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张奇山 主任医师教授 郴州市第一人民医院 神经内科

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张奇山 主任医师 教授
郴州市第一人民医院 神经内科

RBD睡眠量表(SQ)

发表于 2017-01-11
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RBD睡眠量表(SQ)

姓名: 性别: 年龄: 日期: 目前平均每天睡眠时间: 小时
打鼾:是 □ 否 □
失眠:是 □ 否 □ 1. □需每天服用安眠药 2. □一月中数次服用安眠药 3. □一年中数次服用安眠药
最近服用的安眠药物: RBD:
夜眠间是否做恶梦,有时候还会手舞足蹈,甚至于跌落床下?是 □ 否 □ 不知道 □
1. □ 我经常有非常逼真的梦境。
2. □ 我的梦中经常有攻击性或充满暴力的动作
3. □ 梦中的内容经常与我的夜间行为相一致
4. □ 睡着以后,我知道上肢或下肢有运动
5. □ 经常因此伤及我的同床或者自伤
6. 在梦中有以下现象:
□ 大声说话、叫喊,骂人及大笑
□ 出现突然的肢体运动,如“打架样”
□ 与睡眠无关的复杂肢体姿势,如游泳、敬礼、从床上跌落等
□ 床周围的东西如台灯、书籍、眼镜等掉落下来
7. □ 这些行为会将我弄醒
8. □ 醒后几乎能很好的记住梦中的内容
9. □ 我的睡眠经常受到影响
10. □ 我有中枢神经系统疾病(如卒中、头部外伤、继发性PDS、RLS、发作性睡病、抑郁、癫痫、中枢系统感染等)
RLS:
夜间睡觉是否有双下肢不舒服的感觉(蚁走感、酸胀感、刺痛或说不出的不舒服感觉),起来走路或按摩后能好转?是 □ 否 □ 不知道 □
近期是否使用抗焦虑和抑郁类药物:是 □ 否 □ 不知道 □
有无使用下列药物:(请勾选)
1.赛乐特 2.百忧解 3.优克 4.喜普妙 5.兰释 6.黛力新 7.文拉法辛 8.度洛西丁
9.阿米替林 10.米氮平 其他:

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