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蔡晓冰 副主任医师副教授 上海第十人民医院 骨科

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蔡晓冰 副主任医师 副教授
上海第十人民医院 骨科

美国新版腰椎间盘突出症诊疗指南

发表于 2017-01-08
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在文章开始之前,介绍一下证据等级和推荐等级分类,以便大家理解以下指南内容时更为准确。美国预防医学工作组 (U.S. Preventive Services Task Force) 的分级方法,可以用于评价治疗或筛查的证据质量:I 级证据:自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据;II-1 级证据:自设计良好的非随机对照试验中获得的证据;II-2 级证据:来自设计良好的队列研究或病例

在文章开始之前,介绍一下证据等级和推荐等级分类,以便各位战友理解以下指南内容时更为准确。

美国预防医学工作组(U.S. Preventive Services Task Force)的分级方法,可以用于评价治疗或筛查的证据质量:
* I级证据:自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据;
* II-1级证据:自设计良好的非随机对照试验中获得的证据;
* II-2级证据:来自设计良好的队列研究或病例对照研究(最好是多中心研究)的证据;
* II-3级证据:自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据;
* III级证据:来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。

美国预防医学工作组(U.S. Preventive Services Task Force)的推荐评价标准:
* A级推荐:良好的科学证据提示该医疗行为带来的获益实质性地压倒其潜在的风险。临床医生应当对适用的患者告讨论该医疗行为;
* B级推荐:至少是尚可的证据提示该医疗行为带来的获益超过其潜在的风险。临床医生应对适用的患者讨论该医疗行为;
* C级推荐:至少是尚可的科学证据提示该医疗行为能提供益处,但获益与风险十分接近,无法进行一般性推荐。临床医生不需要提供此医疗行为,除非存在某些个体性考虑;
* D级推荐:至少是尚可的科学证据提示该医疗行为的潜在风险超过潜在获益;临床医生不应该向无症状的患者常规实施该医疗行为;
* I级推荐:该医疗行为缺少科学证据,或证据质量低下,或相互冲突,例如风险与获益无法衡量和评估。临床医生应当帮助患者理解该医疗行为存在的不确定性。

(引自@polluxchen 战友相关帖子:循证医学证据级别和推荐等级)

为进一步改善腰椎间盘突出神经根病的诊断及治疗,北美脊柱外科学会(NASS)循证医学临床指南发展委员会下属的腰椎间盘突出神经根病工作组对现有的临床医学证据进行了总结和归纳,现将指南全文翻译如下,供各位骨科医生参考。

定义及自然病史

问题1:腰椎间盘突出神经根病最准确的定义是什么?

椎间盘的物质错位超过正常椎间盘边界范围,压迫神经,导致疼痛,无力,肌节麻痹或皮节感觉分布异常的一种疾病。

工作组专家共识

问题2:腰椎间盘突出神经根病的自然病程如何?

因目前并没有对腰椎间盘突出神经根病自然病程的相关研究,工作组一致同意,大部分腰椎间盘突出神经根病患者无论治疗与否,均能得到改善。突出的椎间盘组织随着时间推移通常会出现萎缩/退变。很多研究(但并非所有)显示随着突出椎间盘减小,临床功能逐渐改善

工作组专家共识

诊断及影像学

问题3:何种病史和体检结果可诊断腰椎间盘突出神经根病?

肌力,感觉,仰卧位直腿抬高试验,Lasegue征,对侧Lasegue征等体格检查结果可以帮助腰椎间盘突出神经根病诊断。

推荐等级:A

仰卧位直腿抬高试验,并和坐位直腿抬高试验进行比较对诊断腰椎间盘突出神经根病有所帮助。

推荐等级:B

目前并没有足够的证据支持或反对咳嗽冲击试验,Bell试验,过牵张试验,股神经牵拉试验,弓形试验(slump test,注1),腰椎运动度,反射消失等检查在诊断腰椎间盘突出神经根病方面的作用。

推荐等级:I(证据不足)

问题4:诊断腰椎间盘突出神经根病最为合适的方法是什么?何时需要应用上述方法?

目前并没有高质量的临床研究证明影像学诊断腰椎间盘突出神经根病的优势。工作组专家推荐有腰椎间盘突出神经根病病史和体检阳性结果的患者,MRI检查是最为合适的无创影像学检测手段。若患者行MRI检查存在禁忌,或者检测后无法判断结果,则推荐CT作为次选手段。

工作组专家共识

对诊断腰椎间盘突出神经根病,并存在相对应病史和体检阳性结果的患者,推荐无创的MRI作为影像学检测的首选方法。

推荐等级:A

对诊断腰椎间盘突出神经根病,并存在相对应病史和体检阳性结果的患者,推荐CT,脊髓造影,或CT脊髓造影作为影像学检测的备选方案。

推荐等级:A

目前电神经检查(electrodiagnostic study)用于诊断神经根压迫在临床中使用已经较为广泛,但该检查不能辨别神经压迫的原因。专家组认为,诊断腰椎间盘突出神经根病首选方案仍应该是对应部位的轴位影像学片,电神经检测只能作为确定其他可能合并症的一个辅助手段。

工作组专家共识

躯体感觉激发电位可作为影像学检查的辅助手段确定是否存在神经根压迫,但该检测方法诊断压迫节段的特异性不高。

推荐等级:B

肌电图,神经传导速度,F波等对诊断腰椎间盘突出神经根病意义有限。H反射波对诊断S1神经根病有帮助,但特异性不好。

推荐等级:B

目前并没有明确的临床证据支持或反对运动激发电位或者趾短伸肌反射在腰椎间盘突出神经根病诊断中的应用。

推荐等级:I(证据不足)

目前并没有明确的临床证据支持或反对热感应测试或液晶显示在腰椎间盘突出神经根病诊断中的应用。

推荐等级:I(证据不足)

预后指标

问题5:腰椎间盘突出神经根病治疗后预后的最佳评判指标是什么?

NASS对此问题有出版过一篇指南类图书,题为:Compendium of Outcome Instruments for Assessment and Research of Spinal Disorders。具体可参见图书相关章节。

药物或介入治疗

问题6:药物治疗在腰椎间盘突出神经根病治疗中扮演什么角色?

不推荐肿瘤坏死因子α抑制剂应用于腰椎间盘突出神经根病的患者中。

推荐等级:B

目前并没有明确的临床证据支持或反对单次静脉激素、胍基丁胺、5-羟色胺激动剂、加巴喷丁、阿米替林等药物在腰椎间盘突出神经根病患者中的应用。

推荐等级:I(证据不足)

问题7:物理治疗在腰椎间盘突出神经根病治疗中扮演什么角色?

目前并没有明确的临床证据支持或反对物理治疗/结构化康复锻炼作为单一治疗手段治疗腰椎间盘突出神经根病。

推荐等级:I(证据不足)

在目前缺少确实证据的情况下,工作组推荐对轻、中度症状的腰椎间盘突出神经根病患者,有限的结构化康复锻炼策略可以作为一个治疗选择。

工作组专家共识

问题8:脊柱推拿术在腰椎间盘突出神经根病治疗中是何种角色?

单纯的脊柱推拿术可以作为腰椎间盘突出神经根病患者治疗的一个方法。

推荐等级:C

目前并没有明确的证据支持或反对脊柱推拿术比椎间盘消融术效果更好。

推荐等级:I(证据不足)

问题9:牵引术(人工或机械牵引)在腰椎间盘突出神经根病治疗中是何种角色?

目前并没有明确的临床证据支持或反对牵引在腰椎间盘突出神经根病患者中的应用。

推荐等级:I(证据不足)

问题10:增强脊髓造影引导下硬脊膜激素类注射(ESIs)治疗腰椎间盘突出神经根病是否必要?

推荐在增强脊髓造影引导下硬脊膜激素类注射(ESIs)治疗腰椎间盘突出神经根病。

推荐等级:A

问题11:ESIs治疗腰椎间盘突出神经根病是何种角色?

推荐经椎间孔ESI作为短期疼痛控制方案在腰椎间盘突出神经根病患者中的应用。

推荐等级:A

椎板间ESI可以作为治疗腰椎间盘突出神经根病的备选方案。

推荐等级:C

目前并没有明确的临床证据支持或反对经椎间孔ESI治疗腰椎间盘突出神经根病12月后的疗效。

推荐等级:I(证据不足)

问题12:ESI治疗腰椎间盘突出神经根病有最合适的时间间隔或者注射剂量吗?

目前无临床文献报道该问题。

问题13:ESI的注射途径会影响腰椎间盘突出神经根病治疗效果或者增加注射风险吗?

目前并没有明确的临床证据支持或反对一种注射途径优于另一种注射途径。

推荐等级:I(证据不足)

问题14:各种脊柱介入方法治疗腰椎间盘突出神经根病的作用如何?

目前并没有明确的临床证据支持或反对椎间盘内注射臭氧治疗腰椎间盘突出神经根病。

推荐等级:I(证据不足)

内镜下经皮椎间盘切除术可以作为腰椎间盘突出神经根病治疗的一种方法。

推荐等级:C

内镜下经皮椎间盘切除术应用于经过严格筛选适应症的患者中可以有效的减少术后止痛药物的使用量,并改善患者腰背部不适感。

推荐等级:B

自动经皮椎间盘切除术可以作为腰椎间盘突出神经根病治疗的一种方法。

推荐等级:C

目前并没有明确的临床证据支持或反对自动经皮椎间盘切除术效果好于开放椎间盘切除。

推荐等级:I(证据不足)

目前并没有明确的临床证据支持或反对离子椎间盘减压(Plasma disc decompression,基本等同射频消融)/髓核成形术在腰椎间盘突出神经根病患者中的应用。

推荐等级:I(证据不足)

目前并没有明确的临床证据支持或反对离子椎间盘减压法治疗效果好于经椎间孔ESIs。

推荐等级:I(证据不足)

目前并没有明确的临床证据支持或反对经椎间盘内注射高压生理盐水、电热椎间盘减压术治疗腰椎间盘突出神经根病。

推荐等级:I(证据不足)

问题15:辅助治疗措施,如支具,电刺激,针灸,经皮电刺激等在治疗腰椎间盘突出神经根病中的作用如何?

目前并没有明确的临床证据支持或反对上述辅助治疗措施在治疗腰椎间盘突出神经根病中的应用。

推荐等级:I(证据不足)

问题16:诊断为腰椎间盘突出神经根病的患者在接受对应药物或者介入治疗时,短期(小于6周)、中期(6周至2年)或长期(大于2年)获得良好/好的功能预后的可能性是多少?

药物或者介入治疗可改善大部分腰椎间盘突出神经根病患者的临床功能预后。

推荐等级:B

经椎间孔ESIs可以改善大部分腰椎间盘突出神经根病患者临床功能预后。

推荐等级:B

目前并没有明确的临床证据支持或反对按脊疗法可以改善腰椎间盘突出神经根病患者的临床功能预后

推荐等级:I(证据不足)

问题17:

诊断为腰椎间盘突出神经根病的患者是否存在对应的预测因素(如年龄,症状时间,症状严重程度等)预测短期(小于6周)、中期(6周至2年)或长期(大于2年)获得良好/好的功能预后的可能性?

患者年龄(小于40岁)和较短的临床症状持续时间(小于3月)和经皮椎间盘镜治疗后更好的临床功能预后相关。

证据等级:II

现有的研究证据表明经椎间孔ESI治疗不同类型的腰椎间盘突出神经根病时不存在显著预后差异。

证据等级:II/III

现有的研究证据表明神经根压迫的程度和临床功能预后呈现负相关性。

证据等级:II/III

目前并没有明确的临床证据证明患者年龄和药物或介入治疗的效果相关。

推荐等级:I(证据不足)

问题18:药物或介入治疗治疗腰椎间盘突出神经根病的效用比如何?

有研究认为经椎间孔ESI具有较好的效用比[46.47]。

手术治疗

问题19:是否存在一种临床症状或体征提示手术治疗腰椎间盘突出神经根病预后良好?

推荐对腰椎间盘突出神经根病患者,若存在抑郁症,则进行术前评估。有精神抑郁症的患者术后功能预后较差。

推荐等级:B

目前并没有明确的临床证据支持或反对术前患者症状持续时间和有马尾症状的腰椎间盘突出神经根病功能预后相关。

推荐等级:B

问题20:

ESI或者选择性神经阻滞在后续手术治疗患者的选择中有何作用?

目前并没有关于该问题的相关研究。

问题21:手术介入治疗的最佳时机是何时?

对症状严重需要通过手术治疗的腰椎间盘突出神经根病的患者,推荐在6个月内进行手术。现有证据表明早期手术介入(6月-1年)患者术后康复更快,长期神经功能预后更好。

推荐等级:B

目前并没有明确的临床证据支持或反对对因椎间盘突出而出现运动功能障碍的患者行急诊脊柱手术治疗。

推荐等级:I(证据不足)

问题22:椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出神经根病的疗效是否好于单纯的药物或介入治疗?

有证据表明对症状严重,需要手术治疗的腰椎间盘突出神经根病患者,椎间盘切除术治疗缓解症状的效果好于药物或介入治疗。对临床症状轻微的患者,手术或药物/介入治疗可以获得较好的短期及长期功能改善。

推荐等级:B

对严格选择适应症的患者,自动经皮椎间盘切除术可以获得和开放椎间盘切除相似的效果。但该条目不适用于所有的患者。

证据等级:II/III

目前并没有明确的临床证据支持或反对按脊疗法作为症状严重需要行椎间盘切除术患者的替代疗法。

推荐等级:I(证据不足)

问题23:在临床中是否存在特定情况需要进行腰椎融合以获得良好的功能预后?

目前并没有明确的临床证据支持或反对对特定的腰椎间盘突出神经根病患者行脊柱融合术。

推荐等级:I(证据不足)

问题24:不同手术入路治疗腰椎间盘突出神经根病是否存在不同的临床预后或并发症?

当患者具有手术指征时,选择切除骨块减压或激进的椎间盘切除减压均可,因两者再突出率不存在显著差异。

推荐等级:B

目前并没有明确的临床证据支持或反对骨切除术或椎间盘切除术可以缓解需要手术治疗的腰椎间盘突出神经根病患者的慢性腰痛症状。

推荐等级:I(证据不足)

对需要手术治疗的腰椎间盘突出神经根病患者,椎间盘镜治疗可以获得和开放椎间盘手术治疗相同的效果。

推荐等级:B

目前并没有明确的临床证据支持或反对内侧关节突关节切除术治疗腰椎间盘突出神经根病可以改善功能预后。

推荐等级:I(证据不足)

目前并没有明确的临床证据支持或反对新的手术入路治疗极外侧椎间盘突出而造成的神经根病。

推荐等级:I(证据不足)

目前并没有明确的临床证据支持或反对通道椎间盘切除术可以获得较开放椎间盘切除术更好的功能预后。

推荐等级:I(证据不足)

目前并没有明确的临床证据支持或反对腰椎减压术后应用糖皮质激素或/和芬太尼可以改善患者短时间内围手术期疼痛。

推荐等级:I(证据不足)

不推荐腰椎减压术后应用糖皮质激素或/和芬太尼改善患者术后长期的疼痛。

推荐等级:B

目前并没有明确的临床证据支持或反对腰椎减压术后在减压部位局部应用脂肪皮瓣覆盖。

推荐等级:I(证据不足)

目前并没有明确的临床证据支持或反对Oxiplex/SP gel or ADCON-L在椎间盘切除术中的应用。

推荐等级:I(证据不足)

问题25:手术治疗的短期(1-4年)及长期(大于4年)功能预后情况?

对需要手术治疗的腰椎间盘突出神经根病患者,减压手术较药物或介入治疗可以提供更好的短期症状缓解。

推荐等级:B

减压手术可以提供长期的症状缓解。但需要注意的是,对部分患者(23-28%)术后可能出现慢性背痛或腿痛。

证据等级:IV

问题26:不同医疗机构手术治疗腰椎间盘突出神经根病的临床功能预后或者并发症是否存在差异?

目前并没有关于该问题的相关研究。

脊柱手术治疗的价值

问题27:手术治疗腰椎间盘突出神经根病的效用如何?

目前有较多研究结果提示手术治疗对严格选择手术适应症的患者具有较好的效用比。

问题28:不同手术入路是否会影响腰椎间盘突出神经根病治疗获益?

目前并没有关于该问题的相关研究。

问题29:不同医疗机构是否会影响腰椎间盘突出神经根病治疗获益

目前并没有关于该问题的相关研究。

[译者注]

注1:slump test,没有找到准确的翻译,个人理解可以翻译为弓形试验,即受检者在检查时保持全身脊柱向前弓形,最大限度的牵引脊髓,以获得阳性体征。点击此进一步阅读:神经松动术

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