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孙辉明 副主任医师副教授 南京总医院 呼吸内科

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孙辉明 副主任医师 副教授
南京总医院 呼吸内科

试验性抗结核治疗

发表于 2017-01-11
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原文链接:http://mp.weixin.qq.com/s/sdBhrHlPGo4oc7e9KWagdg
结核患者,谁来诊,谁来治?

综合医院的呼吸内科大夫诊治结核病包括肺结核的经验虽然也有独到之处,但远远不如同级结核病院的专科大夫全面到位。事实上,政府规定:肺结核病人在综合医院诊断明确之后,必须转院到结核病院接受治疗。

综合医院能够治疗的情况只有一种,那就是结核性胸膜炎,因为结核性胸膜炎的传染性相对比较弱。

结核病院确诊肺结核的可能性明显大于综合医院,但肺结核患者来到综合医院就诊的情况相当普遍,尤其是初诊初治患者。

总有部分肺结核患者,得不到确诊

不管是在综合医院还是在结核病院,总会有部分肺结核患者得不到确诊,因为肺结核的症状、体征和影像学表现都不具有特异性。

还有不少肺结核病人在抗炎阶段都曾经静脉点滴氟喹诺酮类抗菌药物(如左氧氟沙星)等治疗,而这类药物本身就是二线抗痨药物,对结核病灶有一定疗效。有些患者经抗炎治疗之后肺部阴影有部分消散,但又不完全吸收。这种情况给临床医生一时间的判断带来困惑,而这个时候病人的心情也比较急。

因此,在某些情况下,临床诊断为肺结核的患者,需要接受经验性抗结核治疗(抗痨治疗)。

什么情况下,要考虑试验性抗痨治疗?

最常见的情况是:患者出现咳嗽,伴或不伴有痰中带血,发热,体检肺部湿罗音不明显,血象不高,胸片或CT看到浸润致密影,规则抗炎治疗10~14天病情无明显好转。此时,尽管痰找抗酸杆菌阴性,也没有其他结核分枝杆菌感染的病原学依据,此时可以考虑给予试验性抗痨治疗。

我国是一个结核病高发地区,各地医疗水平差异较大,不可能使所有的肺结核都能得到确诊,所以试验性抗痨治疗在我国是合理的。

再说,试验性抗痨治疗尽管不能保证百分之百正确,但绝大多数情况下都是正确的。

试验性抗痨治疗中,医生的心理障碍

大多数抗痨药物尤其是吡嗪酰胺和利福平对肝肾功能都有损害作用。极少数人会因为口服抗痨药物而出现肝功能衰竭,甚至导致死亡。

正是抗痨药物的肝肾毒性,成为医生给予患者试验性抗痨治疗最大的心理障碍,因为谁也不能担保严重的毒副作用不会出现,一旦出现结局就是医疗纠纷和赔钱。

从前医患关系不甚恶化的时候,试验性抗痨治疗的情况相对普遍,现在越来越少。很多专科医院的医生,碰到只要不是确诊病例,是不会贸然出此险招的,因为谁也不愿意给自己挖坑跳进去。综合医院的医生碰到这种情况相对简单好办,建议病人去结核病院就诊就万事大吉。

试验性抗痨治疗,挽救过不少病人的命

试验性抗痨治疗肯定曾经挽救过不少病人的生命,尤其是那些必须接受激素治疗的患者。罹患结核病而得不到及时的治疗,一方面会造成病变进展,加重脏器功能损害;另一方面会在机体抵抗力下降的情况下出现结核播散,甚至会出现结核性脑膜炎等严重的状况;同时,还会增加耐药的机会,给后续治疗增加难度。

有时却不敢给确诊的肺结核患者抗痨治疗

我曾经遇见过这样的极端情况:患者中年女性,两年曾有咯血病史,近期再次出现咳嗽和痰中带血,CT显示左上肺尖后段浸润阴影,痰抗酸杆菌阳性。

这分明是一例确诊的肺结核患者,完全是因为家属不好应付、不喜欢讲道理的缘故,一开始,所有的接诊大夫都不敢开方给予抗痨治疗。

说到这个例子,可能有一些键盘正义高手指责医生不顾及职业操作,不能科学面对医疗问题。

眼前的事实

说高调的话没有意义,人毕竟不是生活在梦幻世界里。在现实中,当明明知道卧倒在街头上的老太太等待着讹你的钱时,你会去扶她?当明明知道歹徒正在持刀朝你冲杀过来时,你会主动伸长脖子给他剁吗?

现在已经到了有病的人先要为当今恶劣的医患关系买单的时候。原先病人选医生的时代一去不复返,现在进入了医生选病人的时代。不管人们愿不愿意,这已经成为了眼前的事实。

必须明白,有些事情惹不起,但医生知道如何专业地躲得起。

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