心肌缺血

笔者在门诊看病时，经常病人拿着心电图对笔者说，“医生，我有心肌缺血”。这类患者相当一部分被错误的戴上“心肌缺血”的帽子，甚至还吃上一些不该吃的药，特别是活血的中成药。其实，对于“心肌缺血”医学界是有严谨的定义。本文就谈谈究竟什么是“心肌缺血”。一、心肌缺血的定义心肌缺血（myocardialischemia）是指心脏的血液灌注减少，导致心脏的供氧减少，心肌能量代谢不正常，不能支持心脏正常工作的一种病理状态。人体的器官都需要血液供血灌注，来给器官提高血氧和营养，心脏也不例外。给心脏提供灌注的动脉叫冠状动脉，如果冠状动脉发生狭窄甚至闭塞，那它对心脏的供血灌注就减少。心脏的绝大部分成分是由心肌构成的，如果心脏没有足够血液灌注，心肌供血是不足的，这种情况就称之为心肌缺血。二、心肌缺血的临床表现心肌由于缺血，供血不足，会导致几个后果：首先，最常见是心绞痛，甚至心肌梗死。心绞痛产生的原因，是心肌代谢物堆积不能及时清除，这些物质会刺激心肌附近局部神经引起心绞痛。而心肌梗死则是心肌严重持续缺血导致心肌坏死。关于心绞痛，也是有特殊含义，胸闷、胸痛不等于就是心绞痛，胸闷、胸痛不代表就是心肌缺血，这个在笔者另一篇科普文章（细说胸闷有详细阐述）。其次是心肌收缩功能下降导致心脏收缩功能下降。这是由于心肌缺血，心肌得不到足够能量导致的。第三个是心律失常，心肌缺血会导致心肌的电活动紊乱，从而导致心律失常，出现室性早搏、室性心动过速、甚至室颤等。 三、心肌缺血的常见人群上面我们提到，心肌缺血是冠状动脉发生狭窄或闭塞导致，因此，它和冠心病（冠状动脉粥样硬化心脏病）在内涵上有很大的重叠，基本可以等同。可以说心肌缺血是冠心病的内在表现。但是导致心肌缺血，除了冠心病，还可能是冠状动脉炎症，或者先天性冠状动脉畸形导致，虽然后两者很罕见。因此，心肌缺血易发人群基本和冠心病一致，见于中老年人、有三“高”（高血压、高血脂、糖尿病）、吸烟的患者，而无三高、不吸烟的年轻患者，特别是绝经前的女性，是很少有冠心病、心肌缺血，除非有家族性冠心病病史。 四、心肌缺血的诊断临床上诊断心肌缺血，除了相关症状（即上述第二点的三个临床表现：心绞痛、心室收缩功能减低、室性心律失常）之外，还需要有一些客观的依据。最常见是心电图，但是心电图在诊断心肌缺血上有很大的局限性。常规的心电图是很难诊断心肌缺血。一方面是误诊，其实，心电图轻度的ST-T或者T波改变，可以见于心肌劳损（高血压没控制好）、心肌肥厚，甚至可以见于很多正常人。雌激素本身就可以导致轻度的ST-T改变，因此年轻女性轻度ST-T改变不代表心肌缺血。只有明显的ST-T改变，如ST段压低超过1mm，T波倒置，才具备病理意义。第二是，可能漏诊。心肌缺血是一过性的表现，因此不发作的时候，心电图是正常的，所以诊断不出来。临床上，采用运动平板实验，让患者在平板车上跑步，然后身上挂着心电图监测设备，这样可以激发患者心肌缺血的发作，较常规心电图能更好的诊断出心肌缺血。第二个，冠状动脉影像学检查，包括冠状动脉增强CT（冠脉CTA），冠状动脉造影（冠脉造影），这两个检查可以检测到冠状动脉狭窄或者畸形。一般来说，如果这两项检查显示冠脉无严重狭窄（轻度狭窄一般不引起心肌缺血），患者心肌缺血可能性是很低的。然而，临床还有一种例外情况，即冠脉痉挛。患者的冠脉血管狭窄不厉害，但是在发病时候，冠脉血管痉挛变细，导致一过性的心肌缺血，产生的心绞痛称之为变异性心绞痛。这类患者并不是很常见，一般也是上述有冠心病的危险因素（特别是是吸烟），多在夜间或晨间安静状态下发生心绞痛，含服硝酸甘油有较好效果，诊断需要通过患者症状、典型心电图动态变化来判断。  总之，心肌缺血具有严谨的定义，机制是由于冠状动脉狭窄或闭塞导致心肌供血不足，临床表现为心绞痛、心室收缩活动减低、室性心律失常。心肌缺血和冠心病在内涵上有很大的重叠，基本可以等同。心肌缺血易发人群基本和冠心病一致，见于中老年人、有三“高”（高血压、高血脂、糖尿病）、吸烟的患者。常规的心电图是在诊断心肌缺血上有很大缺陷。冠状动脉增强CT、冠脉造影可以检测到冠状动脉狭窄或者畸形，对诊断和排除心肌缺血有很大价值。如果这两项检查比较正常，心肌缺血的概率较低，但要排除冠脉痉挛导致。

1.有胸闷胸痛心悸等心肌缺血的症状，高度怀疑心绞痛的。2.心电图出现了明显的缺血的改变，这里说的是明显的改变，不是心电图有点ST-T轻度改变。3.不明原因的胸痛，别的方面也查了，也查不出原因。4.心电图新出现完全性左束支阻滞。

1、静息心电图。静息心电图，肯定很多人都做过，像体检、拔牙前、做胃镜前，心电图检查都是必不可少的。很多人了解心肌缺血，可能就是从静息心电图报告上看到的。静息心电图检查很简单，速度也很快。整个过程不超过5分钟，可以当场拿到检查报告。当然，静息心电图不是百分百能查出心肌缺血。据统计，静息心电图大概只能查出50％的心肌缺血。心肌缺血在心电图上的表现是ST段的压低。2、运动平板心电图。运动平板心电图，先是记录患者平静状态下的心电图，然后记录患者运动时的心电图（连接着心电图仪器，让患者在类似跑步机上快走或者慢跑）。冠状动脉代偿性很强，就是说尽管长了斑块，但是在患者安静状态下，可能对血液供应没什么影响。但是，在活动的情况下，心脏对血液的需求增加，这种情况下冠状动脉无法提供足够的血液，那么心肌缺血就产生了。3、24小时动态心电图。24小时动态心电图，就是让患者带着心电图仪器24小时，每隔15分钟记录一次心电图。24小时心电图用的最多的就是检查心律失常。比如患者会突然出现心悸，但是等到你去医院的时候，心悸又好了。这样检查静息心电图也没什么作用，因为静息心电图是记录那一瞬间心脏的情况。而24小时心电图可以记录一整天的心脏情况，所以检查出心肌缺血的概率更大。4、心脏彩超。心脏彩超主要是检查心脏结构的。如果把心脏比作一间房子，冠状动脉就好像水管，冠心病就是水管坏掉了。而心脏的结构则是房子的墙壁、门、通道等等结构。比如主动脉狭窄，就好比是房间的门狭窄，而冠状动脉开口在门后面，因为门狭窄，导致通过的血液减小，那么通过冠状动脉的血液自然也减小了。另外，肥厚梗阻性心肌病，就好比血液的通道狭窄，这样自然也是影响血液运输的。因为心脏结构异常导致的心肌缺血，心脏彩超都是可以查出来的。5、冠状动脉CT增强造影。也叫冠脉CT检查，可以直接检查冠状动脉是否存在狭窄。这个检查只需要门诊做就可以了，做检查的时候需要往血管里面注射造影剂。6、冠脉造影。冠脉造影是一种有创检查，相当于一种小手术，但是属于微创检查。冠脉造影检查是确诊冠心病的金标准，可以准确的看出狭窄程度，比如狭窄60％，或者50％等。7、体表现，如耳垂有折痕。有些人经常胸闷胸痛，气短，耳垂有折痕，研究发现这可能提示存在着冠心病的可能。所以，如果经常胸闷胸痛，气短，耳垂存在折痕，建议去医院检查，看是不是有冠心病。

1.导致心肌缺血的原因很多，比如冠状动脉是供应心脏血液的动脉，冠状动脉出问题，就会导致心肌缺血，也是导致心肌缺血最常见的疾病——冠心病。2.其次心脏供血不足，导致冠状动脉血供减少，这类疾病有心脏瓣膜病（主动脉瓣狭窄）、心肌病（肥厚梗阻性心肌病）、心脏衰竭、休克等。3.还有血液的问题，比如重度贫血病人，血液携带氧气的能力下降，这会导致血液里面缺氧。4.所有的原因里面，冠心病是最常见的导致心肌缺血的原因。冠心病，全称冠状动脉粥样硬化性心脏病。冠状动脉粥样硬化，也就是斑块的形成，斑块形成后必然对血液的运输产生影响。血管狭窄程度小的时候，对血液运输影响较小，当斑块的逐渐长大，导致血管狭窄程度大于50％以上，心肌缺血会逐渐出现。这也是为什么冠心病的诊断标准是血管狭窄大于50％。

心脏是人体最重要的泵血器官，生理状态下，心脏通过心肌正常的收缩和舒张活动，源源不断地把氧气和营养物质输送到全身各个器官和组织，满足整个身体的代谢需要，维持人体生命活动的正常进行。然而，心肌本身也需要氧气和营养物质供应，才能维持正常的泵血功能。生理情况下是通过冠状动脉供血来满足心肌本身氧气和营养物质供应的。心肌缺血是指由于冠状动脉粥样硬化、夹层、血栓，痉挛等原因导致冠状动脉供血量减少或者中断，无法满足正常心肌代谢需要的一种病理状态。人们常把心脏比喻成为人体的发动机，心肌缺血就好比发动机没有燃料一样，严重心肌缺血可能导致心脏无法维持人体正常的泵血功能，诱发人体重要器官功能障碍，甚至危及生命。1. 哪些原因会诱发心肌缺血？诱发心肌缺血的原因很多，包括年龄、性别、遗传因素、吸烟、高血压、血脂异常、糖尿病、超重、肥胖、缺乏体力活动、精神压力大、不健康饮食和大量饮酒等。其中，除了年龄、性别和遗传因素属于不可控的危险因素外，其余都是可以控制的危险因素，可以通过生活方式或药物干预而控制。年龄：年龄增长会增加动脉损伤和狭窄的风险。性别：通常男性的冠心病风险更高，但绝经后女性的冠心病风险也会增加。遗传因素：早发冠心病家族史与冠心病高风险相关。如果父亲或兄弟在55岁之前被诊断患有冠心病，或者母亲、姐妹在65岁之前患有冠心病，则患冠心病的风险最高。吸烟：吸烟者冠心病的风险显著增加，二手烟也会增加冠心病风险。高血压：高血压会导致动脉硬化和血管壁变厚，导致冠心病。血脂异常：血液中高水平的胆固醇会增加动脉粥样硬化形成的风险。糖尿病：糖尿病与冠心病风险增加有关。超重或肥胖：体重过重会加重其他危险因素（高血压、血脂异常、糖尿病），诱发冠心病。缺乏体力活动：缺乏运动也与冠心病有关。压力大：生活中没有缓解的压力可能会损害动脉，诱发冠心病。不健康饮食：吃太多含有大量饱和脂肪、反式脂肪、盐和糖的食物会增加冠心病风险。饮酒：大量饮酒会导致心肌损伤，还可以加重冠心病的其他危险因素。2. 有哪些症状要警惕可能是心肌缺血？心肌缺血最典型的症状就是运动过程中的心前区不适、疼痛，往往在运动停止后可自行缓解。心前区不适可具体表现为患者感到发闷、紧缩感等，疼痛性质为压榨样疼痛，有时候可伴有濒死的恐惧感。除了心前区，疼痛还可能波及上至下颌、下至上腹部，左侧可包括左肩、左上肢小拇指一侧的广大的范围。除上述症状外，患者还可能出现恶心、呕吐、出虚汗、疲乏无力等。不典型心肌缺血症状还包括双耳突聋、脐周疼痛、脚底疼痛、睁不开眼、胸口束缚感、左上肢无力、突然变懒或乏力、牙痛等。这些不典型心肌缺血症状与心肌缺血导致相关器官组织供血不足和心绞痛导致的其他器官组织放射痛有关。还有一部分心肌缺血称为无症状性心肌缺血，常见于糖尿病患者。发病机制不明，可能与糖尿病导致感觉异常有关。在心肌缺血很严重，甚至已发生心肌梗死情况下，这类患者仍然会没有明显不适感觉，直到出现严重低血压，严重心律失常或心力衰竭时才被发现。因此对这类患者更应该提高警觉，预防心脏猝死发生。3. 若检查发现确实存在心肌缺血问题，该如何应对？如果通过心电图检查发现患者存在心肌缺血可能性，应该进一步通过心电图平板运动试验、心肌核素检查、冠脉CTA检查、冠脉造影检查等来确定患者是否存在心肌缺血并对心肌缺血的严重程度进行评估。冠脉造影检查是诊断冠心病的金标准。如果通过冠脉造影检查显示冠状动脉有斑块，但是血管狭窄程度低于50%，应诊断为冠状动脉粥样硬化症，需要给予阿司匹林和降血脂药物治疗。如果冠状动脉狭窄程度介于50%-90%之间，则需要做血管内超声显像（IVUS）检查、或光学相干断层成像（OCT）检查以及冠状动脉血流贮备分数（FFR）测定，来明确冠状动脉斑块是否稳定和是否存在明确的心肌缺血，从而决定是否需要介入治疗或冠脉搭桥手术。如果冠状动脉狭窄程度大于90%，则需要根据病情和病变特点选择支架植入治疗或心脏搭桥手术。