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彭道贤 主任医师
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2型糖尿病分期不同,治疗方案如何调整?

发表于 2017-01-12
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众所周知,糖尿病是一种进行性发展的慢性、终身性疾病。临床上,根据病人的糖耐量状况、胰岛功能衰竭程度以及是否有并发症,将糖尿病划分为几个阶段:即糖尿病前期、糖尿病期及糖尿病晚期。商丘市第五人民医院普外科彭道贤

大量医学研究证实,2 糖尿病的发生是胰岛素抵抗和 β 细胞功能缺陷共同作用的结果。在 2 糖尿病前期,主要病因是胰岛素抵抗(即机体对胰岛素不敏感),机体为了克服胰岛素抵抗使血糖维持平衡,迫使胰岛 β 细胞代偿性过度分泌,因而此期的病人血中胰岛素水平并不低甚至还略高;以后随着病情的发展,β 细胞功能由盛而衰直至失代偿,从而导致糖尿病的发生;到了糖尿病晚期阶段,病人胰岛功能趋于衰竭,并陆续出现各种急慢性并发症。

由此不难看出,在糖尿病的整个发展过程中,自始至终都存在胰岛素抵抗,而 β 细胞功能则经历了一个由盛而衰的变化过程,换言之,在糖尿病的不同阶段,其致病的主要矛盾各不相同,这就为糖尿病分期与序贯治疗提供了理论依据。

糖尿病前期

也叫“糖耐量低减期”,此阶段是正常人向糖尿病人过渡的中间期,涉及的人群包括年龄在 45 岁以上,有糖尿病家族史者、巨大儿分娩史者、糖耐量低减者以及有肥胖高血压、高血脂等代谢紊乱者。

这一阶段的患者是糖尿病的高危人群,日后有很高的糖尿病发生率以及高度的心血管病危险性,因此,应给予高度重视,及早干预。

本阶段的治疗,主要以改善生活方式为主,包括饮食控制及运动疗法,也可酌情选用药物,其目的是防止和延缓糖尿病的发生,同时有效地预防糖尿病的心血管并发症。

糖尿病

胰岛功能失代偿之后就进入了糖尿病期。此阶段应在饮食控制、运动治疗的基础上,给予降糖药物治疗,具体治疗方案如下:

1 级治疗方案:

首先针对胰岛素抵抗这一关键环节,选用一种能够改善胰岛素抵抗的药物,这些药物包括双胍类及噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂。本方案适用于胰岛素水平正常或偏高的早期病人,如无效可进入 2 级治疗方案。

2 级治疗方案:

联合应用胰岛素增敏剂和餐后血糖调节剂,无效后可选择 3 级治疗方案。

3 级治疗方案:

用胰岛素增敏剂及餐后血糖调节剂,再配以促胰岛素分泌剂(包括磺脲类或非磺脲类),适用于胰岛功能降低至正常人 1/2 的病人。无效后可进入 4 级治疗方案。

4 级治疗方案:

胰岛素补充疗法,即口服降糖药与胰岛素联合治疗,最常采用的方案是白天口服降糖药物,晚上睡前注射一次中效(或长效)胰岛素。该方案适用于胰岛功能降低至正常人 1/3 的病人。

5 级治疗方案:

停用一切促胰岛素分泌剂,采用胰岛素替代治疗,适用于胰岛功能完全衰竭的糖尿病人,可采取一日数次(24 次)皮下注射或胰岛素泵强化治疗。

出于保护胰岛功能及减少药物副作用的考虑,当一种药物用至最大治疗量的一半仍不能使血糖得到良好控制时,建议及早采用两种(或两种以上)药物联合,而不主张将一种药物加至最大量。以磺脲类药物为例,其最大治疗量是 30 mg/ 日(两片,3 / 日),临床上一般是用 5 mg(一片),3 / 日,倘若效果不佳,则采取联合用药。

糖尿病晚期

此阶段的病人不仅胰岛功能甚差,且往往有各种严重的慢性并发症,除了严格控制血糖以外,还要积极控制各种心血管病危险因素,如降压、调脂、降粘、扩血管、改善微循环等等;另外,还要针对各种糖尿病并发症采取相应的治疗措施,如激光光凝治疗糖尿病视网膜病变、介入治疗糖尿病下肢血管病变等等。

个体化治疗是糖尿病治疗必须遵从的一个重要原则,分期、分级治疗方案只是针对不同阶段 2 糖尿病人治疗的一个大体原则,具体到每一个糖尿病人,其病程长短、体形胖瘦、肝肾功能、并发症的情况以及血糖谱特点均不相同。因此,在应用上述方案时,要通盘考虑上述各种因素,在医生的指导下,科学合理地选择药物及调整剂量。

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