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乔彤 主任医师教授 南京鼓楼医院 血管外科

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乔彤 主任医师 教授
南京鼓楼医院 血管外科

卒中和颈动脉硬化狭窄

发表于 2017-01-08
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卒中(Stroke)是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病。临床表现以猝然昏倒、不省人事或突然发生口眼歪斜、半身不遂、言语障碍、智力障碍为主要特征。脑卒中给人类健康和生命造成极大威胁,给患者、家庭及社会带来极大的痛苦和沉重的负担。充分认识脑卒中的严重性,提高脑卒中的治疗与预防水平、降低脑卒中的发病率,致残率和死亡率是全社会的当务之急,包括医生、患者和家属。南京鼓楼医院血管外科乔彤

脑卒中包括缺血性卒中和出血性卒中(脑出血、蛛网膜下腔出血)。其中缺血性卒中占70%-90%。缺血性卒中的病因包括,心脏栓子的脱落,颈动脉粥样硬化斑块或继发血栓的脱落,以及颈动脉的狭窄甚至闭塞。其中,颈动脉系统疾病占缺血性卒中发病原因的40%以上。因此,我们必须重视颈动脉系统疾病---颈动脉狭窄,闭塞等等。

一旦卒中导致了口眼歪斜、半身不遂、言语障碍、智力障碍、晕厥甚至死亡等严重的情况,其治疗和预后往往非常困难,棘手和不良,甚至造成永久的损伤。因此,重视卒中发生的一些早期表现,筛查颈动脉系统病变,是有效预防卒中发作的重要组成部分。除了卒中发作外,临床上和生活中还有两种轻型的或是先兆性卒中类型:短暂性脑缺血发作(TIA)、亚临床卒中(minor stroke, silent stroke or subclinical stroke)。

短暂性脑缺血发作是脑暂时性的血液供应不足,表现为突然发生的,持续几分钟至几小时的某一区域脑功能的障碍,可在24小时内完全恢复正常。如:一侧上、下肢瘫痪、无力,轻度感觉减退或异常,失语,有时因眼动脉缺血而出现一侧视力障碍、眼痛。累及到椎基底动脉系统时,表现为眩晕、呕吐、视物成双、行走不稳、有的病人甚至可有跌倒。发作频率因人而异,可24小时发作数十次,也可以几个月发作1次,每次发作的临床表现大多相似。可能是由于同一脑动脉供应区的反复缺血所致,缺血的原因大多认为和脑小动脉的微栓塞、血管痉挛有关,栓子破碎溶解后,缺血症状即得到改善。未经治疗的短暂性脑缺血发作病人部分可以发展成为脑梗塞,导致严重的功能障碍。短暂性脑缺血发作短期内多次发作,是发生严重脑梗塞的警报。因此,及时诊断和治疗短暂性脑缺血发作是预防脑梗塞的重要手段。

亚临床卒中(minor stroke, silent stroke or subclinical stroke),从英文名字中我们可以看到对这一类型的定义有一个认知的过程。最早定义为静止性卒中,往往指临床上无症状,只是在其他检查中发现有脑梗塞迹象,如“腔隙性脑梗”。然而,实际上静止性卒中并不是不带来任何临床症状,它可以直接影响到人们的思维、情绪和性格,如果对这种卒中视而不见,同样会带来严重的问题。2008年世界卒中日更是以“小卒中,大问题---Little Strokes, Big Trouble”为题,重点强调“认识、治疗和预防血管性认知能力障碍”的问题。

对这一卒中类型的认识可以追溯到上世纪60年代,美国哈佛医学院费希尔(Fisher)等首先报告尸检脑内可见“腔隙性脑梗死”,后发现其与临床卒中以及认知损伤关系密切,引起医学界的广泛重视。1988年乔多士(Chodosh)等提出“静止性卒中”的概念。1994年卡普兰(Caplan)提出“无症状性脑梗死”,该称谓一般是指无卒中病史,无明确神经系统定位体征,但神经影像学检查证实存在脑梗死等血管性病灶的临床现象。1990年美国国立神经疾病和卒中研究所(NINCDS)将其列为脑血管病分类中的一项。我国1995年亦将其增设入脑血管病分类。近日,《卒中》杂志总编Hashinski教授提出,“静止性卒中”一词提法不妥,因为如对此类患者进行认真检查,仍可发现轻微的神经系统异常体征或轻度神经心理受损,因而更恰当的命名应为“亚临床卒中”。

亚临床卒中患者可能完全没有临床症状,但也有一些患者有头昏、头痛、轻度肢体麻木、无力等表现。值得注意的是,部分患者表现为皮层功能受损及情感改变,如记忆力减退、注意力不集中、认知能力下降,甚至抑郁、焦虑不安等。如未进行全面临床查体及神经影像学检查,很易被误诊、漏诊。

和亚临床卒中同样重要的另一需要大家了解的概念是血管性痴呆。是指由各种脑血管疾病所致脑实质损害而引起的脑功能障碍,临床表现为认知功能减退、记忆力减退、痴呆、精神行为异常等。老年性痴呆患者中有一部分是由于血管疾病所导致。

卒中的危险因素有:

  1. 高血压病:无论是出血性卒中还是缺血性卒中,高血压是最主要的独立危险因素。因此,如果存在高血压,必须通过降压药、低盐饮食等将血压逐渐降至140/90mmHg以下,特殊患者如糖尿病或肾功能不全的患者,血压应降低到130/80mmHg;

  2. 糖尿病糖尿病是所有血管疾病的危险因素,包括脑血管、心血管和外周血管。良好的血糖控制,是降低血管事件发生,延缓动脉硬化进程的重要手段;

  3. 血脂异常:或是说高脂血症,胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白是引起动脉粥样硬化的最主要脂蛋白,也是主要的危险因素。因此,应用他汀类、贝特类等降脂药物控制血脂异常是预防和治疗动脉硬化的基本策略;

  4. 心脏疾病:如风湿性心脏病、冠心病,尤其是心房颤动,是直接引起栓子脱落造成脑栓塞的潜在病因;

  5. 吸烟与酗酒;

  6. 肥胖

  7. 年龄和性别,年龄是动脉粥样硬化的重要危险因素,粥样硬化程度随年龄增高而增加。50岁以上随着年龄增加卒中发病率亦有增加。 

因此,对于有卒中危险的患者,或是存在颈动脉硬化或狭窄甚至闭塞的患者,降糖、降脂、降压是重要的预防措施;同时,要治疗原发病,如心脏疾病,肥胖、酗酒抽烟等等;另一项重要的治疗手段是稀释血液,预防血栓形成---抗血小板治疗。美国NIH在过去的十年中,采取上述综合防治手段,把国民整体血管事件(心肌梗塞、脑梗塞、外周血管栓塞)的发生降低了25%。它山之石可以攻玉,我们国家是一个老龄社会国家,而年龄是血管事件的高危因素,积极的预防和干预将大大减低我国的心、血管事件发生,可以增进人民身心健康、有助于安定和谐、节约医疗资源。

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