视网膜脱落

24岁，年轻人，左眼孔源性视网膜脱离，颞下方圆孔，视网膜较为僵硬，外院激光包绕，但脱离区已至血管弓，且近血管弓处激光反应弱。同时伴有黄斑前膜。内路还是外路？留个悬念，大家思考。明天上传术后复查图片，很

上方大裂孔引起的视网膜球形脱离，由于重力作用，一般进展非常快，如果得不到及时治疗，会迅速导致视物变形，中心视力丧失。最近刚刚连续做了五例这样的病人，其中男性4例，女性1例，四个成人，一个孩子。其中一人是通过同行介绍过来；另一人曾经一眼在我这做过网脱手术，这次另只眼发生网脱就直接过来了；另外三人都是通过好大夫电话咨询，我发现病情紧急后，直接在线下为他们加了手术。这五人中四人做了玻切联合气体填充，三人打的空气，一人打了0.3ml的惰性气体，孩子做的是巩膜外垫压术。术后五人一周之内视网膜全部复位，黑影消失，视力提高。这五人都采取了最小手术量，术后效果也很好，所以视网膜脱离，如果及时进行治疗，不但让患者能够少花钱，少受罪，而且术后视力预后也好。在这里还要特别感谢好大夫网站，为我们医患之间搭建了这样一个互相沟通的平台，能够让一些病情紧急的患者有机会得到一个快速有效的治疗。

2015年夏天的一个早上，一位年轻的妈妈牵着一个活泼可爱的小男孩急急忙忙地走进了我的诊室。她妈妈神情忧伤地告诉我她们来自湖北宜昌，因刚刚发现她3岁多的儿子左眼视力差到当地医院一看，结果想不到当地医生告诉她孩子的左眼是晚期视网膜脱离了，恢复的希望极其渺茫，所以就推荐到厦门找我碰碰运气，看看能不能保住眼球，最好的话希望能够多多少少恢复一点视力。我抬头看着眼前这个天真无邪笑嘻嘻的小男孩，告诉他让医生叔叔给他检查一下眼睛，他二话不说就十分乖巧懂事地爬到凳子上，把头伸过来给我检查。他这么小就这么配合检查给我留下了深刻的印象，即使是多年以后这个小男孩太阳光、太懂事、太可爱的印象一直留在我心中。等我把所有检查做完以后发现他的左眼确实是陈旧性的视网膜全脱离，上方见一个很大的视网膜裂孔，而且眼球还有一点点萎缩了，查视力的话手动都不确定，确实属于严重的视网膜脱离情况。我问他妈妈孩子有没有受到外伤，她说没有，但是孩子太小，也不能百分之百确定就没有受到过外伤。儿童视网膜脱离是视网膜脱离中的一个比较特殊的类型。其发病原因以眼外伤和先天异常居多，眼外伤尤其钝挫伤是视网膜脱离的重要因素，其脱离的原因可能是眼球在外力的作用下巩膜的扩张程度要大于玻璃体的扩张程度，因此造成了对视网膜的牵拉，从而在相对薄弱的视网膜上形成裂孔，造成视网膜脱离。视网膜脱离时间长，程度重，网膜脱离多波及黄斑部或双眼发病时才来就诊，以陈旧性视网膜脱离居多，手术复杂。患病儿童中男性患儿居多，可能与男孩好活动、易受伤有关。这个小孩子与这些情况高度吻合。虽然在此之前我做过各种各样的复杂视网膜脱离患者，包括儿童视网膜脱离患者，但是3岁孩子的视网膜脱离而且这么严重，在我的记忆中他应该最小的视网膜脱离患者。我把孩子的情况跟她妈妈和爷爷充分交流了以后，他们表示百分之百相信我，我们接下来在全麻下花了差不多两个小时拼尽全力做了这台疑难杂症手术。儿童视网膜脱离属于复杂性视网膜手术。国外报道儿童视网膜脱离解剖复位率只有32-57%，国内段安丽等报道也只有66.7%。为什么呢？第一、由于小孩子感知能力差，不能准确描述病史，就诊时视网膜脱离已相当严重，一般为偶然发现；第二、儿童玻璃体粘稠且视网膜内界膜与玻璃体皮质间联系紧密，视网膜脱离后，玻璃体很少有后脱离，故术中玻璃体不易切净，残留的玻璃体皮质术后增殖、收缩、脱离，可牵拉网膜形成新裂孔，导致手术失败；还有由于孩子太小，不能爬着睡就会影响到视网膜平复；因此，我一直很担心手术以后他的视网膜能不能复位，打进去的硅油会不会乳化引起角膜病变和青光眼也一直是我多年以来担心的问题？出院以后这个孩子一直在当地复查，当地医生说感觉上还可以。后来，我到上海工作以后，差不多他6、7岁时，她妈妈带着他来上海找我复查过一次，我和他就像老朋友一样一见如故，他依然还是充满阳光笑嘻嘻的可爱。我问他喜不喜欢吃肯德基，他说喜欢，我说等医生叔叔看完所有病人以后请他吃肯德基，他右眼里透露出期待的眼神说“好”。检查发现他的左眼视网膜除了下方有陈旧性的增殖疤痕以外，视网膜平复，没有活动性改变，硅油也没有乳化，所以我就建议她妈妈继续观察就可以了。由于那天病人很多，当我看完门诊要请我这个小老病人朋友吃肯德基时，他妈妈带着他已经离开了。我觉得没有兑现对这个小老朋友的承诺，很长一段时间心里一直过意不去，想着将来一定要补上欠他的肯德基。两个星期以前她妈妈告诉我他儿子已经小学毕业了，想在假期带着儿子到上海来看看左眼的视网膜情况和是不是需要取油了。这个星期一上午他爸爸带着他来到了我的诊室，我们还是一见如故，但是想不到的是他已经长成小伙子啦！很快差不多有我高啦。经过我检查以后除了硅油引起的轻度白内障和下方陈旧性视网膜增殖疤痕以外，比我担心的要好很多，8年多了硅油竟然没有乳化，眼压正常，这很少见，而且还有0.02的视力，眼球看不出明显的变小，真是天助他也。我把目前取油的利弊告诉他父亲以后，他们商量以后表示再观察半年或者一年再说，我当然尊重他们的选择。我再次开玩笑式地问起他几年以前医生叔叔是不是说要请他吃肯德基，可惜那天我很忙，忙完了以后你们已经走了，没有兑现医生叔叔对他的诺言。你还记得这个事情吗？他略显既失望又充满期待地回答说“记得”。我又问他，“你现在还想吃肯德基吗？”他回答说“想”。好呀，我赶快请小曹助理下去给他们买肯德基，终于了却了我多年以来的一桩心事，兑现了我对老朋友的诺言。感觉真好！由于目前他只有11、12岁，还小，而且视网膜下方有陈旧性的增殖疤痕形成，不管什么时候做手术，必须得把下方有陈旧性的增殖疤痕取除来，否则取油以后视网膜再脱离的可能性非常大，因此他还需要至少再做一次复杂的视网膜手术，取油以后还得打油。我很感激她妈妈把这么小孩子的眼睛交给我，信任大于天！我和他的故事和友情将会继续下去。我衷心希望这个曾经最小的视网膜脱离“小老朋友”患者继续有天助，一辈子光明，一辈子快乐阳光！最后感谢孩子爸爸妈妈不希望其他小孩子也发生类似的情况，所以他们乐意把自己孩子的真实情况包括照片与大家分享。善有善报，再次感谢你们！小知识：儿童视网膜脱离儿童视网膜脱离因常常伴有先天异常或诊断治疗不及时而发展成复杂性视网膜脱离，由于手术效果不好，大多数眼科医生不愿意碰。但是儿童孔源性视网膜脱离在临床上并不少见，在所有视网膜脱离的患者中约占3％～12.6%。因此儿童是一特殊群体，眼球尚未发育完善，其视网膜脱离有不同于成年人的特点，且其治疗往往预后较差，因此有必要对其病因和临床特点加以总结，以提高临床医师对本病的认识，早期发现和治疗儿童孔源性视网膜脱离。成年人孔源性视网膜脱离的发生与高度近视、视网膜变性、玻璃体液化后脱离等因素有关，而儿童由于其眼球的屈光状态、玻璃体视网膜状态等与成人不同，且儿童自我保护意识较差，容易受到外伤，不能及时准确表述病史，往往就诊时间较晚，就诊时多伴有严重的增生性玻璃体视网膜病变（PVR)，这些不同于成人的特点使得儿童孔源性视网脱离的治疗更为棘手。总之，近视、眼部钝挫伤和既往内眼手术史是儿童孔源性视网膜脱离发生的主要危险因素。患儿主要以视力下降为主诉就诊，其次为眼位偏斜。儿童的孔源性视网膜脱离具有发现较晚，就诊时往往已为陈旧性视网膜脱离并累及黄斑，且已出现严重的PVR等特点。因此当患儿具有以上危险因素及主诉时，临床医师应重视对孔源性视网膜脱离的检查，并对高危人群应进行教育，告知其相关信息，以期能够做到早期诊断、早期治疗，以预防陈旧性视网膜脱离的出现，保护儿童视力。

2023年6月27日上午32岁的丛女士急急忙忙赶到我的诊室，告诉我她左眼前黑影遮挡差不多半个月了，近1个星期以来出现明显的视物变形和视力下降到了0.3。因为今天上午在外院已经诊断为累及黄斑部的视网膜脱离。她通过网络查询得知像她这样的情况需要尽快做手术，不能再等下去了，否则视力难以恢复，所以她从其他医院急急忙忙赶到我院找我，希望我尽快给她做手术。丛女士是一个聪明人！她在关键时候做出了正确的选择。我们第2天就给丛女士左眼在两步麻醉法下做了25GPPV手术，20分钟手术结束时注入惰性气体。手术结束时丛女士挺惊讶一是想不到手术这么快就结束了，二是想不到手术一点都不痛。今天上午是手术以后1个星期复查，她的左眼视力已经恢复到了0.7，将来慢慢恢复1.0也是完全有可能的，希望她的眼睛能够如愿以偿。视网膜脱离是眼科临床常见病，其中孔源性视网膜脱离是最常见的类型之一，手术是治疗孔源性视网膜脱离唯一有效果的手段。但是孔源性视网膜脱离一次手术成功率只有约90~95%（不像常规白内障手术接近100%），而且这个成功率是指视网膜脱离经过手术治疗以后平复（即不脱离），而不是指患者期望的视力能够恢复到视网膜脱离之前的水平，这是眼科界的共识，因此要注意我们与患者所谓的“成功”是指视力恢复到手术以前水平不一致的。为什么视力不能恢复到视网膜脱离之前的水平，影响因素有视网膜脱离的时间长短、脱离范围、严重程度（是否存在PVR）、脱离的位置等等都与手术以后视力恢复有关系，尤其是视网膜脱离是否累及到黄斑区及脱离时间有很大关系。通常，累及黄斑区的视网膜脱离是指患者的视网膜包括黄斑区视网膜从神经上皮与色素上皮之间分离，患者通常出现急剧视力下降、漂浮物、闪烁等情况。在患病后视力是否可以恢复需要根据患者的个人情况进行判断，如果视网膜并没有过多的累及黄斑区，病程较短且积极进行治疗，一般是可以恢复视力的，我们自己的患者就有不少恢复到1.0的；反之如果黄斑区受累情况严重，且病程较长，则视力完全恢复的可能性就比较小。以上这些结论主要来自小样本的观察和个人临床经验总结，并没有大数据支持，那么大数据结果是什么情况呢？今年5月MiyakeM等人代表日本视网膜脱离注册登记信息平台组刚刚在OphthalmolRetina上报道了719例大样本前瞻性观察性队列研究（MiyakeM,etal.OphthalmolRetina,2023May;7(5):375-382.），很有参考价值，现报道分析如下。这个研究纳入了2016年2月至2017年3月1年期间在日本视网膜脱离注册登记信息平台上的3468只眼睛信息，其中对719只累及黄斑区视网膜脱离眼睛的手术结果观察6个月以后发现，累及黄斑区视网膜脱离≤2天手术以后最佳矫正视力（BCVA）明显优于≥累及黄斑区视网膜脱离3天手术以后最佳矫正视力；同样，累及黄斑区视网膜脱离≤3天手术以后最佳矫正视力明显优于≥累及黄斑区视网膜脱离4天手术以后最佳矫正视力（最小分辨角的对数差异分别为-0.113，P=9.1×10-7；-0.076，P=1.6×10-3）。当累及黄斑的视网膜脱离为2天时，约90%（88-93%）的眼睛术后最佳矫正视力达到20/40，此后这一比例下降。可见，一天之差，结果就是不一样。为什么累及黄斑区视网膜脱离≤3天手术以后最佳矫正视力比较好呢？主要是与3天之内手术有较高的黄斑区解剖复位率有关。为了分析不同时间段视力恢复情况，他们也将719眼分成了4个组进行观察，即刻手术组（一周内）和早期手术组（2周内）的平均术后最佳矫正视力明显好于中间中期手术组（4周内）、延迟手术组（6周内）及晚期手术组（6星期）的最佳矫正视力。另一方面，对4天内进行的手术与5天后进行的手术以及5天内进行的手术与6天后进行的手术比较也显示，早做手术视力恢复更好，尽管它们之间视力差异在统计学上并不显著。如果黄斑脱离的持续时间>7天，视力结果会随着时间的推移而恶化；10天后，在最终视力方面没有发现临床相关的差异。从手术方式上看，当累及黄斑的视网膜脱离超过10天时，不管是用玻璃体切除术/白内障摘除及玻璃体联合手术作为首选的治疗模式，术后平均最佳矫正视力也有显著的下降，这与以前使用外路手术结果相当。该研究建议考虑到社会环境，如周末，应考虑在黄斑脱离发病后3天内进行早期手术治疗。总之，一句话，只要是视网膜脱离就应该尽快手术，特别是累及黄斑的视网膜脱离时要争分夺秒地尽快手术。因此，我们医院在2019年就推出了视网膜脱离24小时绿色救治通道，尽可能挽救视网膜脱离患者视功能，也与这个研究的结果高度一致。