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孙辉明 副主任医师副教授 南京总医院 呼吸内科

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孙辉明 副主任医师 副教授
南京总医院 呼吸内科

支气管扩张咯血的处理

发表于 2017-01-11
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原文链接:http://mp.weixin.qq.com/s/2UJRoOYZUmDZEtiKsJJ0gA
作者 | 李鸿政
来源 | 医学界呼吸频道

支扩咯血可为小量咯血,表现为血丝痰,也可能是大咯血,一口一口往外涌。预防和治疗大咯血非常重要,止血措施包括药物、介入、外科手术。笔者年资尚幼,见到或亲自管理的需要介入或外科处理的大咯血毕竟还少,所以本文主要介绍药物止血。



支扩止血原则

笔者认为第八版《内科学》关于支扩止血的原则很不错:对反复咯血的患者,如果咯血量少,可以对症治疗或口服卡巴克洛(安络血)、云南白药。若出血量中等,可静脉给予垂体后叶素或酚妥拉明;若出血量大,经内科治疗无效,可考虑介入栓塞治疗或手术治疗。

小量咯血,可予休息、止咳、镇静等,但不应该使用强镇静剂,以免抑制咳嗽反射致血液不能咯出而发生窒息。中等或大量咯血应严格卧床休息,患侧卧位,保证气道开放,注意防止窒息,准备配血。咯血量多的话可以输血。还要格外注意:保证大便顺畅。

那何为大咯血呢?

2012支扩专家共识指出:一次咯血量超过200 ml或24 h咯血量超过500 ml为大咯血,严重可窒息。

200 ml是什么概念呢?

病房最大的注射器似乎50 ml,一次性饮水杯一般150 ml,家用饭碗一般有200 ml左右,如果你的患者一次咯血量用碗来盛的话刚好斟满,如果是直接吐地上的话,估计有一滩血,摊开面积大约跟14寸笔记本电脑那么大,毕竟患者不是等有碗盛住的时候才咯血。



大咯血窒息抢救

1、保持呼吸道通畅:立即用吸引器清除气道内血凝块,若来不及,可用手抠。保持头低足高俯卧位,拍健侧背部,以利血液流出。

2、若窒息严重,情况紧急,可考虑气管切开。

3、高流量吸氧。



主要止血药物

支扩止血药物包括:垂体后叶素、氨基己酸、氨甲苯酸(止血芳酸)、氨甲环酸、酚磺乙胺(止血敏)、血凝酶(邦亭、巴曲亭)、卡巴克洛(安络血)、云南白药、维生素K1、普鲁卡因、酚妥拉明等。

1、垂体后叶素

这是中大咯血首选药物,小量咯血(血丝痰)可能就杀鸡不用宰牛刀了。江湖上人称“内科止血钳”.机制是收缩肺动脉,肺血流减少,从而止血。但要注意其禁忌症(高血压、冠心病、孕妇等),有人认为可以与硝酸甘油等扩血管药物联用,那么就可以较为放心地用在病情相对稳定的高血压、冠心病患者身上。使用方法:5-10 U垂体后叶素加入20-30 ml生理盐水或糖水中缓慢静注(15分钟),然后使用10-20 U加入5% GS 500 ml静滴,一天总量不要超过30-50 U。

2、酚妥拉明

比较出名的是诺华制药的立其丁针,酚妥拉明是扩血管剂,与垂体后叶素的作用相反,舒张外周小血管,使肺血流量减少,俗称“内放血”,故也可用于咯血治疗。使用方法:酚妥拉明5-10 mg加20-40 ml生理盐水静注,然后10-20 mg加500 ml生理盐水静滴。还有文献报道联用垂体后叶素和酚妥拉明,据报道效果优于单用二者。

3、促凝血药

是指能加速血液凝固或降低毛细血管通透性,促使出血停止的药物。这部分药物很多,临床上也经常使用,而且常联合使用。但这类药物主要适用于因凝血功能障碍所致的咯血,其他病因引起的咯血也可用,但疗效不确切。所以如果是支扩大出血的话,单用这些药物肯定不行的,但可用来锦上添花,而不是雪中送炭。小的咯血,倒是可单独使用这类药物。

促凝血药按作用机理不同可分为以下几种:

A. 可以影响某些凝血因子,促进或回复凝血过程而止血,比如维生素K、凝血酶(巴曲亭、邦亭)、酚磺乙胺(止血敏)等。

B. 通过抑制纤维蛋白溶解系统而止血(抗纤溶药),比如氨基己酸、氨甲苯酸(止血芳酸)、氨甲环酸等。

C. 降低毛细血管通透性的药物,比如卡巴克洛(安络血)等。

4、普鲁卡因

大量咯血患者,如果使用垂体后叶素有禁忌或者效果不佳,可以使用普鲁卡因,机制是扩张血管、降低肺循环压力,从而止血。用法:0.5%普鲁卡因10 ml(50 mg),加入25% GS 40 ml缓慢静注(切记缓慢),qd/bid,也可用150-300 mg加入5% GS 500 ml静滴。用药前要皮试。

广州胸科医院钟洪兰等人的研究:



止血药影响凝血功能吗?

有这样一个问题存在,既然这些药物能够止血,那么会否导致血栓形成呢?有血栓栓塞病史、冠心病患者是否适用呢?

这个问题应该要区别对待。

例如安络血(卡巴克洛),是通过增强毛细血管对损伤的抵抗力,降低毛细血管通透性,促使受损毛细血管端回缩从而止血。所以不影响凝血功能,不是以上患者的禁忌证,但疗效如何还得看病情轻重了。

而酚磺乙胺针(止血敏),用得最多,是通过增加血液中血小板数量,增强其聚集性和粘附性,促使血小板释放凝血活性物质,缩短凝血时间,加速血块收缩,也可降低毛细血管通透性,减少血液渗出,从而发挥止血功能。如果用于血小板减少性紫癜,绝对靠谱。若用于支扩咯血效果如何呢?多少是有的,只不过它不会是中坚力量。正因为它的止血机制如上,所以慎用于血栓栓塞性疾病患者,说明书和药典并未说“冠心病”是禁忌症,所以估计影响不大,酌情还是可以选用。

血凝酶,常用的有有巴曲亭(巴西矛头蝮蛇的蛇毒中分离出)和邦亭(长白山白眉蝮蛇分离得到)。这类药物具有类凝血酶样作用,可以促进出血部位的血小板聚集,释放一系列凝血因子,聚合成难溶性纤维蛋白,促进出血部位的血栓形成和止血。在完整无损的血管内不发生作用,而且不影响血液中凝血酶含量,按理说不会导致血栓形成,但药典还是说:禁用于有血栓或血栓史患者。有过心梗的患者,看来不大适合使用。

而氨基己酸、氨甲苯酸(止血芳酸)、氨甲环酸等均为抗纤溶药,应用时要监护血栓形成并发症的可能性,对于由血栓形成倾向者(比如急性心梗)慎用。

参考文献

1、成人支气管扩张症诊治专家共识。2012

2、新编药物学。第十七版

3、协和呼吸病学。第二版

4、内科学。第八版

5、药理学。第七版

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