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什么是主动脉夹层 ,经典术式有哪些,都有什么优缺点

发表于 2017-01-12
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    正常的人体动脉血管由3层结构组成,内膜、中膜和外膜,3层结构紧密贴合,共同承载血流的通过。而主动脉夹层是由于主动脉内膜撕裂后血液进入主动脉的中膜,或主动脉中膜滋养动脉破裂产生血肿后压力过高而导致内膜撕裂所致。尤其是Standford A型夹层,发病急骤,病情凶险,24小时死亡率为21%。早期死亡原因包括出血、急性心包填塞、急性冠状动脉闭塞、急性心功能不全及多器官功能衰竭等外科手术是唯一有效的治疗方法。北京阜外医院小儿心脏外科高伟

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目前国内比较公认治疗主动脉A型夹层的外科策略是全主动脉弓替换加支架象鼻手术。其主要优点在于:第一,升主动脉起始部到主动脉弓远端之间的主动脉被切除,防止其进一步扩张。原发破口随之被消灭;第二,简化传统主动脉弓替换手术的操作程序;第三,降主动脉真腔被支架快速扩张压迫假腔,破口封闭,假腔内血栓易于形成。术中基本方法包括右腋动脉插管顺行灌注,深低温或中低温体外循环和选择性脑灌注技术。右腋动脉插管顺行灌注可以提供停循环期间的选择性脑部血流灌注,而且能够满足常规体外循环的需要,从而避免股动脉或升主动脉插管可能造成的假腔灌注或夹层剥离。停循环期间顺行性选择性脑部血流灌注,其更加符合生理性的灌注,降低神经系统的并发症,延长了手术安全时限,改善主动脉A型夹层病人术后生存率。

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然而该术式仍然存在部分问题,从一定程度上影响了患者的远期疗效,主要有以下三个方面:1.深低温停循环时间较长。国内关于全主动脉弓置换加支架象鼻术病例研究指出,停循环时间约为30±15min。深低温停循环时间与术后脑脊髓、肾及腹腔脏器的并发症直接相关,如昏迷、截瘫肾功能不全,早期神经系统功能异常,记忆力下降、注意力不能集中等。2.出血。深低温停循环严重影响凝血功能,使手术止血更加困难,并需要应用较多的红细胞、血浆、血小板和止血药。同时由于术中需将支架象鼻血管与四分支血管主血管吻合,缝合固定在自体主动脉壁上,因此,吻合口出血也是该术式的棘手问题。3.全主动脉弓替换加支架象鼻手术操作相对复杂,技术难度大,年龄是增加手术死亡率和术后并发症的独立危险因素。通常情况下,全主动脉弓替换加支架象鼻手术应用于年龄小于60岁的患者。

因此,近年来对于年龄大于60岁,术前多器官功能不全,不能耐受深低温停循环等术前评估为高手术风险的主动脉A型夹层病人,我们采用一期杂交全弓置换术。具体方法是在浅低温下应用四分支人工血管行升主动脉置换,主动脉头臂血管去分支,同期行主动脉腔内覆膜支架置入术。杂交全弓置换术的优势在于避免了深低温停循环的打击;进一步降低手术难度;缩短了手术时间,减少了手术创伤及降低术后患者神经系统并发症的发生率及死亡率。更加适合年龄较大患者及高危患者。

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杂交全主动脉弓置换术作为一种新的治疗主动脉A型夹层的方法,应用于临床时间较短,目前缺乏多中心的长期随访结果,存在介入支架寿命较短,出现远期支架扩张的可能性,且介入支架费用较高,国内医保不能覆盖。

    两种主动脉夹层的手术方法各有利弊,在临床上需要根据病人的综合情况选择最合适的方法。

本文系高伟医生授权好大夫在线(m.haodf.com/touch)发布,未经授权请勿转载。

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