脂肪肝

一、脂肪肝的两大误区1、瘦子不会得脂肪肝我们每天摄入的食物被肠胃消化、分解、吸收，然后又经肝脏处理、合成、转化成身体所需的能量物质等，再输送到身体各个部位。如果营养摄入过多，那么肝脏合成的脂肪就多；肝

非均匀脂肪肝又称为局限性脂肪肝，是脂肪在肝脏中沉积不均匀引起的，是脂肪肝的一种特殊类型，多为影响学检查发现。脂肪肝分为均匀性脂肪肝和非均匀性脂肪肝。均匀性脂肪肝在临床上比较常见，而非均匀性脂肪肝发病率比较低，两者之间可相互转换。非均匀性脂肪肝是由于脂肪在肝脏内的浸润相对比较局限造成的，在超声上可表现为不规则的片状回声或强回声团块，边界比较清晰，常被误诊为肝血管瘤或肝内占位病变。非均匀性脂肪肝与肥胖、血脂异常、糖类摄入过多、感染等多种因素有关，因此患有脂肪肝的人群应积极控制体重、血压、血糖，并加强运动，做好定期复查

原创爱肝联盟 爱肝联盟 2023-06-1307:30 上海交通大学医学院附属新华医院胡靥张睿随着肥胖、2型糖尿病、血脂异常及代谢综合征在我国的日益流行，代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MAFLD）现已成为“肝酶增高”和慢性肝病最常见的原因。目前我国MAFLD患病率高达30%以上并仍逐年增加，初步估算全国有2亿多MAFLD患者，预计2030年将突破3亿。MAFLD起病隐匿、疾病发展缓慢、治疗周期长且诊治过程常不规范，导致脂肪肝患者的管理效率低，患者即使反复就医疗效也差强人意。MAFLD患者体重减轻5%，可使肝脂肪变程度减轻；体重减少10%时，肝脏脂肪含量可完全恢复正常，且肝脏炎症损伤和纤维化也可以逆转。为此，治疗脂肪肝应以体重减轻5%至10%作为治疗目标。比如：体重80kg的患者一年内宜减重4-8kg，健康饮食、合理运动并修正不良行为对减少体重至关重要，不但可以减少腹部内脏脂肪含量，还能防治骨骼肌衰减综合征（肌少症）。结合临床场景及文献报告，我们以问答形式解答脂肪肝患者关心的如何健康饮食和合理运动。1.如何科学合理饮食《中国居民膳食指南2022》强调平时膳食的种类多样化，合理搭配，吃动平衡，健康体重。代谢功能障碍和脂肪肝患者更建议低碳水化合物、低脂肪、低胆固醇的低热量饮食。地中海饮食是目前欧洲肝脏研究协会、糖尿病研究协会及肥胖研究协会MAFLD临床实践指南推荐的饮食治疗方法。地中海饮食的特点是膳食中新鲜果蔬、鱼、豆类及谷物等食物品种较多，红肉较少，且烹饪时用植物油代替动物油，尤其倡导使用橄榄油。每天进食时间控制在8-12小时，避免吃夜宵和睡前进食。以我国改良地中海饮食为例，多用葵花籽油，每日油量控制在25g以内；烹饪方式为清蒸、水煮、凉拌、低温炒等简单加工为主；以红薯、小米为主食；鱼类以当地河鱼、河虾为主；每天摄入一小把坚果(如核桃25-30g/天)；鸡蛋1周不超过4个；每周至少食用2次鱼虾类菜品；奶制品以脱脂牛奶为主。坚持饮食干预12周，脂肪肝患者的空腹血糖、血脂和体重均可有所改善。2.咖啡及茶可以喝吗？可以适量饮用咖啡及茶。美式咖啡热量低，每天清晨一杯美式咖啡有助于提高人体代谢率。咖啡的热量排序为美式<卡布基诺<澳白<拿铁，也可将全脂牛奶换成低脂牛奶。茶叶中的黄酮类物质具有抗氧化作用，多饮对人体有益。优先选择红茶，因过量饮用绿茶可能伤胃和影响睡眠。3.什么水果可以吃，什么水果应少吃？水果、蔬菜是矿物质、维生素、膳食纤维和植物化学物的重要来源，对降低众多慢性病的发病风险具有积极作用。果蔬摄入可抑制胆固醇的氧化过程，对脂肪肝患者有益。脂肪肝人群应“聪明吃水果”，尽量减少果糖的摄入。腹型肥胖的成年男性，每天摄入75g果糖、持续12周后，肝脏脂肪含量可升高10%。水果宜在早餐或午餐时间段食用，并尽量选择生糖指数低的水果，如樱桃、猕猴桃、苹果、梨、西柚、桃子、杨桃等；柿子、龙眼、荔枝、哈密瓜、榴莲、香蕉等应少吃。值得注意的是，榴梿、牛油果等水果脂肪含量偏高，脂肪肝患者不宜食用。例如，每100克榴梿含5.3克脂肪，相当于吃了一茶匙的食用油；每100克牛油果的脂肪含量高达15克。4.可以喝酒吗？红酒含有类黄酮物质，少量饮用可以发挥抗氧化作用,但过量饮酒则会伤肝，导致脂肪肝加重和肝脏炎症、纤维化。因此，脂肪肝患者应限制饮酒。5.怎么运动？脂肪肝患者应在自身能够耐受情况下进行中等强度有氧运动及抗阻运动。有氧运动可选择快走、慢跑、游泳、健身操、球类运动等；运动时间以3-5次/周,30-45分钟/次；每日运动量应至少达到3-4个运动单位(消耗90kcal能量为1个运动单位)；运动强度以中等强度为主,在身体能够耐受的前提下达到60%最大耗氧量，即有效心率=170-年龄。抗阻运动可选择直立提拉、过头推举、深蹲、平板支撑等；运动时间为3-5次/周,20-30min/次,循序渐进。

这两种酶主要是胆管上皮细胞分泌，导致直接胆红素升高的因素都可以导致这2种酶明显升高，包括胆管梗阻或瘀滞。大胆管梗阻常见于结石和肿瘤，梗阻近端胆汁无法流出，压力升高，胆管会扩张，属于外科行黄疸，肝脏本身没有病变，而是胆汁的流出通道有病变，需要外科手术治疗。如果没有梗阻扩张，则属于毛细胆管（肉眼不可见，显微镜下可见）胆汁瘀滞，属于非外科性黄疸，手术不仅解决不了问题，反而会加重病情，病因往往是各种原因导致的肝损伤，比如病毒、肥胖、药物、酒精、毒素、寄生虫、遗传代谢、自身免疫性疾病等，需要内科治疗为主。门诊常见到许多患者这2种酶升高，而胆红素不高，多见于2种疾病：第一种，慢性酒精中毒，引起酒精性肝炎（合并转氨酶升高）或脂肪肝；治疗的关键是戒酒；第二种，肥胖、糖尿病、高脂血症等导致的非酒精性脂肪肝或脂肪性肝炎；治疗的关键是控制基础病（见我以前的文章，脂肪肝如何治疗）。每个患者均有特殊性，具体病因、治疗指征和方式请咨询专科医生。欢迎转发给有需要的亲人朋友。

最近门诊遇到更多的脂肪肝患者，多数超重或者肥胖，不胖的患者得脂肪肝高血脂也不少见，每位患者需要花很多时间去做健康宣教，患者事后还很有可能忘记，因此，在这里详细介绍一下。首先需要重视脂肪肝，严重的可以发生肝炎（肝功能不好、转氨酶高等），长期可以导致肝硬化，甚至肝癌。当然，这个过程发展缓慢，以数十年计，许多中老年患者无所谓，觉得活到七八十岁够本了。关键是，脂肪肝和高血脂、肥胖、高血糖等往往合并存在，更早发生的是全身血管粥样硬化、狭窄，40岁以后就会进入心梗（心肌梗死）、脑梗（中风的一种）的高发年龄，往往不死既残，后果极其严重。第一，如果是长期饮酒的患者，叫酒精性脂肪肝，治疗的根本措施是戒酒，不然药物很难有效。就像吃着毒药很难解毒一样的道理。第二，如果超重甚至肥胖，会导致非酒精性脂肪肝。肥胖会导致全身组织脂肪增加，外面能看到的只是冰山一角，肝脏里面肥肉太多就是脂肪肝。治疗的根本办法就是清淡饮食多运动，控制体重。单靠节食不可取，可能加重脂肪肝，因为节食本身可以导致代谢紊乱脂肪肝。需要减少主食（米面类、土豆、红薯、芋头等高淀粉类食物，产热高，容易长胖）的摄入量，减少脂肪类（肥肉、大油尤其是动物油、动物内脏、蛋黄等脂肪含量高，产热高，且直接升高血液脂肪含量）摄入，多吃蔬菜，正常摄入各种蛋白类（鱼虾、瘦肉、蛋白、适量奶制品等）以保证营养均衡。每天保证至少半个小时左右相对剧烈的运动，以天气凉爽的情况下还能出较多汗效果最佳。从不运动者需要逐渐加量，若有胸闷胸痛呼吸困难等需要暂停甚至就医。耐受良好者可以每天运动1小时以上，运动量越大，消耗越多，效果越佳，每月体重下降最好控制在10斤以内。减重过快并不利于健康，且容易反弹。第三，如果血脂血糖血压尿酸高（四高），如果短时间内（三个月）不能通过第二条的生活方式明显改善，需要及早用药物控制。这些指标高对人体是一种毒素，短时间没有感觉，常年累月，血管会堵掉、退化，各器官都会受损。血糖导致的损害发展最快，也最难控制，控制不好，一般十年内会发生各种脏器并发症。血脂血压严重性其次，约10-20年会发生心梗、脑梗、肾功能不全等，但药物很好控制。尿酸最容易导致痛风，影响关节功能，还有难以控制的关节疼痛，长期也会影响全身器官功能，但发展更慢，除了用药物控制，还需要少喝酒、少吃动物内脏。做到以上3点，脂肪肝就很好控制，至少不会多严重。下一篇介绍为何不胖的患者也会得脂肪肝高血脂。每个患者均有特殊性，具体治疗指征和方式请咨询专科医生。欢迎转发给有需要的亲人朋友。

1.要吃优质蛋白质。蛋白质有保护肝细胞的作用，可以促使已经发生损伤的肝细胞恢复和再生。所以应增加豆制品、瘦肉，鱼虾等含有蛋白质的饮食，鸡蛋、牛奶不宜过多食用。2.要增加膳食纤维摄入。适当增加膳食纤维摄入，如全谷物、豆类、菌类、蔬菜、薯类、水果等都富含纤维素。3.要吃低果糖食物。有研究表明，从蔗糖、高果糖玉米糖浆等果糖补充剂中摄入果糖与肥胖和非酒精性脂肪肝等流行病有着很强的关联。脂肪肝者可以每天吃低糖水果控制在250克左右。比如，柠檬、柚子、樱桃、雪莲果、番石榴、梨、苹果等。4.要吃八分饱。要注意控制饮食，吃饭吃到八成饱，减少热量摄入。5.要吃饭有顺序。吃饭先吃蔬菜，再吃肉，最后吃主食，这样胃里已有能量低、饱腹感强的食物垫底，后面就很难吃得太多。

分享一个近期的案例，有一定的代表性。患者，女性，62岁，1个月前体检B超发现肝硬化，肝功能指标轻度异常，谷丙转氨酶ALT57，谷草转氨酶AST65，碱性磷酸酶ALP71，谷氨酰转肽酶GGT50。为了进一步明确肝硬化病因，来我院就诊。询问病史及完善检查，患者不饮酒，没有长期服用肝损药物，病毒性肝炎乙肝、丙肝均阴性，铜蓝蛋白正常范围，自身抗体抗核抗体ANA1:160阳性，抗线粒体抗体AMA阴性，免疫球蛋白IgG23.8g/L。结合该患者的相关检查情况，AIH简易评分6分，符合“AIH可能”。但患者体型偏胖（体重指数BMI27），有高血脂，似乎非酒精性脂肪性肝炎（NASH）也不能排除。为了进一步排查病因，我们为其安排了肝穿活检，病理结果最终证实为脂肪性肝炎继发纤维化。临床上，我们一般根据抗核抗体等ANA等自身抗体阳性、IgG增高来鉴别AIH和其他慢性肝病，但是多项研究已经报道NASH患者经常合并自身抗体及免疫球蛋白增高等自身免疫性特征。因此，自身抗体似乎不能作为NASH患者鉴诊AIH的依据。以下是相关研究结果汇总。早在2004年，美国研究团队分析了225例经肝活检证实为NAFLD患者数据，发现51名（23%）患者血清中有自身抗体（46名ANA阳性，6名SMA阳性，1名ANA和SMA均阳性），显著高于普通人群的自身抗体阳性率。自身抗体阳性患者纤维化分期和炎症分级均较高，IgG水平也较高。如果不考虑肝活检结果，51名自身抗体阳性患者中45名（88%）符合“可能”或“确定”AIH诊断标准。但是，综合肝活检结果后仅4名患者符合AIH诊断标准1。类似的结论在日本患者中也有报道，212例经肝穿刺活检证实的NAFLD患者，70名（33.0%）患者ANA阳性，女性患者和男性患者中分别有97.2%和20.4%的AIH评分达到10分或以上，但结合肝穿刺结果，只有1名患者为“明确的AIH”2。温州医科大学郑明华教授研究团队对我国NAFLD患者自身抗体阳性率进行了分析，388例经活检证实为NAFLD的患者，84名（21.6%）至少一种血清自身抗体阳性，自身抗体阳性与晚期肝纤维化（F3-F4期）独立相关3。荟萃分析结果显示，ANA阳性与肝纤维化风险相关性似乎与地理区域有关，东方人群中ANA阳性与纤维化风险显著升高相关，但在西方人群中相关性不强4。另外一项纵向研究对923例活检证实的NAFLD患者进行了近10年的追踪随访，发现随访过程中ANA阳性患者中没有人出现组织学AIH特征或进展为AIH。ANA阳性患者在肝细胞癌、心血管事件、肝外恶性肿瘤的发生率和总生存率与ANA阴性患者相似。因此，NAFLD患者长期结果和生存率不受ANA的影响5。结论：对于同时具有ANA阳性和NAFLD危险因素的患者，在治疗前进行肝活检明确诊断非常重要。相当比例的NAFLD患者常规可以检测到自身抗体。不包含肝活检结果的AIH评分对区分NAFLD与AIH没有意义。参考文献：1.AdamsLA,LindorKD,AnguloP.TheprevalenceofautoantibodiesandautoimmunehepatitisinpatientswithnonalcoholicFattyliverdisease.AmJGastroenterol.2004Jul;99(7):1316-20.2.YatsujiS,HashimotoE,KanedaH,etal.Diagnosingautoimmunehepatitisinnonalcoholicfattyliverdisease:istheInternationalAutoimmuneHepatitisGroupscoringsystemuseful?JGastroenterol.2005Dec;40(12):1130-8.3.ZhouYJ,ZhengKI,MaHL,etal.Associationbetweenpositivityofserumautoantibodiesandliverdiseaseseverityinpatientswithbiopsy-provenNAFLD.NutrMetabCardiovascDis.2021Feb8;31(2):552-560.4.LuoL,MaQ,LinL,etal.PrevalenceandSignificanceofAntinuclearAntibodiesinBiopsy-ProvenNonalcoholicFattyLiverDisease:ASystematicReviewandMeta-Analysis.DisMarkers.2022Aug12;2022:8446170.5.YounesR,GovaereO,PettaS,etal.PresenceofSerumAntinuclearAntibodiesDoesNotImpactLong-TermOutcomesinNonalcoholicFattyLiverDisease.AmJGastroenterol.2020Aug;115(8):1289-1292.