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贾艳 副主任医师 临汾市荣军康复医院 精神科

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贾艳 副主任医师
临汾市荣军康复医院 精神科

专题报告题目:老年焦虑症的诊断和综合治疗报告

发表于 2017-01-11
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 专题报告题目老年焦虑症的诊断和综合治疗报告临汾市荣军康复医院精神科贾艳

前言   在精神病专科医院门诊中,老年焦虑症患者常常以失眠,躯体感觉不适为主诉,寻求治疗与帮助。临床上焦虑症主要分为急性焦虑与慢性焦虑,急性焦虑即惊恐发作,慢性焦虑又称广泛性焦虑。老年期一些躯体疾病可伴发焦虑症状,但是大多不是神经质,如果在年轻时没有神经质,到老年期首发神经症的可能性小。这就需要医生仔细了解病情,全面检查症状,防治误诊漏诊。治疗上以西药治疗为主,其他治疗为辅,开展综合治疗。中药中药、心理治疗、生活娱乐多样化措施对治疗老年焦虑症 发挥了积极有效的作用。帮助患者学会与焦虑情绪相处而不是内心排斥与对抗。  下面通过本人诊治门诊一患者实例专题报告老年焦虑症诊治与治疗

病例资料   患者某,女,72岁,乡村退休教师,2012111日初诊,主因失眠,心悸,胸闷9个月余,前来就诊。一年前患者从外县农村迁到市区随子女生活,周围没有熟人聊天,感到寂寞,担心做饭以后没有关煤气,不适应城市生活,九个月前无原因出现紧张不安,胸闷,心慌,心烦,入睡困难睡后易醒,遂心境忧愁,自感身患重病,多次家中无人的时候,突然感到心慌心悸,呼吸困难,感觉自己得了心脏病,极度恐慌,持续数分钟到一小时不等,多次急诊入住市内数家医院心内科作全面检查,经心血管内科、神经内科、内分泌科会诊,均已初步排除该科明确疾病,血压正常,EKG示“偶发性房性早搏”, 冠状动脉造影正常,脑CTEEG、超声心动图、血糖、尿24小时17KSVMA、儿茶酚胺均无阳性结果。心情紧张的时候,会出现感胃肠不适和腹痛伴腹泻,有时尿频。目前担心自己发病时身边没有人照顾,要求子女时刻不离陪伴她,晚上女儿陪着她在睡在一张床上才行。既往体健,有神经衰弱病史,年期时因为夫妻两地分居,单独抚养孩子,28岁患有神经衰弱,反复发作反复治疗,随孩子长大,进入更年期后好转。丧偶,育一子二女,健康。无烟酒及其他不良嗜好。精神检查:神清合作,年貌相符,面容憔悴,双眉紧锁,讲话急切、情绪明显焦虑不安,手发抖,强烈要求医生为自己治疗失眠。未发现幻觉妄想智力正常,有自知力,认为自己比以前容易心急。体检:T. 36.5℃,P. 90/分,R. 21/分,BP 120/80mmHg W. 39Kg.心肺听诊阴性,神经系统未见异常。查血尿便常规未见异常,血生化、肝功能检查、直肠指检、胃肠钡餐检查未有阳性发现。甲状腺TT正常。 Hamiltom焦虑量表24分,Hamiltom抑郁量表17分。

诊断及治疗的分析思路

(一)诊断:1广泛性焦虑症2惊恐障碍

1. 病例特点:1)患者因为生活环境改变,适应不良,存在长期轻度心理压力,病程超过九个月; 2)以治疗失眠来就诊,但阵发性强烈心慌、心悸、胸闷、呼吸不畅、胃肠功能紊乱等植物神经功能紊乱症状突出,持续的紧张不安; 3) 情绪忧愁,担心自己发病的时候身边没人,需要儿女时刻陪伴自己,但无怪异思维及感知障碍;4) EKG示“偶发房性早搏”,但超声心动图,冠状动脉造影未见异常,血压正常;5)CTEEG未获颅内器质性病变征;6)内分泌方面,基本排除甲状腺病变、肾上腺病变、糖尿病7)消化系统检查:大便常规肝功能检查、直肠指检、胃肠钡餐检查未有阳性发现8)既往有神经衰弱病史,其他健康,无烟酒及其他不良嗜好。

2. 老年焦虑症诊断要点:

广泛性焦虑:长期没有明确的对象与具体内容的提心吊胆、紧张不安,伴有显著的植物神经症状肌肉紧张运动性不安。病人难以忍受又无法解脱而感到痛苦。病程持续6个月。

惊恐障碍:无特殊恐惧对象时突如其来的惊恐体验,伴有频死感或者时空感以及严重的自主神经功能紊乱症状。通常起病急,终止快,一般5-20分钟,鲜有超过1小时,但是可突然再发作发作期间始终意识清晰,高度警觉,发作过后仍心有余悸。多数患者由于担心发作时得不到帮助产生回避行为。1个月内至少发作3次,或者首次发作以后害怕再次发作的焦虑持续1个月。

     3. 鉴别诊断:

1)躯体疾病伴发的焦虑症状  临床上心肌梗塞、冠心病、阵发性心动过速、高血压、甲状腺功能亢进、嗜络细胞瘤、绝经期综合征可出现焦虑症状,二尖瓣脱垂、甲亢、自发性低血糖、颞叶癫痫等可出现类惊恐发作的症状。相关检查已经排除。

2)失眠 患者以失眠为主诉,要求治疗失眠,但是这种失眠是继发于焦虑情绪。

3)神经衰弱:患者曾经有神经衰弱史,在乡镇级医院诊治,年代久远,无从考证。神经衰弱最基本的症状是脑活力活动减弱,注意力不集中,记忆力差,易疲劳易兴奋。而近期患者突出而持久的是焦虑体验,明显的自主神经功能紊乱。

(二)治疗思路:  以西药治疗为主,其他治疗为辅,开展综合治疗。

      阿普唑仑0.4mg /次,每日三次,心得安10mg/,每日三次,艾司西酞普兰起始剂量每天5mg,两周内加至每日10mg,乌灵胶囊 3粒/次,3次/天。两周后,患者睡眠显著改善,未有惊恐发作,心悸、心慌减轻、仍有持续的紧张不安,心烦焦躁,头痛,尿频,每天待在家里感到憋闷,出去走走,总是担心家里煤气关了没有,害怕小偷进入家里。帮助患者认知疾病,渐停阿普唑仑,继续服用心得安、艾司西酞普兰、乌灵胶囊。再过一月后,焦虑症状基本消失,停用心得安,继续服用艾司西酞普兰、乌灵胶囊。半年后,患者面带轻松的笑容,要求停用药物,停用乌灵胶囊,服用艾司西酞普兰7.5mg/天,加强对坚持服用药物的重要性解释,嘱咐患者打坐每日练习气沉丹田深呼吸一小时,以放松情绪。一年后随访,患者情绪平稳,每日能为儿女作两次饭,下午到广场作老年健身操,不时与周围进城老乡聚会聊天,自觉生活过的很舒心。

心得体

近年来,我国人口老龄化趋势加快,老年人口数量快速膨胀,该群体心理和生理问题日益受到社会的关注。老年患者是精神性疾病的高发人群,焦虑症的发病率进一步升高,严重影响着老年人的身心健康和生活质量。对老年焦虑症的症状特点以及诊断鉴别方法加以陈述,并针对性地采取各种有效方法和措施,切实做好老年焦虑症的诊治工作,对提高老年人心理健康水平具有重要的理论和实践意义,同时对我国社会的稳定和发展的维持以及社会功能的正常运转有着积极而重要的意义。

老年焦虑症是发生在老年期的,表现为和所处处境不相称的、没有明确对象与具体内容的担心和恐惧,并有明显的植物性神经症状、肌肉紧张、运动不安等特征的的一种神经症性障碍。约4% 10%的老年人存在焦虑症,有焦虑症状但未达到诊断标准的约有 15% 20%。老年焦虑症状有自身的特点:(1)老年焦虑症状存在客观的诱发因素,如对生活环境改变的不适应、对身体日益衰弱的担忧、对死亡的恐惧等;(2)对自身情感体验多表述为躯体不适,很少说“心里很害怕、很担心、很紧张”等,多用“感到难受,身体不舒服”等表达焦虑情绪;(3)老年患者常伴有各种慢性躯体疾病,如心血管疾病、糖尿病等,并服用相关治疗药物,长期服用均可影响焦虑症状的发生和治疗,甚至一些疾病和药物其本身就可引起焦虑症状;(4)格外关注自己每天大小便的次数与顺畅情况,对声音、光线很敏感,常会为自己心烦不安找借口。

在诊断老年焦虑症的时候,要紧扣CCMD-3焦虑症的诊断标准,抓住老年焦虑症的特点,临床上焦虑症主要分为急性焦虑与慢性焦虑,急性焦虑即惊恐发作,慢性焦虑又称广泛性焦虑。进入老年期的患者常常患有躯体疾病,有些躯体疾病伴发焦虑症状,需要重视躯体检查,躯体疾病伴发的焦虑症状 、 心肌梗塞、冠心病、阵发性心动过速、高血压、甲状腺功能亢进、嗜络细胞瘤、可出现焦虑症状,二尖瓣脱垂、甲亢、自发性低血糖、颞叶癫痫等可出现类惊恐发作的症状,必要时进行有关疾病的特殊检查。老年期易出现焦虑症状,但是大多不是神经质,如果在年轻时没有神经质,到老年期首发神经症的可能性小。这就需要医生仔细了解病情,全面检查症状,防治误诊漏诊。

对老年焦虑症的治疗,要结合本地实际。以西药治疗为主,其他治疗为辅,开展综合治疗中药中药、心理治疗、家庭生活调适、适宜的休闲娱乐活动对治疗老年焦虑症起了积极有效的作用

(一)、通常选择5-羟色胺(5-HT)再摄取抑制剂(SSRI)治疗老年焦虑症,其中艾司西酞普兰为首选药物,该药物选择性较强的 ,为西酞普兰的 S 异构体的代谢产物,对突触间隙的 5-HT 的再摄取抑制作用最强,选择性更高,对去甲肾上腺素和多巴胺再摄取作用微弱,是美国食品与药品监督局(FDA)批准治疗焦虑障碍的药物之一,其疗效确切,不反应较少[1]。老年患者合并躯体疾病如心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤的概率较高,更需注意合并用药问题。艾司西酞普兰与其他类药物的相互作用很少,不影响血压、血脂、血糖等,相对安全性高。

(二)、在应用西药治疗老年焦虑症的同时,增加一些中药,如乌灵胶囊、酸枣仁汤,提高疗效、缩短疗程、减少西药药物的不良反应。乌灵胶囊主要成分乌灵菌粉,有研究显示:其能促使 Glu和GABA 进入脑内,提高 GAD活性及激活 GABA 受体,从而具有良好的镇静安眠作用[ 2 ]乌灵胶囊治疗谱广、对免疫、焦虑及抑郁均有调节作用,且副作用较少又轻,笔者采用其联合艾司西酞普兰治疗老年广泛性焦虑症,较单用艾司西酞普兰起效更快、生活质量的改善明显。乌灵胶囊是治疗老年广泛性焦虑障碍的较好的选择。

   (三)、心理干预

1.认知治疗

从认知角度进行调整,减轻老年人对焦虑的恐惧,降低患者的精神压力和心理负担,增强对焦虑症治疗的信心。焦虑症非器质性疾病,对人生命没有直接威胁,是可以被治疗的,并不可怕,许多老人都患有焦虑症,这是正常的现象。帮助老年人对所患躯体疾病获得更多的认识,很多疾病只要治疗得当,是可以恢复健康的。让恐惧死亡的老年人正确认识死亡,学习长寿老人的养生之道,向遇到同样问题而处理恰当的其他老年人学习,减少对死亡的恐惧,从而降低焦虑。

2放松疗法

放松疗法不论对广泛性焦虑还是惊恐障碍均是有益的,当患者全身松弛时,生理警醒水平全面降低,心率、呼吸、脉搏、血压、肌电、皮电等生理指标出现于焦虑状态你想的变化。老年焦虑症患者在感到焦虑不安时,听一些比较舒缓的音乐,音乐旋律和意境的感染,使心情平静下来,缓解心理压力;适当的运动,消耗体力,减缓不安情绪,改善睡眠状况;打坐,意念集中于丹田穴,深吸气,把气吸入丹田,再慢慢地呼出,坚持一小时,气沉丹田的深呼吸也有益于缓解焦虑。

笔者多用音乐,运动,气沉丹田的深呼吸来让病人获得放松。‘’

(四)、家庭生活调适、适宜的娱乐活动

一些老年人患焦虑症与生活事件相关,如退休、家庭变故等。子女亲属故旧应鼓励患者讲出自己内心感受,耐心倾听,加以解释并提供帮助。给老人提供了宣泄自己消极情绪的机会和精神上的解脱;合理开导老人,避免老人产生不良认知。老年焦虑症患者常变得比较脆弱,建立良好的家庭气氛,充分调动家庭的积极性,使老人在生活上得到关心、体贴,让老年人感到自己在家庭中及家人心目中的地位,增加老年人的自我认同感,使老人产生积极的情绪和良好的心理体验,缓解焦虑和消极的情绪。

为家人做饭,散步,聊天,使注意力集中在该项任务上而忘却紧张焦虑;逛公园、旅游,通过转移法注意力,使病人从焦虑情绪的刺激上移开,控制其蔓延与加剧。

帮助患者学会与焦虑情绪相处而不是内心排斥与对抗。                         

参考文献

[1] 侯英锋.,李水英艾司西酞普兰治疗老年广泛性焦虑障碍疗效研究[J].实用医技杂志,2015226):644-645.

[2]  ]马志章,左萍萍,陈宛如,等 .乌灵菌粉的镇静作用及其机理研究[ J ] . 中国药学杂志,1999 , 34 ( 6 ): 374 - 376.

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