逆行肝切除术在巨大肝癌切除术中应用（附27例报道）

目前 手术切除仍是肝脏恶性肿瘤的主要治疗方法, 肝癌切除的原则是尽量减少出血、减少肿瘤播散、最大限度地保留残肝的功能。为保证手术切除治疗的安全和疗效, 特别是合并肝硬化的大肝癌, 手术方式的选择尤为重要[1]。 对于巨大肝癌侵犯膈肌或周围脏器, 常伴有周围血管曲张，常规肝切除分离困难, 出血量大, 难度高，风险大。 我们采用逆行肝切除术治疗巨大肝癌27例, 效果满意, 临床资料总结如下。河南省肿瘤医院肝胆胰外科周进学

临床资料

1.一般资料

2008年7月至2010年06月河南省肿瘤医院肝胆外科共收治肝癌1246例,  其中巨大大肝癌采用原位肝切除术27例, 均为同一手术专业组完成，其中男21例, 女6例, 年龄32~74岁, 平均56岁。 查AFP>400 ug/L 18例, 1例无肝炎背景，26例合并肝炎后肝硬化； 肝功能Child A级23例, Child B级4例；肿瘤最大者26 cm×20 cm×15 cm, 最小者9 cm×8 cm×125px,  平均直径265px； 肿瘤位于肝右叶8例, V、VI段2例，左叶11例,  左外叶6例。

2. 手术方式

手术采用全身麻醉或加用硬膜外麻醉，根据病变的部位，采用不同的切口：右侧肋缘下切口、双侧肋缘下切口或倒T字形切口。进腹后, 初步判断肿瘤部位、大小与周围脏器的关系。27例均因术中肿瘤巨大、分离困难而采用逆行肝切除术，遵循“无触摸”肿瘤切除原则，尽量不翻动肝脏，减少挤压肿瘤的机会，少游离或不游离肝脏韧带；根据具体情况采取不阻断肝门、阻断肝门或病侧半肝血流(我们采用预置阻断带阻断肝蒂), 以电刀切开预定切肝线表面肝组织后, 钳夹法加刮吸法离断肝脏, 由浅入深, 分别用电灼、结扎、缝扎等方法来处理不同粗细的断面所遇管道，小心保留支配和引流拟保留部分肝脏的血管和胆管，健侧肝断面止血后, 热盐水纱垫压迫, 健侧肝断面一般不予缝合, 外敷止血纱布或生物蛋白胶。将肝脏完全离断后，快速分离病侧肝周韧带及粘连带，移除病肝, 以盐水纱垫暂时填塞止血, 最后肝周创面彻底止血, 大量热蒸馏水冲洗腹腔后放置双套管, 逐层关腹。若肿瘤紧密粘连或侵犯周围脏器, 则连同粘连带或受侵犯部分脏器一并切除，与切除病肝整块移除。

结果

　  本组27例全部成功切除肿瘤，1例肿瘤破裂出血急诊手术, 其余常规手术。右三叶切除2例, 右半肝切除7例, V、VI、VII段1例，左三叶切除4例，左半肝切除11例,  左外叶切除2例。 同时切除部分膈肌4例, 横结肠部分切除1例。平均手术时间2.2h(1.3~4.3h), 平均离断肝脏时间约26min(18~42min), 平均术中出血340 ml (210~1300 ml), 平均输血260 ml。 

本组无围手术期死亡病例, 消化道出血1例, 肝断面积液2例, 右侧胸腔积液5例, 严重膈下感染1例, 后经过穿刺引流抗感染治疗后痊愈。

讨论

肝癌手术切除成功的关键是完整切除癌灶、有效控制术中失血、防止气体栓塞与减少并发症。传统的肝切除术通常先分离肝周围粘连、离断肝周韧带、游离肝脏, 阻断入肝血流或半肝血流后再行肝切除术； 而对巨大肝癌者，粘连严重，伴不同程度的静脉曲张，且滋养血管丰富，分离肝周韧带和粘连往往比较困难, 暴露不好, 视野不清, 出血难以控制甚至造成大出血；并且强行翻转肝脏可能导致肝脏撕裂，肝部分缺血，肿瘤破裂，挤压肿瘤促进转移。

逆行肝切除术应用于因难的巨大肝癌肝切除, 被认为可以减少术中出血和术后并发症。该方法可以不游离肝脏韧带，不翻动肝脏，阻断或不阻断病侧肝脏入肝血流，首先仔细离断肝脏，最后游离病侧肝脏韧带，完整切除病肝。陈孝平等对251例常规方法切除困难的大肝癌或巨大肝癌行逆行肝切除术,术中出血量均在1 000 ml以下。本组资料术中失血量为450~2 000 ml ,平均为980 ml。无围手术期死亡,术后无肝功能衰竭出现[2]。吴志全等报道巨大难切性肝癌行逆行肝切除与常规切除比较, 逆行法切除组术中失血量和术后并发症发生率均明显常规方法组[3，4]。 说明逆行肝切除术对于巨大或切除困难的肝癌切除有良好的应用价值。该法适用于: (1)肝癌巨大或与膈肌有广泛粘连、甚至侵犯,用常规切肝方法分离困难,显露不良,易致不能控制的猛烈出血者；(2)肝癌与邻近胃肠道广泛、紧密粘连,甚至侵犯邻近胃肠道,常规切肝法分离粘连困难或需行胃肠道部分切除者; (3)肝癌覆盖第1肝门, 并有广泛粘连但未侵犯门静脉与胆管主干。本组27例巨大肝癌采取此方法均成功切除肿瘤，最多一例出血1300ml, 平均术中出血仅340ml，平均手术时间2.2h。

我们体会逆行肝切除术的优点：(1)避免因分离 粘连、离断肝周围韧带而引起的切肝前难以控制的出血; （2）迅速将肿瘤整块切除,可获得良好的术野显露,直视下肝周创面止血, 方便、彻底；(3)可以从容分离病肝韧带和粘连, 避免意外损伤；（4）减少因反复翻转肝脏引起健侧肝脏入肝血管扭曲而造成的肝实质缺血，并尽可能仅阻断病肝血流, 缩短健侧肝脏缺血时间, 避免保留肝的再灌注损伤, 降低了术后并发症的发生率[4];（5）符合“无触摸”肿瘤切除原则，减少因分离粘连时肿瘤破裂造成的医源性肿瘤细胞脱落转移和挤压肝脏造成术中血行转移的可能；（6）与近年来提倡的绕肝提拉法前入路肝切除术相比，减少了肝后隧道建立及下腔静脉前预置带，这一危险大、难度高的操作，更适合基层医院或肝切除经验不太丰富的医院开展。总之, 对于术野显露困难、与周围脏器紧密粘连或有侵犯的巨大肝癌，逆行肝切除术是一种安全、有效的手术方法。