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乔彤 主任医师教授 南京鼓楼医院 血管外科

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乔彤 主任医师 教授
南京鼓楼医院 血管外科

血管外科的发展前景

发表于 2017-01-08
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前言

血管外科的发展得益于外科技术、血管材料以及抗凝药物的研究进展,近二十年来,血管外科的诊治技术得到了迅速发展。随着腔内治疗材料和设备的不断更新,微创治疗适应症逐渐扩大,腔内血管外科技术的禁区逐渐缩小。例如杂交治疗以及带分支的腔内移植物出现,已经能够治疗累及主动脉弓的胸主动脉和升主动脉病变。从TASC II分级和ACC/AHA指南的改变,可以明显看到这种趋势[1][2]。腹腔镜技术在下肢、盆腔、腹部血管外科的应用已经逐渐开展,尤其近几年发展也延伸到一些少见疾病治疗。而介入材料的不断研发,特殊血管治疗装置如机器人设备等开发,也促进了血管外科的发展。有些治疗方式有可能是医学发展的一个阶段,而细胞基因治疗则是未来最为可能根治血管疾病的希望。本文对血管外科治疗进展从以下几个方面加以介绍。南京鼓楼医院血管外科乔彤

腔内血管外科和介入材料的进展

伴随分支型支架、开窗型支架等新的介入材料的研制,腔内血管外科出现了subintimal technique、kissing technique、 hug technique 、chimney technique、debranching technique等新的介入技术,极大促进了腔内治疗的发展。血管外科的发展表明腔内血管外科技术具有广阔前景,代表了外科学微创发展的一个趋势。

1964年Charles Dotter利用Fogarty球囊导管进行了世界上首例髂动脉经皮腔内血管成形术。1985年Palmaz报道了一种球囊扩张式钢丝网状编织血管内支架并进行了动物实验,取得了较为满意的结果。同期Gianturco研制了一种具有更大的扩张压缩比的Z形折叠的不锈钢支架。1991年,阿根廷血管外科医生Parodi率先报道了支架-人造血管复合体治疗腹主动脉瘤的临床应用,成为腔内血管外科治疗学历史上的里程碑[3]。腔内技术的发展使主动脉疾病的治疗模式发生了巨大的改变。主动脉腔内治疗(endovascular abdominal  aorticaneurysm repair,EVAR)取得迅速发展。由于EVAR避免了传统手术创伤大和出血多的缺点,使高龄或伴有心、肺、肝、肾功能不全的患者获得积极治疗的机会,逐渐应用到主动脉夹层、胸主动脉瘤等病人[4]。

主动脉腔内隔绝术目前常用产品Talent、AneuRx Zenith、Endologix、Ancure、GORE-Tex等覆膜支架, Talent、AneuRx、Zenith等分叉型移植物是当前治疗腹主动脉瘤的主流产品,这些移植物材料及结构各不相同,释放及固定方式也各有独到之处。随着手术经验的积累及支架类型的改进,对近端瘤颈长度的要求有所降低,近端瘤颈钙化和附壁血栓对于EVAR能否获得预期效果及术后内漏、支架移位等并发症密切相关。近几年国产腹主动脉覆膜支架已经应用于临床,由于低价位而得以应用。目前分支支架在主动脉病变中的应用是趋势。COOK公司研发的带多个分支覆膜支架(Fenestration)已经应用在胸腹主动脉瘤,主动脉弓部病变,据报道治疗效果不错[4] [5],但国内尚无此类产品,目前正在申请国内注册。国内生产厂家也开始了分支型支架的研制和使用。

近年来对于占大多数的静脉疾病如布加氏综合征、髂静脉病变,腔内治疗逐渐成为主要的治疗方式。对于膝下动脉病变,介入治疗已成为首选的治疗方法,发表在Lancet的随机对照试验(BASIL)证实,股腘动脉旁路术和球囊扩张的救肢率、死亡率及相关生活质量(HRQL)预后方面基本一致,而在早期并发症方面有明显差异[6]。血管腔内支架治疗外周血管疾病逐渐普及,目前常用的支架有以Palmaz支架为代表的球囊扩张式和以Wallstent支架为代表的自膨胀式两大类。此类介入产品已经普遍应用,但仍然存在不足,药物洗脱支架和可吸收支架的出现,期望可以弥补部分缺陷。

雷帕霉素和紫杉醇两种药物洗脱支架金属上覆盖的生物涂层材料都是不降解稳定性良好的多聚体。雷帕霉素具有免疫抑制作用和抗炎作用,1999年被美国FDA批准用于预防肾移植后的排异反应。血管内膜受损后,雷帕霉素可与血管平滑肌细胞上表达上调的FK506结合蛋白(FKBP12)结合,结合后所形成的复合物具有强烈地抑制雷帕霉素靶位蛋白的活性,导致血管平滑肌细胞内E2F的释放和转录受阻、DNA和核糖体转录蛋白的合成减少,从而抑制平滑肌细胞的增殖和迁移[7] [8]。 紫杉醇是一种衍生的二萜类化合物,能特异性地与细胞中β-微管蛋白结合,促进α、β微管蛋白聚合,拮抗β-微管蛋白解聚、稳定微管结构[9]。Cypher药物支架中使用的药物是雷帕霉素(sirolimus)。植入人体后第一周,50%的雷帕霉素释放出来,大约术后90天药物全部释放。Taxus支架的涂层药物是紫杉醇(Paclitaxel),最初的48小时以爆炸式的方式释放,30天内支架上药物释放完毕。

目前以不锈钢和合金为基础的药物洗脱支架仍不能解决再狭窄难题,于是生物或金属可吸收支架开始成为关注的焦点。可吸收金属支架主要成分是镁合金,包括93%镁和7%稀土元素[10]。血管内生物可吸收支架可能是支架的发展方向,具有快速内皮化等优点,国际上已有几家机构正在进行这方面的研究。

血管疾病的杂交治疗

伴随血管外科的微创化和影像学的进展,血管疾病从单一外科治疗向腔内和介入融合的杂交治疗转变。一站式杂交(one-step hybrid procedure)手术室的适时出现,为此提供了良好平台。

最近已将此杂交治疗技术应用于大血管患者。传统概念的杂交由Angelini 1996年提出,指分期支架植入和搭桥手术用于治疗冠心病,以后延伸至大血管治疗领域。主动脉弓、降部动脉瘤由于严重神经并发症等具有极高手术风险,传统弓手术高并发症率和死亡率对于外科医生是极大挑战。Coppola等[11]2007年报告一例74岁主动脉弓部动脉瘤下方破裂,首先解剖外途径行股动脉到双侧颈动脉临时搭桥保持脑灌注,然后支架覆盖升主动脉远端和弓部以及降主动脉近端,这样隔绝主动脉弓破裂口,然后行标准主动脉颈动脉搭桥手术。Chiesa[12]治疗一例主动脉弓动脉瘤,主动脉上方血管起源变异,通过外科技术行颅外血管重建,然后Zenith TX2带膜支架一期修复主动脉弓。较多病例是Szeto等[13]回顾性报道,自2005年6月以来杂交治疗主动脉病变8例,除第一例患者围手术死亡外,有2例神经并发症经治疗好转。分支覆膜支架治疗胸腹主动脉瘤已经得到应用,也有应用杂交技术的报道,Torsello等[14]利用杂交技术治疗一例46岁胸腹主动脉瘤患者,将升主动脉作为重建弓上血管和腹腔脏器血供的源头,利用3个分叉血管分别重建双颈动脉、腹腔干、肠系膜上动脉、双肾动脉,一周后二期覆膜支架隔绝胸腹主动脉瘤。也可以利用人工血管从右侧的锁骨下或颈动脉向左侧的锁骨下动脉和颈动脉搭桥,再覆膜支架封堵破口和左锁骨下或左颈总动脉。

杂交技术治疗主动脉病变提供了一种可替代的方式,介入医学的发展改变了血管疾病的治疗模式。杂交治疗是在手术和介入治疗大动脉疾病的基础上新近发展的技术,有一定的应用价值。笔者认为,将来带分支支架的普及应用可能会大部分取代杂交技术,而杂交治疗极有可能是医学发展的过渡阶段。

腹腔镜等技术的应用进展

腹腔镜在血管外科最常应用于下肢静脉交通支功能不全、大隐静脉取材等方面,近年国内腹腔镜已应用于门静脉高压症的外科治疗,也有腹膜后腹腔镜腰交感神经节切除术的报道。

腹腔镜技术具有创伤小、恢复快的特点,大多数腹腔内和盆腔内的疾病都可以通过腹腔镜技术得到有效的治疗。1996年Dion完成第一例主髂动脉闭塞症的腹腔镜手术治疗,随后德国、法国和美国等一些医生也尝试了这项技术,但没有得到推广。Jobe BA等[15]于1999年首先报道腹主动脉瘤的腔镜治疗,腹腔镜腹主动脉手术也可以治疗腹主动脉和髂动脉扩张性疾病如腹主动脉瘤和髂动脉瘤等。腹腔镜技术与开腹手术比较具有微创的优点,与血管腔内修复术比较,有并发症少和费用较低的优点。手助的主髂动脉瘤腹腔镜切除需要另行切开一个6cm切口。 

机器人辅助的血管手术国外已经有报道,Stádler P等[16]应用机器人操作的腹腔镜治疗100例主髂病变,包括闭塞和动脉瘤,取得较好效果,认为比传统治疗更为精确和快速。血管镜、血管内超声、激光、经血管内操作的治疗机械等的应用,有待于大规模临床验证,有待改进。

血管疾病的细胞、基因治疗

血管内皮生长因子的基因治疗和干细胞对严重肢体缺血患者的作用还处于研究阶段,已经有临床应用的报告,但到目前为止还没有双盲随机对照、大样本病例的报道。目前开展的自体干细胞移植治疗重症下肢缺血具有临床效果,基因细胞治疗可能将来有望提高动脉硬化性闭塞症的治疗效果。

结语和展望

血管外科目前的发展趋势是以往无法想象的,血管疾病的传统治疗模式已经完全改变。尽管腔内血管外科技术使患者免除了开放手术的痛苦,但仍有其局限性,尚无法完全替代传统手术。血管外科的微创化进展,使血管疾病从单一治疗向腔内和介入融合的杂交治疗转变。将来的血管外科疾病向着既定的更加微创化的方向发展,带分支支架的普及应用可能会大部分取代大动脉杂交技术,而杂交治疗极有可能是医学发展的过渡阶段。在较长时期内,细胞基因治疗是最为可能根治血管疾病的希望。

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