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郭波 主治医师 桐乡市皮肤病防治院 皮肤科

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郭波 主治医师
桐乡市皮肤病防治院 皮肤科

真皮型黄褐斑,真的存在吗?

发表于 2017-01-09
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黄褐斑的分型一直都存在争议,到如今也没有一个能说服所有人的标准。个人作为一个皮肤科的小医生,通过保守疗法治愈了一些被其他大医院诊断为真皮型或混合型的黄褐斑患者,如果按照专家说的如果不用激光等方法治疗,那单纯用药物应该是无效的,由此想想我还是坚持黄褐斑没有真皮型,和一部分专家的观点一致,或者说刻意对黄褐斑分型别类,对临床治疗指导意义究竟有多少,值得商榷。

支持有真皮型黄褐斑的专家,往往会把黄褐斑分为表皮型、真皮型和混合型三种,分类依据主要是根据病理变化特征:黄褐斑主要是表皮浅层和基底层的黑色素增加,而没有黑色素细胞增加,真皮上部偶见游离的或被噬黑素细胞吞噬的黑色素颗粒(有人认为这是从表皮落入真皮层的),也有在表皮和真皮都可以看到黑色素颗粒,如果有高科技手段可以动态记录黑色素颗粒从表皮逐渐移动到真皮的全过程,那才有说服力,可惜目前还做不到,即使现在皮肤CT的开展也无法实现。

但是黄褐斑作为一种慢性过度刺激导致的炎症性色素沉着,这种慢性刺激或者炎症持续的时间达到足以破坏基底层的程度,那么黑色素颗粒是完全有可能进入真皮层,就和炎症后色素沉着一样,由于炎症存在,导致基底层损伤,黑色素才会进入真皮层,也和我临床上观察到的结果一样,皮肤科教材上说黄褐斑不痛不痒,但是临床上却发现,当揉搓或者摩擦严重的患者,照样会有瘙痒甚至疼痛感,有的表面还有发红症状,说明此时存在炎症反应,而我们都知道只要有炎症黑色素细胞就会活跃,产生黑色素,就很可能有色素沉着,所以当炎症反应过度,破坏了表皮基底层,那么黑色素颗粒就可以进入真皮层,近而被噬黑素细胞吞噬,时间越久表皮和真皮的黑色素就会越过剩,产生的超过了黑色素排泄速度,就出现病理上的不同表现,尽管这样,黄褐斑的本质并没有发生什么变化,那些认为有必要分型的专家,可能是为了方便选择治疗方法,他们坚持表皮型可以用化学剥脱等方法把黄褐斑像剥鸡蛋壳一样“剥掉”;真皮型的深层黑色素可以选择激光等去除;而这些都是只针对已经产生的黑色素这个结果产物的治疗,相对于去除黑色素,抑制黑色素的产生才是最关键的,如果通过各种各样的方法,把真皮和表皮层里的已经形成的黑色素全去掉,但是导致产生黑色素的内因没有改变,最终还是会有新的黑色素产生,还是会恢复到原有黑色素过剩的状态,那么,这些治疗方法都是徒劳的,且只能暂时改善,加上本人曾经跟随导师开展过大光斑低能量Q开关激光治疗黄褐斑300多例,发现激光暂时有效,但是1年复发率几乎100%,可见我们必须从针对慢性过度刺激这一黄褐斑产生的根本原因入手,停止黑色素的产生比任何其他治疗都重要,这才是黄褐斑治疗的关键点。只有源头解决了,黑色素产生少了,加上黑色素正常代谢,黑色素过剩的问题才能得到解决。表皮细胞周期约1个月,表皮中过剩的黑色素会从皮肤表面脱落,而真皮内过剩的黑色素也会通过噬黑素细胞和淋巴系统排出体外,如果通过这些途径仍然无法消除的黑色素,可能就真的需要其他方法进行治疗了。

总之,个人认为不存在真正意义上的真皮型黄褐斑,不能只能看病理改变,因为病理改变是一过性的,只能记录一瞬间,可能只是黄褐斑的炎症程度轻重和病变时间长短导致的不同病理变化,而且对于临床治疗指导意义不是太大。我们的精力更应该关注的是患者的治疗效果上,而不是一味的纠结在分型归类上或为了学术而学术。

注:图片来自本人参与主编的皮肤科专业图谱。

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