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郭子敬 主治医师 讲师
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细数凝血指标中的“两面派”

发表于 2017-01-12
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凝血指标比较让人头疼的一个特点是,同样的结果在不同的临床状况中可能提示截然相反的凝血状态,可谓翻脸比翻书还快,极易引起误解,在此罗列有代表性的指标并简要说明。

1.XIII因子降低

先天或获得性XIII因子缺乏通常与出血相关,XIII因子不仅促进稳定的交联纤维蛋白生成(此功能实际上所需XIII因子极少),而且可抵抗纤溶,因此有时即便中度减低也可引起出血,如术后、创伤等本身纤溶亢进的状况,我们在临床上即遇过多个XIII因子水平在20%~30%的术后反复出血病例。但鲜为人知的是,静脉血栓患者的XIII因子水平也是显著降低的,由于凝血酶的大量生成,促进了XIII因子的活化和消耗。所以一个低水平的XIII因子结果既可能提示出血风险,也可能提示血栓。

2.纤维蛋白原检测降低

低纤维蛋白原通常与出血相关,但部分异常纤维蛋白原血症中,纤维蛋白原结构异常,导致检测低水平,但实际可导致血栓形成。

3.D-二聚体升高

D-二聚体升高提示存在凝血激活及继发纤溶亢进,因此既可能出现在静脉血栓时,也可能出现在如有明显出血的DIC纤溶亢进期。

4.低纤溶酶原

先天性低纤溶酶原血症尽管可致纤溶障碍,但通常不会发生血栓,而常与各种炎症相关,不过抗凝治疗也是有效的。而临床上比较常见的低纤溶酶原往往提示存在纤溶亢进,表现为出血倾向。

5.抗凝蛋白(抗凝血酶、蛋白C、蛋白S)减低

这三种抗凝蛋白的先天缺乏是中国人群主要的遗传性易栓症,但临床上很多时候其降低可伴出血:如DIC、肝病或维生素K缺乏症(伴有凝血因子的消耗增多或合成减少)时。

6.狼疮抗凝物阳性

持续的狼疮抗凝物阳性通常提示高凝状态,也是获得性易栓症的重要指标,但极少数情况下,狼疮抗凝物以凝血酶原抗体为主时,可表现为II因子降低及出血。

7.血小板计数减低/增高

造血异常、感染、DIC等所致血小板减少通常提示出血风险,但也有很多情况的血小板减少可表现为血栓形成,如部分免疫性血小板减少、肝素诱导血小板减少及血栓性血小板减少,与血小板释放促凝物、激活补体、促进粘附及聚集等机制相关。
血小板增多症通常会增加血栓风险,但因同时伴有功能缺陷(如膜表面受体装配缺失)所致出血也并不少见。

8.血小板聚集率降低

二磷酸腺苷、花生四烯酸等诱导的血小板聚集率降低通常提示血小板功能减低,但在有的尚未使用抗血小板药的脑梗塞患者中也能见此现象,通常认为,由于活性高的血小板率先聚集于梗塞灶,循环中血小板相对活性低,或所谓代偿性“血小板衰竭”,此时采外周血检测可能不能反映局部的血小板活性。实际上以往相关文献中也常常得出矛盾的结果。

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