室管膜瘤

室管膜瘤起源于脑室系统、脉络丛及脊髓中央的管的室管膜细胞，脊髓室管膜瘤起源于脊髓中央管室管膜细胞或退变的终丝，肿瘤在脊髓中心沿脊髓纵轴膨胀性生长，可累及数个甚至十余个脊髓节段，好发于颈髓、腰膨大或圆锥。脊髓髓内肿瘤长度超过五个椎体长度以上的肿瘤，定义为长节段髓内肿瘤。长节段髓内肿瘤病例数稀少，手术治疗难度大，特别是胸段脊髓血供较差，代偿空间小，容易瘫痪，对手术操作有着极高的要求，目前国际上有关长节段髓内肿瘤的治疗缺乏可参考的大规模病例资料和总结。上海长征医院神经外科蒋磊近期又为一胸髓长节段髓内室管膜瘤患者成功手术，病例如下：患者系31岁女性，因“颈背部疼痛1年余”入院，查体：神志清楚，行走不稳，双上肢肌力正常，双下肢5级-，MR提示胸2-胸7长节段髓内室管膜瘤伴脊髓空洞。蒋磊教授团队在术中体感、运动诱发电位在内的神经电生理监测的辅助下进行显微外科长节段髓内肿瘤切除术。手术过程中采取显微镜下EnBloc切除技术，离肿瘤与脊髓边界，沿边界将肿瘤完全切除，术后无神经功能损伤，术后呼吸功能正常，无需气管插管或者呼吸机辅助呼吸，病人术前疼痛改善、下肢肌力5级-，手术取得圆满成功。手术是根治脊髓室管膜瘤的主要措施。随着显微神经外科技术不断地发展，在卓越脊髓脊柱诊疗中心，脊髓髓内肿瘤手术术后并发症和致残率可以控制在极低水平。目前主要的室管膜瘤手术治疗方式为显微神经外科手术，显微神经外科手术理念立足于在手术切除病灶的同时并且保护正常的脊髓神经血管组织，尤其在神经电生理监测技术的帮助下，使脊髓外科手术更加安全，病灶切除更完全，手术并发症减少。

主要是到手术后，没有完全恢复。局部神经的伤害和刺激，正常手术至少需要三个月才能恢复。这种情况的一般手术治疗可能会损伤病人的脊神经。建议使用胞磷胆碱钠和肌酸酐类脂进行治疗，并结合中药活血化瘀、通经活络的治疗，达到治疗效果。

 案例切入患者37岁，女患者于1月前无明显诱因出现头晕，呈持续性，间断加重，重时伴呕吐，无视物旋转，无听力改变，5日前上述症状加重。发病以来，精神、睡眠较差，饮食可，大小便如常，体重无明显变化。既往史：无特殊。【查体表现】神经系统检查各体征均为阴性。【影像学表现】CT呈稍高密度影，MRI示病灶呈混杂稍长T1信号稍长T2信号，DWI为混杂高信号，具有轻度占位效应，增强扫描呈不均匀强化，肿物下部变尖沿正中孔向下生长，邻近脑实质未见明显受侵征象，此“铸型生长”方式为典型的室管膜瘤的影像学特征。头颈磁共振示，“四脑室肿瘤并梗阻性脑积水”。【最后诊断】室管膜肿瘤 接下来就让许加军教授在线给大家科普一下室管膜肿瘤吧概述简介室管膜肿瘤是一种缓慢生长的肿瘤，起源于脑室壁，由肿瘤性室管膜细胞构成，多位于脑室内，少部分可位于脑实质内及小脑脑桥角，约占室管膜细胞肿瘤的3/4。其可表现为头痛、恶心、呕吐、嗜睡等症状。就诊科室神经外科临床症状恶心、呕吐、头痛、走路不稳、眩晕、言语障碍、嗜睡、畏食、复视、癫痫发作等治疗原则诊断明确后，手术治疗为首选疗法，同时可辅以化疗和放疗等手段。流行病学本病多见于儿童，男性稍多见。其发病跟基因突变有关，没有传染性。严重性病情严重时可危及生命。病因其发病主要跟基因突变和环境因素有关。基本主要有：1、研究发现在室管膜瘤中，50%以上有22号染色体片段的丢失，但尚未能明确所丢失片段上的基因序列。另有研究表明猴空泡病毒（SV40）与室管膜瘤的关系较为密切。2、磁场、电场、射线等辐射环境对发病有一定影响。3、接触亚硝基哌啶、甲基亚硝脲等化学物品对发病也有一定影响。临床表现典型症状处于不同部位的肿瘤其临床表现不尽相同，可表现为头痛、恶心、呕吐、眩晕、嗜睡、颈项僵硬等症状。典型症状如下：1、幕下室管膜瘤患者病程较长，平均10～14个月。幕下室管膜瘤主要表现为发作性恶心、呕吐、与头痛，以后可出现走路不稳、眩晕与言语障碍。体征主要为小脑性共济失调、视乳头水肿、脑神经障碍与腱反射异常。2、第四脑室室管膜瘤最常见的症状为步态异常。3、幕上室管膜瘤以头痛、呕吐、嗜睡、畏食及复视等颅高压症状为主，并可有癫痫发作。4、位于小脑脑桥角的室管膜瘤可有耳鸣、耳聋及后组脑神经症状。5、2岁以下的儿童症状特殊，主要为激惹、嗜睡、食欲缺乏、头围增大、前囟饱满、颈项硬、发育迟缓及体重不增。并发症肿瘤还可导致脑出血、脑水肿等并发症。诊断诊断依据根据患者的症状及相关的辅助检查，多可进行诊断。此外，诊断过程中还应与髓母细胞瘤、室管膜下瘤等相似疾病进行鉴别。相关检查患者出现恶心、呕吐、头痛等症状时，应及时就医，医生怀疑为头颅疾患导致的症状时，多会要求进行头颅CT、MRI等影像学检查。为进一步诊断与了解病情，还可能要求进行脑脊液检查。1、实验室检查脑脊液检查：脑脊液检查压力与蛋白量大多增高。第四脑室者脑脊液蛋白显著增高，可达200mg%以上，但不建议行脑脊液检查。2、影像学检查（1）头颅CT：肿瘤在CT平扫上呈边界清楚的稍高密度影，其中夹杂有低密度。瘤内常有高密度钙化表现，幕上肿瘤钙化与囊变较幕下肿瘤多见。部分幕上肿瘤位于脑实质内，周围脑组织呈轻度至中度水肿带。（2）头颅MRI：T1W为低信号、等信号影，质子加权与T2W呈高信号。注射增强剂后肿瘤呈中度至明显的强化影，部分为不规则强化。鉴别1、髓母细胞瘤髓母细胞瘤常起源于四脑室顶部，而室管膜瘤多起源于四脑室底部。横断面图像上肿瘤前方有脑脊液环绕时，应考虑髓母细胞瘤。肿瘤沿四脑室中孔或侧孔蔓延罕见。囊变坏死灶相对少见。2、室管膜下瘤无强化或肿瘤部分有斑块样轻微强化。3、中央性神经细胞瘤侧脑室前部多见，肿瘤体积较大且形态不规则。肿瘤信号多不均匀。4、多形性黄色星形细胞瘤多位于脑浅表部位，壁结节靠近脑表面，常有邻近脑膜强化。治疗方案诊断明确后，手术治疗为首选疗法，同时可辅以化疗和放疗等手段。药物治疗1、降颅内压类药物常用的药物包括氢氯噻嗪、乙酰唑胺、氨苯蝶啶等。可降低颅内压，缓解患者头疼、眩晕、呕吐等不适症状。2、抗癫痫类药物为避免患者癫痫发作，常用苯妥英钠、卡马平、苯巴比妥等抗癫痫药物来防治。3、营养神经类药物如腺苷钴胺、维生素B1、维生素B12等，可增强脑血管的张力、增加脑血管流量、改善脑代谢、从而营养神经，缓解患者的脑神经损害症状。4、激素类药物常用的药物包括肾上腺皮质激素、免疫球蛋白、丁螺环酮等。以缓解患者的小脑性共济失调。手术治疗手术是室管膜瘤的首选治疗，脑室内室管膜瘤术前可先置脑室外引流以降颅内压。放化疗1、放射治疗对于未能行肿瘤全切除的患者，术后应行放射治疗。（1）无中枢神经系统播散的室管膜瘤，术后只针对瘤床行局部放疗。（2）而对于经MRI或CSF检查证实有脊髓转移的患者，应行全脑全脊髓放疗。2、化学治疗由于绝大多数为瘤床原位复发，成人患者术后化疗无显著效果，但对复发或幼儿不宜行放疗的患者，化疗仍不失为一重要的辅助治疗手段。常用的化疗药物有卡莫司汀、洛莫司汀、依托泊苷、环磷酰胺与顺铂等。5岁以下婴幼儿化疗可在术后2～4周开始，休息4周后开始下一疗程，可延长患者生存期，从而使患者可在5岁以后接受放疗。治疗周期室管膜肿瘤的治疗周期一般为6-12个月，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。 预后及日常护理预后一般预后：室管膜瘤患者预后与肿瘤切除的程度、术后放疗剂量、肿瘤生长部位及患者发病年龄有关。复发后肿瘤可出现恶性变，预后较差。自愈性：一般不可自愈，应积极治疗避免疾病进一步进展。复发性：50%～60%的肿瘤全切除患者5年内未见肿瘤复发，而次全切除者仅21%。转移性：可发生转移，易发生椎管内播散和种植。日常护理家属应多给予患者关心与支持，缓解患者可能发生的不良情绪；在家休养期间应注意休息，适当进行体育锻炼，防寒保暖，预防感冒；恢复一段时间后，应遵医嘱按时复查。1、心理护理患者常因疾病的不适症状，出现焦虑、不安、烦躁等心理，家属要多关心、安慰患者，缓解不良情绪。2、生活管理（1）营造舒适、安静、放松的生活环境，定期开窗通风，保持室内适宜的温湿度。（2）注意休息，避免劳累，保证充足睡眠，养成良好生活习惯。（3）适当进行体育锻炼，增强体质，提高机体免疫力。（4）注意天气变化，及时添减衣物，预防感冒。3、病情监测注意观察恢复情况，如之前症状再次出现，应及时就诊。日常护理饮食调理科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。饮食建议1、以高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化饮食为宜，如鲜鱼、肉、豆制品、鲜蔬菜及水果等。2、为防止化疗引起的白细胞、血小板等下降，宜多食动物内脏、蛋黄、黄鳝、鸡、桂圆、阿胶等食物。3、食物应尽量做到多样化。可采取更换食谱、改变烹调方法、增加食物的色、香、味等方法增强食欲。饮食禁忌应避免进食过热、过酸、过冷、过咸、辛辣的食物，少吃熏、烤、腌泡.油炸类食品，忌暴饮暴食。

脊髓髓内室管膜瘤往往生长缓慢，通常在术中可表现为质地柔软、边界清楚、中等血供的灰红色的团块。室管膜瘤通常发生于中青年患者（36-60岁），男性多发（男比女：2:1），儿童罕见，其中8%的髓内室管膜瘤患者可并发II型神经纤维瘤病。髓内室管膜瘤主要发生在颈椎和胸椎，腰椎马尾部位较少见，是髓内最常见合并脊髓空洞的肿瘤。由于通常生长于脊髓中央，室管膜瘤往往较早出现髓性症状，主要表现为感觉障碍、行走不稳、肌力减弱以及相应区域疼痛，尽管可影响下肢运动，但多数患者可站立行走。肿瘤全切可使患者获得痊愈。典型病例，患者，女，40岁，江西籍，因双上肢麻木、痛温觉减退伴走路不稳半年入院，多家医院就诊后选择戴大伟教授手术治疗。患者术后肌力、感觉均有明显进步，生活质量提高。门诊定期复查随访。

室管膜瘤是罕见的中枢神经系统肿瘤，可以发生于任何年龄，但是在儿童和年轻成人中，室管膜瘤占所有颅内肿瘤的比例是最高的。因此，与成人相比，小儿室管膜瘤诊断和治疗干预的证据级别都更高。使用MRI进行诊断和疾病分期，根据WHO2016分类标准使用组织学和分子诊断进行肿瘤分类。对于儿童和成人，手术都是重要的初始治疗。对于WHOII级和III级的颅内室管膜瘤的小儿患者，不论残留多少，手术后都应该进行局部放疗。对于成人患者，WHOIII级的间变型室管膜瘤以及不全切除的II级室管膜瘤应该进行放疗。对于＜12个月的儿童和疾病复发且不能进行进一步手术和放疗的成人患者，可以单独化疗。在不同部位（幕上、后颅窝、脊髓）和不同年龄的患者中，通过明显的遗传学和表观遗传学改变以及不同的预后将室管膜瘤区分出9个亚组。这些结果可以帮助进行精确诊断和预后评估、基于分子亚组的治疗，最终的推荐还有赖于前瞻性研究的确认。室管膜肿瘤是中枢神经系统的罕见肿瘤。根据美国CBTRUS统计，其年发病率为0.43/100000人。约占所有原发中枢神经系统肿瘤1.8%，占所有胶质瘤6.8%。在儿童中（0-19岁），室管膜肿瘤更加常见，约占所有原发中枢神经系统肿瘤5.2%。总计，肿瘤发生率男性比女性更频繁。室管膜肿瘤为神经外胚层起源，根据WHO中枢神经系统肿瘤分级分为不同类型和组织亚型。WHO分级根据恶性程度分为3个组织学级别：I、II、III级。年龄、肿瘤级别、位置（幕上、幕下和脊髓）和位点特异性分子遗传与预后相关。基于人群的流行病学数据报导，室管膜肿瘤5年总生存率为83.4%，10年总生存率为79.1%。目前的分子分级，通过重要的解剖构成、年龄分组和肿瘤级别将室管膜肿瘤分为9个亚组，相比单独的组织学分型，能更加精准的反映其生物学、临床和组织病理异质性。9个亚组每个均具有特征性的DNA甲基化谱和相关的遗传学变异。关于室管膜瘤患者处理的前瞻性研究仅在儿童中实施，成人患者则只有小型的回顾性研究。本指南，我们将儿童和成人诊断和治疗的相关证据分别回顾，这是一种人为的分法，将来可能会被基于分子谱分层的治疗所取代。方法欧洲神经肿瘤协会（EANO）室管膜瘤特别小组评价了至2016-12-31可用的英文文献，将科学证据分为I-IV级，根据神经病学协会欧洲联合会指南将推荐水平分为A-C。如果推荐无法获得足够的证据，特别小组提议其为良好实践要点。关于成人和儿童室管膜瘤治疗措施的特殊推荐见表1-6。临床和神经影像诊断室管膜瘤的临床表现主要取决于患者的年龄、肿瘤位置和肿瘤大小。增强MRI是诊断室管膜肿瘤的可选模式。CT可以更好的显示钙化，钙化最多见于室管膜下瘤。幕下室管膜瘤起源于四脑室底，幕上室管膜瘤常位于脑内而非脑室。颅内室管膜瘤多为相对局限的占位性病变，在T1、T2和增强后MRI表现各异，呈不同程度的强化。先进的影像学模式有助于一些临床病例的诊断或治疗；但是，从文献获得的有效数据太少，不能对日常临床实践形成确定的推荐。弥散加权成像有益于鉴别后颅窝毛细胞星形细胞瘤、髓母细胞瘤和室管膜瘤。磁共振波谱提示胆碱升高，N-乙酰天门冬氨酸降低。磁共振灌注也许会表现脑血流容积值升高，有一些预后价值。脊髓室管膜瘤比弥漫型星形细胞瘤边界更加清晰。囊肿形成和血液沉积（含铁血黄色囊）导致T2低信号囊壁均提示为室管膜瘤。相关的脊髓空洞症比较常见。粘液乳头状室管膜瘤（MPE）典型的位于脊髓圆锥，马尾和终丝。室管膜肿瘤的神经病理诊断室管膜肿瘤依据2016版CNS肿瘤WHO分类标准进行分类。组织学评估主要基于HE染色及一些辅助技术，包括银浸法识别网状纤维、阿尔新蓝鉴别黏液样改变以及糖原的PAS染色。免疫组化上，室管膜瘤表现为GFAP和S100染色阳性，但是细胞核通常不表现为OLIG2阳性。核周点样和胞浆内环形的EMA染色养性是典型特征。细胞核表现RELA阳性和L1细胞粘附分子的表达可以帮助识别RELA融合阳性的室管膜瘤，然而，确诊还需要通过FISH或rtPCR进行C11orf95-RELA融合分子检测。核表达H3K27me3缺失可以识别儿童后颅窝室管膜瘤（PF-EPN）中的一种预后不好的亚组，和PF-EPN中的组A大部分相符（见“新分子亚组”部分）。增殖活性通常使用Ki-67免疫组化染色评估；然而，各分级的明确的分界还没有确定。CNS肿瘤的2016WHO分类标准包含5种不同的室管膜肿瘤。WHOI级的粘液乳头型室管膜瘤组织学特点为方形或梭形的肿瘤细胞放射状排列在微血管核心周围，典型的表现伴血管周粘液变性。核分裂能力低。WHOI级的室管膜下室管膜瘤特点为纤维基质中簇状的轻至中度异型性、有丝分裂不活跃的细胞，多见囊变和钙化。WHOII级室管膜瘤通常表现为实性的、边界清楚的生长方式，由均一的细胞形成。

脊髓室管膜瘤是起源于脊髓中央管室管膜细胞，多见于颈段或颈胸段，是成人最常见的髓内肿瘤，约占髓内肿瘤的60%，好发年龄为30-50岁，男性略多于女性。室管膜瘤好发于颈段脊髓和终丝。呈膨胀性生长，生长过大或肿瘤卒中会导致相应节段的神经功能障碍。多数室管膜瘤与正常脊髓组织之间有可分辨的界限，在肿瘤两端多可见囊变，WHO分级2级，显微手术切除肿瘤是首选治疗，绝大多数室管膜瘤全切后远期效果较好。典型病例：男性，39岁，颈肩部疼痛半年余。手术经过：室管膜瘤（Ⅰ级和Ⅱ级）全切除后复发率低，术后不需要放疗，单纯手术既可以获得治愈。复发后仍可以考虑二次手术切除。恶性室管膜瘤通过手术联合术后放疗，也可以取得相对较好的预后。脊髓室管膜瘤术后需要定期随访，以便早期发现肿瘤复发。在随访间期如果新出现肢体无力、感觉功能障碍、排尿困难以及疼痛等，需即刻复查脊髓MRI以排除肿瘤复发，以便及时处理。

脊髓室管膜瘤是边界比较清晰的肿瘤,可以通过显微神经外科手术方式进行手术全切,治疗效果也是比较理想的,因此脊髓室管膜瘤应该以显微神经外科手术切除作为主要的治疗方法,患者最好能够由专职从事脊髓脊柱专业的神经外科医生进行手术。一部分脊髓室管膜瘤在手术之后容易复发,甚至种植性转移,患者在手术之后还需要考虑进行局部的放疗,甚至全脑、全脊髓的放疗,一小部分患者还需要考虑辅以化疗来控制疾病的进展。