小儿贫血

14岁的小茜是一名来自河北的患者，2年前家人发现她体力明显不如同龄孩子，而且面色也比一般孩子白，本身就是女孩，家人也没有过多注意。但一天体育课上，小茜在剧烈运动后晕倒在地，家人及时送医院后，查血检查发现小茜的血红蛋白只有40g/L（正常为100-120g/L），被诊断为重度贫血，给予输血治疗后好转。当地医生进一步检查，超声发现小茜的脾脏较正常孩子稍大。经仔细询问后发现，小茜排的大便经常发黑。除此之外，没有发现其他异常。当地医院因诊疗水平有限，推荐她去上级医院就诊。此后，家人带小茜来到天津市一家知名医院，经医院仔细检查，并联合普外科、血液科和血管介入科多学科诊疗后，完善骨髓穿刺、基因检测、血液病筛查、胃镜、腹部增强CT和门静脉血管超声等一系列检查后，未见食管静脉曲张和门静脉高压征象，基本排除门静脉高压，诊断为缺铁性贫血和脾大，仍未查明脾大和缺铁性贫血的具体原因。2年来，小茜反复因为贫血就诊于医院行输血治疗，最严重时血红蛋白降低至30g/L，甚至危及生命安全。为此，家长焦虑万分，不知如何是好，整日因为小茜的病情寝食难安。而小茜本人，本该是上初中的年纪，因该病也不能正常上学，时常需请假治疗，严重影响了学习和生活，整个人也变得郁郁寡欢，完全没有花季少女的开朗和快乐。2022年10月份，小茜再次因贫血就诊于天津市的知名医院，经科室领导协调后，邀请首都儿科研究所普外科张金山医生进行了远程会诊，张主任听取了该院医师对病情和检查的汇报，直觉告诉他，小茜可能患了一种罕见原因的门静脉高压症，进而引发上消化道出血导致贫血和脾大，但因缺乏有力的证据，无法确诊，因此建议该院医生可将小茜转入首都儿科研究所进一步检查明确诊断。2022年11月份，小茜被家长带着来到张金山主任的门诊，在门诊简单做了肝胆胰脾超声和门静脉超声，显示脾大，但未见门脉高压征象。因此，仍未明确诊断。为此，张主任决定将小茜收入病房，仔细检查，希望能找到疾病的原因。入院后，小茜被安排做了腹部胃肠和血管超声、肝脏弹性超声、MRCP和腹部增强CT，并请血液科做了会诊。最终发现，小茜的胃底静脉曲张（尤其是胃短和胃后的静脉曲张显著，图1），脾脏增大（图2），上消化道造影显示胃底充盈缺损（图3），脾静脉在脾门处变窄（超声只是怀疑，不能明确）和血常规显示血红蛋白72g/L（正常100-120g/L）、血小板正常、白细胞3.39109/L（正常4-10109/L）。血液科会诊认为小茜当前只能诊断为缺铁性贫血，排除导致脾大的常见血液系统疾病（如遗传性球形红细胞增多症、地中海贫血和戈谢病等）。张金山主任根据小茜的当前检查结果，考虑小茜患的是左侧门静脉高压，即门静脉压力升高的区域局限于脾脏和胃底，因此她仅表现为脾大和因胃底静脉曲张破裂引发的出血症状（时常黑便）。理由如下：1.经超声和CT检查排除了系统性门静脉高压症（肝前性门静脉高压症、肝内性门静脉高压和肝后性门静脉高压）；2.经肝脏弹性超声检查排除了因肝脏纤维化和肝脏硬化引发的肝硬化性门静脉高压；3.排除了血液系统疾病引发的脾大和凝血功能异常引发的出血情况。有鉴于此，小茜被张主任安排进行手术，一方面希望通过手术造影和门静脉测压进一步排除上述疾病和明确左侧门静脉高压诊断；另一方面若确实诊断为左侧门静脉高压行脾切除术和胃底静脉结扎术彻底治愈疾病。2022年12月份的某天，是小茜一家人即期待又恐惧的日子，一家人即希望通过这次手术明确小茜疾病并给予彻底治疗，但又害怕通过手术依然不能确诊。但张金山主任术前反复给小茜家人做了关于该疾病的科普讲座，让他们对于左侧门静脉高压这样一种比较罕见的门静脉高压有了一定了解。他们相信张金山主任这样一位儿童门静脉高压领域的国内外知名专家不会毫无根据的给孩子做这样一种手术。一切准备就绪后，手术如期进行。首先经肠系膜上静脉分支静脉置入1个静脉导管，测量门静脉压力为12cmH2O（压力正常），造影显示肝内外门静脉均正常（图4）。经胃底曲张的静脉置入1个静脉导管，测量该区域门静脉压力为15cmH2O，显著高于门静脉系统的压力，表明胃后区域的门静脉压力升高。并且术中观察胃底和胃后的静脉明显迂曲扩张（图5）。探查肝脏见肝脏质地正常。探查脾门处，见脾门处脾脏上中下极的静脉明显扩张，但汇入胰腺尾部时明显狭窄，并且胰腺尾部与脾门处粘连非常紧密。根据上述术中发现，小茜最终被确诊为因脾门处脾静脉狭窄引发的左侧门静脉高压。最终接受了脾脏切除术和胃底静脉结扎术治疗。术后小茜的血红蛋白逐渐恢复正常，未再出现贫血和黑便情况。术后复查CT显示小茜的胃底静脉曲张也彻底消失了（图6）。虽然小茜的患病和就诊经历非常坎坷，但好在她们最后找到了首都儿科研究所，并接受了正确的治疗，这才使小茜重新恢复正常花季少女的活力和自信。什么是左侧门静脉高压？左侧门静脉高压（Leftsidedportalhypertension），又名区域性门静脉高压（Sinistralportalhypertension,SPH），是一种罕见的引发上消化道出血的疾病，仅有1%的上消化道出血是由其引发的。并且在当前的报道中绝大多数是成人患者，儿童患者更加稀少。它不同于传统的门静脉高压症（肝内、肝前和肝后性门静脉高压），其常因脾静脉梗阻引发脾静脉血液引流不畅，最终导致胃底静脉的压力升高，后者致使胃底静脉曲张。绝大多数左侧门静脉高压患者无任何症状，仅4-17%的患者出现上消化道出血。但该类患者的上消化道出血明显较传统门静脉高压引发的上消化道出血严重，常因上消化道出血引发失血性休克、甚至死亡。如何诊断？排除系统性门静脉高压症，包括肝内、肝前和肝后性门静脉高压，对于存在上消化道出血、肝功能正常和脾脏增大的患者应怀疑本病可能。1. 症状：急性或慢性胃肠道出血、腹痛或慢性贫血；2. 体征：脾脏增大；3. 实验室检查：血常规显示血红蛋白降低，存在脾亢者可存在血小板或白细胞降低。肝功能一般正常。4. 影像学检查：腹部超声可发现脾脏增大、甚至曲张的胃底静脉；门静脉血管超声可发现脾静脉的狭窄或闭锁，但准确率不高。诊断脾静脉狭窄或闭锁是明确左侧门静脉高压的金标准，术前可采用介入下血管造影的方法明确，术中可采用胃底静脉造影或手术探查的方法明确。发病原因是什么？胰腺疾病是引发左侧门静脉高压最常见的原因，包括急慢性胰腺炎、胰腺假性囊肿和胰腺肿瘤。外伤、胃和肾脏疾病、医源性脾静脉结扎、肝移植后和腹膜后肿瘤在各种病因中也有报道，其常引发脾静脉的炎性血栓形成或外在压迫，进而导致脾静脉流出受阻。当脾静脉阻塞发生时，侧支血管会逐渐形成，并通过高压性胃短静脉来使脾静脉血流出脾脏。这些静脉结构的改变将发展为孤立性的胃底粘膜下层的静脉曲张。该病理生理过程可以解释孤立性胃底静脉曲张的发病率在左侧门静脉高压中如此高的原因，当然左侧门静脉高压偶尔也会发生食管或食管胃静脉曲张。文献报道，高达45%的慢性胰腺炎患者存在左侧门静脉高压症，15-53%的左侧门静脉高压患者出现胃底静脉曲张，最终导致静脉曲张出血的发生率为4-44%。如何治疗？对于出现出血症状的左侧门静脉高压患者采用保守治疗是无效的，因其静脉曲张破裂后失血量大，若不经及时有效治疗甚至有死亡危险。因此，对于左侧门静脉高压引发出血的患者应及时救治。在治疗方法上包括脾切除术和介入下脾动脉栓塞术。尽管介入下脾动脉栓塞术对于减轻出血症状有一定效果，尤其对于急性出血期生命体征不稳定、不能耐受手术治疗的患者有效，但因其仅实现了降低脾脏血流的作用，不能从根本上解除因脾静脉栓塞或狭窄引发的门静脉高压，因此其复发常较难避免。最终仍需进行脾切除术治疗，并且术中可根据胃底静脉的曲张情况给予胃底静脉结扎术治疗。综上所述，脾切除术仍是当前治疗左侧门静脉高压的最有效手术方法。首都儿科研究所普外科的优势和特色儿童门静脉高压专业是首都儿科研究所普外科的优势学科，该专业在国内外均享有极高知名度。在儿童门静脉高压领域，首都儿科研究所普外科开创了一系列先进的诊疗技术并提出一些前沿的治疗理念，均获国内外同行认可，并且很多技术已被广泛应用，包括采用门静脉系统静脉作为分流血管的Rex手术、高压注射泵辅助的门静脉造影技术、肝素联合波立维抗凝方案、Rex手术分型和Rex术后复发的治疗指南等均是首都儿科研究所普外科提出和应用的诊疗新技术和新方案。该专业负责人张金山主任多次受邀参加国内外儿外科和门静脉高压会议，并做大会报告，并参与制定我国儿童门静脉高压共识和门静脉高压教科书的编写工作。

●血红蛋白浓度（Hb）●平均红细胞体积（MCV）●平均红细胞血红蛋白含量（MCH）●平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）其中，血红蛋白浓度（Hb）是主指标，如果降低说明贫血，而后三项低则提示缺铁性贫血。血红蛋白的合成需要铁，如果人体长期缺乏铁，那么血红蛋白合成就减少。而血红蛋白是红细胞的重要组成部分，所以红细胞就小，颜色也不怎么红，这就是缺铁导致的小细胞、低色素性贫血的根本原因。如果血红蛋白数值下降，同时发现红细胞的体积也变小（小细胞），也可以伴有单位体积红细胞内含有的血红蛋白的量减少（低色素），这个就称为小细胞低色素性贫血。在血常规报告单中，如果平均红细胞体积/MCV、平均红细胞血红蛋白含量/MCH、平均红细胞血红蛋白浓度/MCHC，全部或部分下降，就是符合小细胞低色素改变的。这时候红细胞分布宽度RDW往往是升高的，因为RDW是用于测量红细胞体积大小的变异系数，RDW值升高意味着红细胞呈现出不均等的体积。

叶酸（维生素B9）和维生素B12是正常造血和神经系统功能所必需的维生素。饮食正常的人不太可能缺乏叶酸，但营养摄入明显减少的人仍有缺乏叶酸的风险，而维生素B12缺乏则多见于未补充维生素B12的严格素食者。维生素B12和叶酸缺乏均可导致巨幼红细胞性贫血，表现为大细胞性贫血，也可导致多种神经精神改变。维生素B12缺乏的突出表现是各种神经精神症状，如精神呆滞、对称性感觉异常或麻木、拖曳步态等。

检查血常规时，发现血红蛋白浓度比同年龄、同性别、健康人群的平均值低于少2个标准差（SD），就可以诊断为贫血。贫血的诊断主要看血常规中“血红蛋白（Hb）”这一项，但不同的教科书、指南对于贫血的诊断标准略有不同。结合美国家庭医生、世界卫生组织的建议，推荐采取以下血红蛋白参考值做为贫血的诊断标准：需要注意，长期住在高原地区（海拔＞1000米）的儿童，需要对血红蛋白进行校正，按照校正后血红蛋白来判断是否贫血，校正公式如下：例如一个8月龄的宝宝，查血常规的血红蛋白是115g/L，如果他住在1000米高海拔地区，血红蛋白校正后就是113g/L。是否贫血，应该是按照经过海拔校正后的血红蛋白数值来判断。

生理性贫血是每个婴儿出生后都会遇到的问题。通常我们会把6m~5y的宝宝血红蛋白<110g/L定义为贫血，但是对于1m~4m的宝宝来说，他们的红细胞数会降至3.0×10/12/L、血红蛋白量降至100g/L左右，出现轻度贫血的状态，这就是生理性贫血。造成生理性贫血的原因主要包括：①、随着新生儿自主呼吸的建立，血氧含量增加，骨髓造血功能暂时性降低；②、胎儿红细胞寿命较短，且破坏较多（生理性溶血）；③、婴儿的生长迅速，循环血量迅速增加；等。对于健康的足月儿来说，生理性贫血能够逐渐恢复，所以化验时这个月龄的婴儿血红蛋白在90~100之间属于正常，也不需要进行干预。