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管明强 副主任医师 副教授
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美国创伤骨科学会:创伤骨科静脉血栓预防指南

发表于 2017-01-12
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在美国,每年由静脉血栓(VTE)导致肺栓塞PE)而死亡的人数约 30 万,为最常见、可预防的医源性死亡。有证据表明,即使采用了适当的预防措施,骨科创伤患者的 VTE 发生率仍然为为 3% - 5%。文献表明,合并肌肉骨骼损伤的多发伤患者在,1/3 DVT 1/2 PE 在住院治疗后的一周内发生。事实上,部分创伤患者 24 小时之内即可发生 DVT PE。因此,药物预防和 / 或机械预防等措施都应尽早开始。佛山市中医院骨科管明强

美国创伤骨科学会(OTA)的循证质量价值(EBQV)委员会承担了一项关于 VTE 预防的研究,文章发表在近期 JOT 上。其目的有两个:首先,调查创伤骨科 OTA 会员预防 VTE 的方式有哪些;其次,通过查阅文献,制定规范,帮助医生为患者提供规范化、高质量的治疗。

药物预防

在使用药物进行 VTE 的预防时,低分子肝素(LMWH)最为有效,Xa 因子和血小板抑制剂对降低 DVT 风险也有一定效果,但是没有预防药物可以降低致命性 PE 的风险。

Knudson 等的随机对照试验(RCT)表明,与对照组相比,LMWH 可显著降低创伤患者的 DVT 发生率。另外,东部创伤外科协会(EAST)和美国胸科医师学会(ACCP)的荟萃分析均表明,与阿司匹林、Xa 因子抑制剂和华法林相比,LMWH 为骨科或者创伤手术患者预防 VTE 的最佳方案。对于没有活动性出血的实质脏器(肝或脾)损伤,24 小时后使用预防剂量的 LMWH 具有很好的安全性。

关于抗凝治疗持续时间,创伤患者受伤后 24 小时内即可表现出血栓形成的倾向,血液也表现为高凝状态。这种倾向在伤后 5 天左右时最明显,伤后 14 天开始下降。

因此,如果没有以下禁忌,应在伤后尽早(24 小时内)对患者使用 LMWH 预防血栓。禁忌证包括:1. 已知过敏;2. 血小板减少症;3. 凝血障碍(国际标准化比值 > 1.5 和血小板计数 < 70000);4. 出血(有持续输血需求,合并或不合并低血压或酸中毒);5. 需透析的肾衰6. 颅脑损伤。

Rasmussen 等进行的荟萃分析表明,对腹部或盆腔手术后的患者,将预防血栓的治疗延长到至少一个月时,可显著降低有症状 VTE 的发生率。但是,ACCP 建议,对于曾行关节置换术或者骨盆骨折手术的患者,预防血栓治疗的持续时间取决于对患者的整体情况评估。因此,在将 Rasmussen 等研究结果的适用范围扩大为所有创伤患者时,须非常谨慎。

机械预防

如果机械设备可以安全有效的使用,应对创伤患者,特别是脑外伤的患者进行 VTE 的机械预防。与不进行预防相比,使用气压治疗(PCD)可显著降低创伤患者的 DVT 和非致命性 PE 的发生率。小腿气压泵进行 PCD 为一个被广泛接受的机械预防方式,与之相比,足部气压泵进行 PCD 则效果较差,且病人的依从性也较差。

目前尚无足够的证据表明,机械治疗预防 VTE 的效果优于或劣于 LMWH。但是,机械预防联合药物预防 VTE 的效果明显优于单独使用任一种。

DVT 的筛查

合并肌肉骨骼损伤的多发伤患者,即使经过药物预防和 / 或机械预防,DVT 的发生率仍为 2.5% 15%PE 发生率为 0.4% 1.2%。其中 85% DVT 因无临床症状而未能检出。DVT 的筛查虽然可以增加无症状 DVT 的检出率,但是却无法降低致命性或非致命性 PE 的发生率。另外,由于 DVT 的发生率较低,对无症状的患者进行常规 DVT 筛查的成本效益并不高。

目前可用于 DVT 的筛查方法,包括静脉造影术(CV)、磁共振静脉成像(MRV)、增强 CT 和多普勒超声,虽然 CV 为诊断下肢 DVT 的金标准,但由于高达 30% 的静脉系统无法显影,它事实上只是诊断小腿 DVT 的金标准。另外,由于其潜在的肾毒性、成本高、有创性等缺点,人们研究出了 MRV、增强 CT 等无创检查。然而,这些无创检查又有很高的假阳性率。

下腔静脉(IVC)滤器

有研究数据表明,当创伤患者无法进行抗凝治疗时,IVC 滤器可能会降低 PE 高危患者(脊髓损伤、超过 48 小时 Glasgow 评分 < 8 的颅脑损伤、55 岁以上的下肢骨折患者和骨盆骨折合并长骨骨折患者)PE 总发生率,但是无法降低有症状性 DVT 及致命性 PE 的发生率。

因此,尽管预防性使用 IVC 滤器可以减少创伤患者 PE 的总体发生率,但这并不是一个性价比高的选择。IVC 滤器只应作为无法进行抗凝治疗的 PE 高危创伤患者的预防方式,或有 DVT 病史但无法进行抗凝治疗的 PE 低危创伤患者的一种治疗方式。

重点梳理

对于没有禁忌证的创伤骨科患者,应尽早使用药物治疗和 / 或机械治疗预防 VTE

药物预防的最佳方案为 LMWH

机械预防联合药物预防 VTE 的效果明显优于单独使用两者中的一种。

DVT 的筛查虽然可以增加无症状 DVT 的检出率,但是却无法降低 PE 的发生率。

IVC 滤器只应作为无法进行抗凝治疗的创伤患者的 VTE 预防方式。

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