其是病毒性肝炎相关肝硬化的人群数量巨大，因此EVB的治疗是我国肝病临床诊治中的重要问题。 内镜下食管静脉曲张套扎术（endoscopic esophageal varix ligation，EVL)橡皮圈套扎术在治疗食管静脉曲张中是一种简便、安全、有效、副作用少的方法，具有止血速度快、止血率高、副作用少、安全、病人痛苦小等优点，是预防和治疗食管静脉曲张的一种有效方法。通过反复多次套扎可使曲张静脉消除或明显变细，降低再出血率，从而降低死亡率。 内镜下食管静脉曲张套扎术适应症1、食道静脉曲张出血经药物止血无效者； 2、食道静脉曲张反复出血，全身状况差，不能 耐受外科手术者； 3、择期预防消化道出血者。 术后注意事项1、避免暴饮暴食 恢复期的患者在饮食上不宜过量，特别是过量食用粗糙的食物可机械性损伤食管静脉和胃底静脉而导致出血。 2、避免饮酒 食管静脉曲张破裂出血是肝硬化的并发症之一，而酒精中间的代谢产物乙醇对肝脏有直接损害作用，饮酒可加重肝脏的损伤，诱发出血。 3、禁食辛辣食物 辛辣食品具有强烈的刺激作用，因此在日常生活中，葱、蒜、胡椒、芥末、辣椒等均应少食。 4、限制钠盐的摄入 嘱患者进食清淡易消化的饮食，每日食物中食盐含量以不超过5g为宜。 为患者创造安静、舒适的进食环境，从而提高患者的食欲 科普时间EVB（食管胃静脉曲张破裂出血）的治疗主要包括以下四个方面：①预防首次出血，即一级预防；②控制急性EVB；③预防再次出血，即二级预防；④积极改善肝脏功能，即病因治疗。分做简述如下。 EVB的一级预防 一级预防主要包括药物预防（非选择性β受体阻滞剂，NSSB）和内镜预防。 →无食管静脉曲张以及轻度食管静脉曲张但无出血风险：不主张使用NSSB进行预防。 →轻度食管静脉曲张但出血风险相对较高（Child-Pugh分级为B级、C级或红色征阳性）:推荐使用NSSB。 →中到重度食管静脉曲张者：若出血风险较低，首选NSSB预防，若患者对NSSB存在不耐受、有用药禁忌或用药依从性差等问题，则可选择内镜下曲张静脉套扎（EVL）进行一级预防；若出血风险高，可选择NSSB或EVL进行一级预防，二者的预防效果相当。 不推荐使用内镜下硬化剂治疗、外科手术及经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）进行EVB的一级预防。NSSB联合EVL进行一级预防并未展现出优势且副作用更为突出，因此不推荐二者联合用于EVB的一级预防。 目前主张使用NSSB进行胃静脉曲张出血的一级预防。 急性EVB的控制 急性EVB的处理与急性上消化出血的一般处理原则相同。急性EVB大出血的处理应包括纠正低血容量休克、防止胃肠道出血相关并发症、有效控制出血、监护生命体征，考虑ICU条件下进行治疗。对于急性EVB少量出血，生命体征稳定的患者，可于普通病房进行治疗和观察。在维护好生命体征的基础上，可进行药物、内镜、外科、介入等方面的治疗。 在保证急性EVB患者血流动力学及生命体征稳定的基础上，强调药物的早期应用，包括： ①质子泵抑制剂（PPI）类药物。对于急性EVB大出血的患者，推荐按照“大剂量静脉用药-标准剂量静脉用药-标准剂量口服用药”的序贯治疗策略。一般情况下，PPI为40~80 mg/d，静脉滴注，对于难控制的EVB出血患者，可使用按8 mg/h持续静脉给药。早期PPI的应用不仅有效提高了出血的控制率，降低再出血风险，同时也可减少EVL后产生的局部溃疡等并发症。 ②降低门脉压力药物。主要包括血管加压素及其类似物（特利加压素）、十四肽生长抑素及其类似物（奥曲肽）。目前已有充分的临床循证医学证据表明，针对肝硬化EVB患者，在内镜检查前及时应用降低门静脉压力的药物，可有效控制EVB急性出血，且上述不同药物在对EVB的控制率、再出血率等方面实际效果相当，均可作为一线治疗方法。同时，降低门脉压力压力的药物联合内镜治疗，可显著提高内镜治疗安全性和疗效，减少近期再出血。 ③抗生素。抗生素可降低EVB再出血率及出血相关病死率，可作为肝硬化急性EVB出血的辅助治疗。常规首选头孢三代类抗生素，若存在过敏，则可选择喹诺酮类抗生素。 对于药物治疗失败者或在患者生命体征平稳后，应早期实施内镜治疗。内镜下治疗主要包括EVL、硬化剂注射治疗（EIS）、钳夹法或组织黏合剂注射治疗。 EVL的适应证包括：急性食管静脉曲张出血；外科手术等其他方法治疗后食管静脉曲张再发急性出血；既往有食管静脉曲张破裂出血史。LDRF分型D1.0-D2.0曲张静脉适用。 EIS的适应证与EVL基本一致，且在不适宜行EVL时可作为另一治疗选择以供选择。对于难治性静脉曲张出血，且无法采用其他治疗措施时，内镜下覆膜食管支架可作为挽救治疗的手段，具有一定的效果。 TIPS可作为药物、内镜治疗失败患者的挽救治疗措施。此外，对于存在高风险治疗失败的患者（Child-Pugh评分＜14的C级患者；Child-Pugh为B级合并活动性出血；食管静脉曲张大出血常规药物及内镜下治疗效果不佳；终末期肝病等待肝移植期间发生出血等），强调应早期行TIPS治疗。 外科手术仅作为药物和内镜治疗失败的挽救治疗措施之一，而且目前尚无证据支持外科手术可作为TIPS治疗失败的挽救治疗。 EVB的二级预防 与一级预防相似，EVB的二级预防也包括药物、内镜、介入、外科手术等手段。既往有肝硬化EVB史或急性食管胃静脉曲张出血5天后，均需要进行二级预防。 未接受一级预防的患者，可选择NSSB或内镜单独治疗或二者联合治疗进行二级预防。对于已接受NSSB进行一级预防应答不佳或用药不能耐受者，可改为内镜治疗。TIPS、外科手术可作为Child-Pugh分级为A/B级患者药物或内镜治疗失败的挽救治疗，TIPS应使用聚四氟乙烯覆膜支架。对于肝硬化合并顽固性腹水者，禁用NSSB。 原发病的治疗 EVB的治疗是一个综合性的系统治疗过程，不但要“治标”，更要“治本”，而“治本”就要求对导致肝硬化的原发病进行针对性治疗。目前已知的引起肝硬化的病因主要包括病毒性肝炎、自身免疫性肝病、药物性肝病、酒精性肝病等，应重视对原发疾病的治疗（如抗病毒、缓解胆汁淤积、减轻肝脏炎症等），防止代偿期肝硬化进展为失代偿期，降低失代偿期肝硬化并发症的发生率，力争实现肝纤维化和肝硬化的逆转。 西安市胸科医院 陕西省西安市长安区航天大道与65国道交叉口东330米 张蓉 副主任 西安交通大学附属胸科医院消化中心副主任，副主任医师。空军军医大学医学硕士，原唐都医院消化内科副主任医师。 擅长：消化系统常见疾病诊治，包括消化道早癌的诊断与治疗、炎症性肠病、功能性胃肠病、HP感染与相关胃疾病、肝硬化、胰腺炎、脂肪肝等。 临床能力：熟练掌握胃镜、肠镜、超声内镜、胶囊内镜及多种内镜下治疗技术，如 1.内镜下粘膜切除术（EMR）2.内镜粘膜下剥离术（ESD）3.内镜粘膜下挖除术（ESE） 4.内镜胃壁全层切除术（EFR） 5.内镜经粘膜下隧道肿瘤切除术（STER） 6. 内镜逆行性阑尾炎治疗术（ERAT）7.内镜下食管胃底静脉曲张精准断流术（ESVD）8、透明帽辅助内镜下硬化术（CAES）9、消化道支架植入术等。 学术任职：陕西省保健协会早癌筛查委员会消化专业秘书兼委员、 陕西省抗癌协会肿瘤内镜专业委员会早癌学组委员、陕西省预防医学会消化病预防专业委员会委员、陕西省国际交流促进会消化专业委员，陕西省抗癌协会第一届肿瘤人工智能与机器人诊疗专业委员会委员。

食管胃底静脉曲张是门脉高压症常见严重并发症，可引起消化道大出血，危及患者生命，因此需早期诊断和治疗。该病患者多伴肝硬化、布加氏综合征等基础疾病，胃镜检查可发现食管部出现一条或多条静脉呈蓝紫样迂曲或穿出改变，而胃底可呈现静脉瘤团改变，如果两者形成交通支，则出血几率更大，建议患者早期进行一级内镜下干预治疗。如果患者突发消化道大出血，建议家属不要慌张，立刻将其送往医院，途中尽量保持头低脚高，同时将头偏向一侧，避免呕吐物进入气管引起误吸，临床可采用氨基乙酸止血、降低门脉压或内镜下止血等治疗。

肝硬化食管静脉曲张中国是乙肝大国，全国有约2亿乙肝患者，少部分乙肝患者后期会发展为肝硬化甚至是肝癌。食管静脉曲张是肝硬化患者的特征性表现之一。胃内酸性反流物侵蚀食管黏膜、粗硬食物或饮酒所致损伤等因素会导致食管静脉破裂出血，而成为肝硬化门脉高压症患者最常见的并发症和致死原因，因此，对于合并有食管静脉曲张的肝硬化患者，如何预防与治疗食管静脉曲张破裂出血对于肝硬化患者具有重要的意义。本文将从肝硬化食管静脉曲张破裂出血的预防与治疗方面及患者饮食方面给各位病友一些意见与建议，希望大家能够尽量避免与预防食管静脉破裂出血，延长生存时间。1.预防首次出血1.1 无静脉曲张的肝硬化患者 此阶段的患者暂不推荐药物及内镜等预防静脉曲张，主要应积极处理肝硬化的病因防止并发症的发生。对于临床上首次确诊为肝硬化的患者或无静脉曲张的代偿期患者，应每 2年行1次胃镜检查；继续进展为失代偿期时，需立即行内镜检查且以后每年进行1次检查。1.2 有静脉曲张但从未出血的肝硬化患者 对于低危静脉曲张即直径≤5mm且无红色征的患者(内镜下描述为轻度静脉曲张)，临床上暂不推荐广泛应用非选择性β受体抑制剂，推荐定期行内窥镜检查。 内镜检查中发现小静脉曲张（直径≤5 mm）的肝硬化患者每年有 5％ ～30％可发展为大静脉曲张（直径＞5 mm） 。 对于有出血高危因素（如Child-Pugh B，C 级和静脉曲张出现红色征）的小静脉曲张患者，推荐应用卡维地洛、标准剂量普萘洛尔可安全、有效地延缓食管小静脉曲张的进展；而对于中等或大的静脉曲张患者（直径＞5 mm），初级预防可应用标准普萘洛尔或卡维地洛或内镜下食管静脉曲张套扎术。2.急性食管静脉曲破裂出血2.1 内镜下治疗 内镜是国内外指南推荐用于诊断与治疗肝硬化食管胃静脉曲张出血的主要方法。 对于急性静脉曲张出血的患者，急诊内镜应尽早安排。 结合我国医院急诊内镜开放的时间，胃镜检查建议在出血后12～24h内进行。 内镜下套扎、硬化剂注射和组织粘合剂注射治疗现已成为治疗食管胃静脉曲张出血的一线疗法。 具体选用哪种内镜治疗方法要结合当地医院的具体条件、医生的经验和患者的病情等综合考虑。 内镜下曲张静脉套扎术主要用于治疗食管静脉曲张出血，与内镜下注射硬化剂相比更有效、更安全 。 一旦选择食管静脉曲张套扎术控制急性出血或者作为初级或二级预防，应每 2～4 周重复1次直到曲张静脉获得完全消除。 静脉曲张消除以后，要在术后1个月，6个月，12个月复查内镜，以后推荐每12个月复查1 次，以发现高危静脉曲张的复发。 对于胃底静脉曲张出血的患者，有条件者首选内镜下曲张静脉注射组织粘合剂闭塞血管（如氰基丙烯酸盐）。 某些情况下也可使用内镜下套扎和硬化剂注射治疗。 2.2 介入治疗 TIPS是指经颈静脉肝内门体系统支架分流术，这是一种微创透视引导治疗，意在肝静脉与肝内门静脉之间通过一个支架创建一个分流，能控制 90％ ～100％的急性静脉曲张出血的患者。 当使用血管活性药物和内镜治疗仍不能控制出血或出血后5天内再次出血的患者，此时如果没有禁忌证，这些患者推荐急诊行TIPS。 如果在5天内没有严重的再出血，可继续应用血管活性药物，在考虑行补救 TIPS 治疗之前，可以进行第二次内镜治疗。急诊 TIPS控制出血十分有效，但仍具有很高的死亡率，约为40％，可能是由于出血未控制使肝功能恶化。 TIPS 几乎完全取代了外科分流术，因为两者具有相同的疗效，但能减少手术并发症以及死亡率。2.3外科治疗 外科治疗如脾肾分流能有效降低门静脉压力，但会导致生存期缩短，尤其是增加肝硬化患者肝病脑病的发生，不推荐用于胃底静脉曲张急性出血，其死亡率可高达70％。 部分脾栓塞术可作为难治性食管静脉曲张出血的有效治疗方案3 肝硬化伴食管静脉曲张的患者饮食方法应该注意什么？3.1 对于行内镜下食管静脉曲张破裂出血治疗患者，术后24-72小时内应禁食，过早进食易导致套扎橡皮圈过早脱落而引起术后大出血。术后2-3天根据患者的恢复情况开始给予流质饮食如牛奶、米汤等无渣食物，5天后可以进食半流饮食如稀饭、米粉等，7-10天后可以过度到软食如面条。术后禁忌过早、过多的进食，尤其不能进食粗糙食物。3.2 肝硬化伴食道静脉曲张患者平时饮食方面应吃少渣易消化的质软的食物，勿食过热及含粗纤维过多的食物，如芹菜、黄豆芽等。禁吃辛辣食物、带骨、刺及一切坚硬的食物和油炸食物、咸鱼腊肉，防止刺破食道血管而引起急性大出血。肝硬化病人一般都有不同程度的腹胀、食欲不振、消化不良等症状。因此，每日所吃食物尽量多样化，食物烹调要软烂可口、容易消化。此外，心情愉快，情绪乐观，坚持力所能及的体力活动等，对本病的康复也是非常重要。3.3 滴酒不沾 只要有肝方面的疾病，不管是肝炎、脂肪肝、肝硬化、肝癌，首先必须远离的就是“酒”，因为酒精主要靠肝脏代谢，而当肝细胞已经受损，对酒精的代谢能力极低，喝酒容易造成使肝功能恶化，另外，肝硬化患者宜少饮或不饮茶或咖啡。3.4吃易消化的蛋白质食品肝硬化患者在挑选食物应该建立正确观念，可以少油脂，但是醣类的淀粉摄取不可缺少，但也不能过多。多吃一些容易消化的蛋白质食品，如深海鱼类、低脂牛奶、蛋白、豆腐等都是不错的选择3.5 忌食盐过量肝硬化病人肝脏破坏抗利尿素的功能减弱，因此尿量减少，使盐潴留在体内，加之血浆蛋白的减低而出现浮肿或腹水。因此，肝硬化病人应严格控制食盐的摄入量。肝硬化无腹水或肝腹水轻微者，每日吃盐不得超过5克;水肿严重者，盐的摄入量不得超过1克。3.6 忌食过多的蛋白质肝硬化病人多吃一些蛋白质，不仅能提高血浆蛋白含量，防止或减少肝脏的脂肪浸润，而且还可以促进肝组织恢复和再生。然而，如果一日三餐吃进去的蛋白质总量超过了每天每公斤体重2～3.5克的限度，就会有副作用。过量的蛋白质在体内产生过多的氨，肝脏不能将其转化为无毒物质排出，最终结果是导致肝昏迷。如果已经发生过肝昏迷或有肝昏迷前兆的病人，更应严格限制蛋白质的摄入量，每天每公斤体重不应超过0.5克。可见，对肝硬化患者，根据病情适当调整蛋白质摄入量有着非常重要的意义。

2015年我国《肝硬化门静脉高压食管静脉曲张出血的防治指南》建议：初次确诊肝硬化的患者均应常规行胃镜检查以筛查其是否存在ＧＯＶ及其严重程度。建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每２年检查１次胃镜有轻度静脉曲 张每年检查１次胃镜。失代偿期肝硬化患者半年到１年检查１次胃镜。另外，内镜治疗后的肝硬化门静脉高压食管静脉曲张患者，首次治疗后需要每1-2月检查１次胃镜。根据LDRf分型进行治疗时机选择：Rf0, D0.3：（一级预防）不治疗，每年一次内镜检查；D1.0：择期ＥＶＬ或每 半年一次内镜检查；D1.5：食管静脉曲张择期内镜下硬 化剂治疗(EIS)＋贲门部组织胶注射，或每３个月到半年一次内镜检查；食管以外曲张静脉 组织胶注射，或每３个月到半年一次内镜检查（Ｃ，２）。Rf1：３个月内进行治疗。

TIPS介入——食管胃静脉曲张出血、顽固性腹水的克星 余强 解放军第302医院介入科 1、TIPS是干什么的？ TIPS微创介入手术创伤大吗？ TIPS手术全称是经颈静脉肝内门腔分流术，在局麻状态下，医生在颈静脉建立一个小孔，将特殊器材送入到肝脏，通过球囊扩张、支架撑开的方法，在门静脉和肝静脉间建立一个分流道。TIPS是一个微创介入手术，国内从上世纪90年代就开展了，已经是一个较为成熟的手术，但手术难度较大，也有一定风险，需要有经验的医生才能开展。 医生在门静脉、肝静脉之间建立了一个人工分流通道，门静脉血流就是通过这个通道“泄洪”，分流到肝静脉，最终回到心脏。 2、哪些患者适合做TIPS介入手术？ 根据中华医学会消化学分会介入学组制定的《TIPS治疗肝硬化门静脉高压共识意见》，肝硬化患者食管胃静脉曲张的发生率30-70%，1年内30%患者有曲张静脉破裂出血风险。急性出血停止后，1-2年内再出血率60%，死亡率33%。所以，对于中、重度静脉曲张或有破裂出血病史的患者，应及早进行TIPS手术，消除静脉曲张破裂出血风险。最近著名的《新英格兰医学杂志》上的研究发现尽早进行TIPS可以改善患者肝功能，改善预后。 3、TIPS还适合肝硬化引起的难治性腹水 肝硬化引起的难治性腹水，采用利尿、补充蛋白、放腹水、抗感染等多种方法均不能有效消退腹水，患者生活质量极差，平均生存期为6个月。《共识意见》推荐TIPS为一线治疗方案。TIPS介入手术不仅降低门静脉压力，还可改善尿钠排泄和肾脏功能。TIPS缓解腹水和提高生存率方面均优于腹腔穿刺抽腹水。 但患者出现的腹水原因与低蛋白、门静脉高压、感染等多种因素有关，TIPS只是改变了其中一种因素。故TIPS术后患者腹水是完全消退还是部分减轻或无效，取决于患者对治疗的反应。但术后多数患者腹水都有不同程度的缓解。 4、TIPS患者术后注意事项。 a、TIPS只是建立了一个泄洪道，降低或消除了食管胃静脉曲张出血的风险，对肝硬化原发病没有治疗作用。因此，术后患者应积极治疗原发病，如保肝、抗肝炎病毒治疗、戒酒，并注意休息等。 b、TIPS术后肝性脑病，主要为一过性的意识、精神状态异常，与肝功能不佳、便秘、感染、蛋白摄入过多有关。如果发生，在普通医院的消化内科常规处理都可恢复正常。采取恰当措施可避免肝性脑病的发生。患者术后应注意：（1）每天一次大便，保持大便通畅；（2）控制蛋白质摄入，每天进食50-100克鸡肉、鱼肉等优质蛋白。（3）若出现便秘，可服用乳果糖或在医院进行灌肠处理。 期望患者获益！ 本文系余强医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

患有肝硬化后有一部分患者会发展为食道静脉曲张，这些粘膜下的曲张静脉团一旦破裂出血往往是致命的，这是因为该处静脉压力大、患者多存在凝血和止血功能障碍，使出血量大、速度快，短时间内即可发生休克。因此，在胃镜检查发现有食道静脉曲张后应注意预防出血。预防出血的方法有口服药物、内镜治疗、手术治疗。但首先是患者本人在生活起居方面要重视。不吃刺激性食物以及带刺、带骨的食物可防止曲张静脉团表面的粘膜破损，吃饭不能过快，要细嚼慢咽，一方面可防止食物团划破食道粘膜，另一方面可防止门静脉压力短时间剧烈升高而将曲张团胀破。吃饭也不能太烫。患者还应保持情绪稳定，我们有一部分患者是在焦躁焦急时发生大出血。也不能用力过猛，当用力增加腹压时也可使门静脉压力升高。药物镜治疗。目前临床最常使用的药物是心得安，该药物已证实能降低门静脉压力，可在医生指导下服用。但仅50%的患者有效。 还可以通过胃镜直接在食道胃底扩张的静脉曲长团内注射硬化剂或者套扎曲张的静脉，使扩张的静脉闭塞，从而达到治疗目的。这种治疗方法需住院治疗，在三甲医院一般都可以做。如患者有过出血史，或虽未出过血但胃食道静脉曲张严重甚至在胃镜下看到红色征时，需要手术治疗。手术治疗目前较常用的方法是断流术和分流术，两种手术目前各有优缺点，必须根据患者的血管走向及医院的条件选择手术方案。宁夏自治区人民医院肝胆外科均在手术前进行门静脉CT及彩色多普勒血流动力学评估，根据患者的血流动力学特点选择实施“选择性断流术”和“选择性分流术”，均获得良好的治疗效果。（宁夏自治区人民医院肝胆外科田明国）

食管胃底静脉曲张出血最好在24-48小时行内镜下治疗，如果客观因素影响，治疗时间可以延后，但是一旦发生出血，再出血随时可能发生，并且带来的风险更大。所以，应该尽早行内镜下治疗。静脉曲张内镜下套扎治疗术（EVL）一般3-4周做一次，平均需要治疗3-4次，每次术后应该住院观察7-10天，因为术后5-7天套扎环脱落期易合并出血；硬化剂注射术（EIS）一般7-10天做一次，平均需要治疗4次左右，硬化术后住院应用抗生素3天左右。患者每次内镜治疗术后一般24-48小时后可进流食。胃底组织胶注射术内镜复查时间为4-8周，患者排胶时间差异较大，一般需4-12周，有的可能6个月左右。

食管、胃静脉曲张出血对肝硬化病人来说是一个极其严重的并发症，急性大出血的死亡率非常高，出血停止后的再出血率也非常高。积极预防大出血显得尤其重要。1 低盐细软饮食，避免生硬、刺激性食管，戒烟酒，积极治疗咳嗽，便秘，轻微锻炼或体力劳动；2 定期消化门诊检查，必要时复查胃镜，了解曲张静脉的变化和数量；3 乙型肝炎肝硬化病人及时了解病毒是否复制，在医生的指导下积极抗病毒治疗；4 若曲张静脉达到了需要内镜下治疗的程度，要服从医生的建议，住院治疗；内镜下的治疗因病情而异，方法有内镜下硬化剂注射，曲张静脉套扎治疗，胃底静脉组织胶注射治疗等等。5 随着内镜技术的发展，内镜下检查和治疗的不适和反应越来越小，没有必要对此感到恐惧。

一、先从食管静脉曲张出血说起。正常情况下，食管壁只有细小的血管，在异常情况下，这些血管出现压力增高，管腔增粗，血流量急剧增大，导致食管壁的静脉增粗，扩张、迂曲，形成食管静脉曲张。随着疾病的发展，食管静脉曲张逐渐加重，管腔越来越大，静脉壁变薄，突出在食管内表面。静脉曲张严重时，有十余条手指粗的静脉攀在食管壁上，凸向食管腔。这些高度扩张的静脉充满了血液，就像一座蓄水超过警戒线的水库，非常危险，随时有破溃出血的危险。这种病同我们在日常生活中见到的小腿静脉曲张形成的机制是一样的，都是由于静脉压力增高导致，只是出现的部位不一样。静脉压力进一步加大，加上进食时食物的摩擦，就会出现静脉壁破裂出血！轻度患者有黑大便、头晕等症状，重度患者，出血量可达几百至数千毫升，出现吐血、暗红色血便、休克、甚至死亡。 胃镜图像，显示严重突出的食管静脉曲张。二、食管静脉曲张的原因是什么？正常情况下，胃、肠道的静脉血经过门静脉，流向肝脏，经过肝脏过滤处理后，经过肝静脉回到心脏。当患者罹患乙肝、丙肝、酒精性肝病等各种肝脏疾病后，疾病发展可引起肝硬化，导致肝脏缩小、发硬，门静脉流向肝脏阻力加大，压力增高，最终形成门静脉高压！门静脉高压发生后，门静脉内大量的血流就像汹涌的洪水，不能流向肝脏，就在门静脉这个封闭的系统内到处找出路。最常见的出路是经过食管周围的静脉，回到心脏。大量的门静脉血源源不断地经过食管周围的静脉，增大了管腔内压力，撑开静脉管腔，最终导致食管静脉曲张。食管静脉曲张示意图三、如何诊断食管静脉曲张？诊断食管静脉曲张的方法有食管吞钡检查、胃镜、腹部增强CT，可根据患者自身情况进行选择。肝硬化患者，应及早发现食管静脉曲张，合理应对。四、如何应对食管静脉曲张？患者朋友如果发现了食管静脉曲张，也不用惊慌。首先饮食应注意避免进食生、冷、硬的食物，进食松软、温和易于消化的食物，防止损伤食管表面。其次可考虑通过胃镜进行结扎食管表面曲张的静脉。但是，食管静脉曲张的根本原因是门静脉高压，虽然通过胃镜结扎了曲张静脉，高压的门静脉血流仍会在食管壁的其余部位形成静脉曲张，造成静脉曲张复发和再次出血。五、“肝脏里的都江堰水利工程——”TIPS微创手术治疗食管静脉曲张的原理？正常情况下，门静脉血液通过肝脏的毛细血管流向肝脏的肝静脉，再通过肝静脉回到心脏。就像长江和黄河一样，门静脉和肝静脉没有直接的通道相连。医生可以通过特殊的方法，在门静脉和肝静脉之间建立一个通道，将一部分门静脉血流通过这个通道分流到肝静脉，再流回到心脏。这个通道就像都江堰水利工程的外江，将洪水分流走，避免内江洪水泛滥。这样一来，门静脉的压力就会有效降低，曲张的食管静脉内的血流量减少了，压力降低了，出血的风险也就消除了。因此，TIPS微创介入又被誉为“肝脏里的都江堰水利工程”。同时，根据不同情况，医生可以在术中对食管曲张静脉进行栓塞，进一步降低出血风险。就像大禹治水一样，通过“疏”——“外江分流”，“堵”——栓塞食管曲张静脉，将无路可走的门静脉血液，经过分流道疏泄到心脏，最终成功地将洪水（门静脉血液）引到大海（回到心脏）。本文系刘源医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

首次出血食管静脉曲张破裂出血是门脉高压症的严重并发症，近一半的患者在确诊肝硬化时有食管静脉曲张，其中20％的患者为大的曲张静脉，三分之一的食管静脉曲张患者会发生出血，在每一次出血发作期间其死亡率在30％～50％左右。原发性预防治疗的目的是防止食管静脉曲张首次出血，两种不同的方法可以实现这一目的：通过药物干预或分流降低门静脉压，通过内镜治疗食管静脉曲张。 药物治疗 血管收缩药物能减少门静脉血流。通过给药途径的不同；胃肠外用药如垂体加压素和生长抑素，能够短期有效的控制急性食管静脉曲张破裂出血，口服血管收缩药物主要包括非选择性β受体阻滞剂，心得安，噻吗洛尔和纳多洛尔是适宜的长期预防药物。血管扩张药物证实能长期预防食管静脉曲张出血。其主要的不利影响是诱导系统血管扩张降低动脉压和减低外周血管阻力，导致有效血容量下降。当使用血管扩张药物单独完成压力降低后，联合使用血管扩张药物与血管收缩药物能够加强疗效，且联合使用可以使血管扩张药物的不利影响得以明显减弱。 内镜治疗 内镜食管静脉曲张结扎治疗（EVL）是一种新的治疗食管静脉曲张破裂活动性出血方法，也同样用于预防食管静脉曲张首次出血。与内镜下硬化剂注射治疗比较，EVL根除曲张静脉更快，副作用低。EVL 比内镜下硬化剂注射治疗能更有效的减少再出血率，降低死亡率和再出血相关死亡率。因此内镜下硬化剂注射治疗不被推荐用于预防食管静脉曲张首次出血治疗。 最新的比较预防性EVL治疗与纳多洛尔、心得安和5－单硝酸异山梨酯的资料证实，预防性EVL与β受体阻滞剂在防止食管静脉曲张首次出血时疗效相似，而略优于5－单硝酸异山梨酯，死亡率无差异，研究指出纳多洛尔、心得安和5－单硝酸异山梨酯治疗中断率在20％～30％。EVL治疗与口服β受体阻滞剂或硝酸盐是一样安全的。对具有高危出血倾向的患者，EVL较心得安更有效。 推荐 有小的曲张静脉患者，不推荐预防性治疗。具有中到重度静脉曲张患者均应接受β受体阻滞剂（纳多洛尔，心得安，噻吗洛尔）治疗预防食管静脉曲张首次出血。β受体阻滞剂的剂量建议达到心率降低 25％但每分钟心率不少于55次。对于有高危曲张静脉患者和有β受体阻滞剂治疗禁忌症或不能忍受β受体阻滞剂治疗的患者推荐使用EVL 治疗。 再出血 大约30年前，分流手术和血流阻断广泛用于预防曲张静脉再出血，然而，肝性脑病的显著增加降低了人们对于分流手术的热情，在20世纪80年代随着内镜下硬化剂注射治疗（EIS）的出现，外科手术逐步被EIS和经颈静脉肝内门体支架分流术（TIPS）取代。80年代以后，由于心得安治疗预防食管静脉曲张再出血的引入，在治疗食管静脉曲张再出血方面又进入了一个新的时代，自那以后，药物治疗和内镜治疗成为预防食管静脉曲张再出血的重要手段。 内镜治疗 在过去20年EIS在全世界被广泛用于控制急性食管静脉曲张破裂出血以及防止再出血，其优点是容易操作和通过反复注射治疗可以根除曲张静脉，在重复EIS治疗后再出血率约为30％～40％。然而，EIS 后有许多并发症发生，相关的死亡率约占2％。 在1989年，Stiegmann和Goff提出使用内镜下结扎治疗（EVL）食管静脉曲张，许多研究证实在减少再出血率和并发症发生率方面EVL 优于EIS。EVL的主要缺点是食管静脉曲张复发率高，幸运的是这些复发的曲张静脉通常可以被重复结扎治疗。 药物治疗 在1981年Lebrec创新了药物治疗门静脉高压，与内镜治疗相比，药物治疗具有风险低与花费少的优点。一篇文献显示虽然药物治疗的患者再出血率高，但EIS治疗的并发症发生率高。因而，推荐β受体阻滞剂作为防止曲张静脉复发出血的首选治疗。此外，同时使用单硝酸异山梨酯（ISMN）可增强β受体阻滞剂降低门静脉压力的效果。 推荐 对于临床医生来讲有几种防止曲张静脉再出血的方法可供选择，纳多洛尔（单独或联合使用ISMN），EVL或联合使用纳多洛尔加EVL几种方法可供选择。如果患者不喜欢或不能忍受内镜治疗，那么联合纳多洛尔和ISMN治疗是种好的选择。如果发生再出血，那么可以使用EV L。如果患者有β受体阻滞剂或ISMN治疗禁忌症，首选EVL治疗，如果患者可以忍受，那么可以在重复EVL治疗后使用EIS，在药物或内镜治疗失败后可能需要TIPS或肝移植治疗