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徐惠明 副主任医师
如皋市磨头中心医院 普外科

腰椎间盘突出症的诊断和鉴别诊断 (二)

发表于 2017-01-09
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1.2臀上皮神经卡压综合征江苏省如皋市磨头中心医院普外科徐惠明
臀上皮神经来源于L1-3脊神经后支的外侧支,下行越过髂嵴进人臀部时,经过腰背筋膜在髂嵴上缘附着处形成的骨纤维管,穿出到皮下,分布于臀部及股后外侧皮肤。臀上皮神经在经过深筋膜孔处受到刺激或卡压可产生一系列症状。临床表现为腰痛及臀部疼痛,可扩散到大腿及胭窝,但极少涉及小腿;在髂后上棘外上方髂嵴缘下有明显压痛点,有时可扪及条索节结或小脂肪瘤;可伴有臀肌痉挛。局部封闭可立即消除疼痛。腰部无体征,直腿抬高及加强试验阴性,可除外腰椎间盘突出症。
1.3第三腰椎横突综合征
第三腰椎横突综合征被误诊为腰椎间盘突出症的并不少见。第三腰椎位于腰椎中部,其横突最长,向后伸曲度大,多条腰背腹部的肌肉与筋膜附着其上,形成腰椎活动枢纽及应力中心。因此,容易受到肌肉筋膜的牵拉损伤。第三腰椎横突尖端后方紧贴着第二腰神经根的后支,当腰前屈及向对侧弯时,便易受到牵拉与磨损而致其支配区产生疼痛、麻木等症状;并可牵涉到前支引发放射性疼痛,波及髋部及大腿前侧,少数放射至会阴部。第三腰椎横突前方有腰丛神经的股外侧皮神经干通过,分布到大腿外测及膝部,该处病变也可产生股外侧皮神经痛的症状。第三腰椎横突综合征起病可缓可急,可有外伤史。临床表现除上述症状外,检查可发现第三腰椎横突尖端压痛明显,局部肌肉痉挛或肌紧张。在瘦长型患者多可扪及第三腰椎横突过长。局部封闭时,当针尖达到病变区,可诱发原有症状再现;局部封闭可立即解除疼痛。
1.4臀肌劳损
臀大肌是身体上最大的浅层肌肉,其覆盖筋膜菲薄,其起始部易受牵拉伤。臀大肌的支配神经来自L5~S2,疼痛可牵涉到下肢而产生类似腰椎间盘突出症的症状。急性臀肌损伤可引起肌肉痉挛,但其压痛点在髂后上棘外侧,局封可立即消除症状。
1.5棘间韧带劳损
是腰痛常见原因之一,一般表现为弯腰时下腰部酸疼无力,弯腰后伸直困难及局部疼痛等。赵德田在13例棘间韧带损伤手术中,8例合并有神经根症状与体征。作者所见2例,均无神经根症状,只能归因于首诊者盲目相信CT诊断。明确诊断后经局封2次症状消失,随访6月无复发。
1.6脊神经后支综合征
脊神经后支由脊神经发出长约O.5~1cm,在下位椎体横突的下缘,上关节突关节的外侧向后下走行,分为内、外侧支,其间夹角约呈60度。内侧支经下位椎体的横突根部及上关节突外侧向下经骨纤维管下行3个椎体,在中线附近穿深筋膜到皮下。沿途分支到下方相隔一、二节段的小关节突、筋膜和韧带。外侧支向外下走行,分出肌支支配椎旁肌,皮支下行3个椎体穿出腰背筋膜达皮下并继续下行:L1外侧支至髂嵴下方;L2,L3外侧支经臀部到股后;L4、L5跨髂嵴经臀部到骶后。内侧支的末梢一般分布在后正中线与小关节连线之间;外侧支的末梢分布在小关节连线以外。内。外侧支之间有吻合支,同一结构的神经支配是多源性的。如L4-5小关节由L2、L3和L4脊神经后支的内侧支支配。因此,某脊神经后支主于受刺激时可引起下方远隔部位的牵涉痛,将此神经主干封闭,所有症状均消失。由于脊神经后支起始部及分叉部较固定,脊柱运动时易受牵拉伤。脊椎骨折。椎间盘退变或术后等致椎体间相对位置改变,均可牵拉脊神经后支而产生症状。临床表现为急性或慢性腰痛,可伴大腿痛,但不过膝关节,无感觉、运动和反射异常;主诉痛区上方2~3节段同侧横突根部压痛。
(待续)

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