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管明强 副主任医师副教授 佛山中医院 骨科

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管明强 副主任医师 副教授
佛山中医院 骨科

最新版 S3 指南:成人非创伤性股骨头坏死的诊治

发表于 2017-01-12
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在德国,每年约有 5000~7000 名成人非创伤性股骨头坏死(N-ANFH)患者接受治疗。对医者而言,这是一项巨大的挑战。导致非创伤性股骨头坏死的风险因素包括糖皮质激素类药物、酒精滥用、化学治疗及免疫抑制剂等等。最近亦有人指出本病发病可能与基因有关。能否及早发现及诊断很大程度上影响本病治疗的成败。早发现者有很大机会可保存自身的髋关节。佛山市中医院骨科管明强

德国 S3 指南由德国骨创伤学会、放射学会、理疗康复和骨学会联合建立,最近的 N-ANFH 诊治指南于 2013 年发布。德国学者 Roth 等在 Arch Orthop Truma Surg 上撰文,为我们带来 2015 版 S3 指南,综述了成人非创伤性股骨头坏死的诊断及治疗新发现。

学者们通过文献检索,最终选取了 159 篇相关文献用于综述。其中 43 篇关于病史及保守治疗,72 篇关于诊断和影像,64 篇关于手术治疗。综述结论如下:

一、N-ANFH 的影像学诊断

1. 临床上,对怀疑 N-ANFH 的患者(无其他原因所致的腹股沟疼痛和(或)髋部 / 大腿疼痛超过 6 周,同时伴有已知风险因素、因疼痛跛行、疼痛导致活动受限)应进行骨盆平片、髋关节侧位片及蛙式位片检查。(推荐等级:强)

2. 推荐使用 ARCO 分类进行影像学分级。(推荐等级:中)

3. 如果平片检查正常但患者持续有临床症状,则推荐进行双侧髋部 MRI 检查,以排除潜在病变。(证据等级:2++,推荐等级:强)

4. 若平片分级达到 ARCO 2 级或 3 级且经 MRI 检查后可明确坏死的范围,同时可确诊或排除粗隆下骨折及股骨头塌陷。(证据等级:2~3,推荐等级:强)

5. 若平片分级为 ARCO 2 级,对于 MRI 无法明确的粗隆下骨折,可经由 CT 检查明确。(证据等级 2++,推荐等级:强)

二、诊断难点及鉴别诊断

髋关节一过性骨质疏松TOH)是一项重要的鉴别诊断。两者在 MRI 上均存在弥漫性水肿表现。但 TOH 的水肿多不均匀,而且没有局灶性缺损及粗隆下改变。(推荐等级:中)

其他鉴别诊断有:应力性 / 不完全性骨折、骨坏死及关节破坏等。

三、自然病程 / 未经治疗的 N-ANFH 及风险因素

N-ANFH 是一种进行性疾病,2 年内通常会发生粗隆下骨折或股骨头塌陷。因此手术无法保留髋关节。双侧发病且有其他不可控因素的患者尤为如此。(证据等级:2+/2++,推荐等级:强)

四、保守治疗

1. 对于 N-ANFH,仅使用保守治疗无法长期控制症状,更无法防止病情进展。(证据等级 2+/2++,推荐等级:强)

2. 对于 ARCO 分级 1~2 级且有手术禁忌症的患者,可使用伊洛前列素减轻疼痛及骨髓水肿。当患者已经出现粗隆下骨折,不宜继续使用过伊洛前列素。(证据等级:2+,推荐等级:强)

3. 二磷酸盐(阿仑膦酸钠)能抑制骨吸收及延缓股骨头的破坏,因此可用于减轻疼痛。(证据等级 2+,推荐等级:强)

4. 没有足够证据支持对 N-ANFH 患者使用抗凝血药(华法林等),因此不推荐使用。(证据等级 2+,推荐等级:强)

5. 麻醉镇痛药不能降低对 N-ANFH 的风险,因此不推荐使用。(证据等级:2+,推荐等级:强)

6. 高压氧治疗能促进组织供养、减轻水肿、舒张血管、改善微循环以降低骨组织回流的压力,但没有证据表明高压氧能减缓股骨头塌陷的发生。目前来看,不推荐使用高压氧疗法。(证据等级:2+,推荐等级:强)

7. 没有证据支持体外冲击波或超声波治疗能延缓股骨头塌陷。因此不推荐使用。(证据等级:1,推荐等级:强)

8. 电刺激及脉冲电磁场可能会加重早期患者的症状,何况没有证据证明其能延缓股骨头塌陷。因此不推荐用于 N-ANFH 的治疗。(证据等级 2+,推荐等级:强)

五、保留髋关节手术:手术时机、理论依据及适应证

1. 证据表明,ARCO 分级 1~3 级的患者可接受或试行保留髋关节手术治疗。(证据等级:2+,推荐等级:强)

2. 不存在所谓最优手术方式。手术类型需根据股骨头病变(坏死)状况而定。(证据等级:2++,推荐等级:强)

3. 需要对病变早期的 N-ANFH 患者(潜在可逆期,ARCO 1 级或 ARCO 2 级的非可逆早期,股骨头内侧或中央部坏死<30%)采取股骨头中心减压(证据等级:2++,推荐等级:强)

4. 对于 ARCO 3 级但具备股骨头减压适应证的患者,可考虑为其进行短暂减压,以缓解症状。(证据等级:2++,推荐等级:强)

5. 相较于单纯的股骨头减压,使用股骨头减压联合阿仑膦酸钠治疗可能会缓解疼痛以及延缓病情进展。(证据等级 2+,推荐等级:中)

6. 股骨头中心减压联合骨移植的疗效并不会优于单纯的股骨头中心减压,不过两种方法均比保守治疗好。股骨头中心减压仅适用于坏死面积不足 20% 或者 Kerboul 角小于 200°者。(证据等级:2+,推荐等级:强)

7. 血管纤维移植的技术要求较高,且其疗效不定,不推荐作为 N-ANFH 的常规治疗手段。可能适用于坏死仅限于股骨头中心且 ARCO 1~2 级的年轻患者。(证据等级:2+,推荐等级:强)

8. 因疗效尚未明确,所以不推荐骨软骨移植来治疗 N-ANFH。(证据等级:2+,推荐等级:强)

9. 因疗效尚未明确,不推荐使用自生松质骨移植治疗 N-ANFH。(证据等级:2+,推荐等级:强)

10. 可以接受适当的股骨切除,不过其技术要求极高且仅适用于年期的早期患者。(证据等级:2++,推荐等级:强)

11. 没有科学证据证明钛移植物及缺血坏死棒有效,故不推荐使用。(证据等级:2+,推荐等级:强)

12. 不推荐对 ARCO 3c 及 4 级的患者进行股骨头中心减压,此时更应考虑全髋关节置换术。(证据等级 2++,推荐等级:强)

六、全髋关节置换术(THR):疗效及适应证

首次全髋关节置换术的术后疗效及导致翻修的风险因素

1990 年以后,N-ANFH 患者全髋关节置换术后翻修率显著下降,现已接近于全球 THR 的平均翻修率。

N-ANFH 患者进行 THR 的术后疗效与因髋关节骨性关节炎进行 THR 的术后疗效相近。

在其他手术操作后(如纤维移植、截骨术等)再进行 THR,情况也许会更加复杂。

THR 可用于治疗各个阶段的股骨头坏死,但酗酒者及使用糖皮质激素类药物者术后疗效较差。

年轻患者的年龄是导致假体过早受损而翻修的主要风险因素。

七、假体的固定方式

无论使用骨水泥固定与非骨水泥固定 THR,两者效果类似,均可推荐并作为金标准。(证据级别 2+-2++,推荐级别:强)

对于 55 岁以下的年轻男性患者,需要特别考虑假体表面材料是否会影响假体的固定,金属离子涂层所致的副作用必须考虑。(证据级别:2+-2++,推荐级别:强)

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