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孙颖浩 主任医师教授 上海长海医院 泌尿外科

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孙颖浩 主任医师 教授
上海长海医院 泌尿外科

医生:头痛治头,脚痛治脚?

发表于 2017-01-12
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----从男性下尿路症状的”3B“诊疗思想谈外科医生的临床思维

谈到外科医生的临床思维,相信会有人认为这是一件容易的事,因为,在他们眼中,外科疾病诊断依据的主要来源是影像学或病理学检查结果,而医生的职责是针对病变部位实施手术,换而言之,则是头痛治头,脚痛治脚。而如此行医是否可取呢?我认为答案将会是否定的。上海长海医院泌尿外科孙颖浩

众所周知鲧禹治水的故事,在对洪水的治理中鲧采用了修筑堤坝,局部封堵的方法,最终以失败收尾。而禹在接替了其父亲的事业后,吸取教训,采用统观全局、疏导分流的方法,最终将洪水引流入海洋,拯救了生灵万物。这所体现出的就是部分与整体的哲学思想,故事中的鲧式封堵法仅注重治理局部地区所出现的洪水,而忽略了洪水整体的流势;相反,禹式疏导法则既有对洪水流向、分布的整体把控,又不失对局部洪水的分流。

部分与整体在临床诊疗中分别对应的是病灶部位和整个机体。首先,局部问题可由全身因素所导致;其次,全身症状可由局部病灶所引起;再次,不同的局部病灶间还存在着相互影响。因此,若我们将鲧的思维运用于我们外科,则是哪有病灶切哪里,长此以往,这部分外科医生将成为手术刀的奴隶,反之,“大禹式的临床思维则体现了一种整体化分析的诊疗思想。因此,外科医生必须要会做手术,但不能只会做手术,而需要用系统化的临床思维来武装自己。

下面,我们将以男性下尿路症状(LUTS)为例来说明外科医生应具备的临床思维能力。对男性LUTS的诊疗提倡的是“think out of the box”,从大局出发,结合患者的实际情况,制定最优治疗方案。对此,我们总结并首次提出了 “3B”诊疗思想,即:1Focus Beyond Prostate(不仅仅聚焦于前列腺); 2Treat Beyond Surgery(不仅仅采取手术治疗); 3Consider Beyond Urology(不仅仅考虑泌尿系统的疾病)。

“3B”Beyond Prostate - 不仅仅聚焦于前列腺

良性前列腺增生(BPH)固然常见,但有前列腺增大并不一定合并LUTS,反之,LUTS也并非都由BPH所引起。据统计,80岁以上男性的BPH发生率可高达88%,但其中表现出LUTS的患者只占到25%,且LUTS中仅有50%是以膀胱出口梗阻为主要症状[1, 2]

这就强调出以下三个方面:1)强调存在梗阻才考虑手术的观点。临床证据显示,前列腺体积大,并不一定引起梗阻症状,而对无梗阻的患者实施前列腺手术效果差且术后并发症多。2)强调对储尿期症状的治疗。据统计,继发于梗阻的储尿期症状高达51.3%,解除梗阻的手术并不能将其完全恢复,且2.2%-5.6%患者可于术后出现新发的储尿期症状[3]3)强调对肾功能不全的监测和预防。由于LUTS呈慢性进展性,约11%LUTS患者可出现肾功能不全,若我们将其他危险因素(高血压、糖尿病、高血脂等)加以考虑,合并肾功不全者可高达31.8%[4]

由此可见,在男性LUTS的治疗中,如果我们只关注前列腺,就仅仅局限于患者的梗阻症状;如果我们还将膀胱功能加以考虑,就不会遗漏掉储尿期症状;而如果我们能更进一步将前列腺、膀胱和肾脏情况都纳入考虑,就既关注了整个尿路功能,又重视了防治疾病的进展。因此,在男性LUTS的诊疗中,由部分到整体的哲学思想就衍变为了由“BPH”“BPK”的转变。在BPK中,”B“代表膀胱(Bladder),”P“代表前列腺(Prostate),”K“代表肾脏(Kidney,它是三者的集合体。

根据上述观点,男性LUTS药物治疗方案的制定,需建立在BPK的整体观念之上。例如,作为欧洲泌尿外科指南所推荐的一线用药之一,α受体拮抗剂多沙唑嗪不但可作用于尿道平滑肌α1A受体,改善梗阻症状,还可影响膀胱α1D受体,改善储尿期症状,不仅如此,它经肾脏的排泄比例仅9%(坦索罗辛76%、特拉唑嗪40%、赛洛多辛34%),对肾功能影响较小[5, 6]。因此,它是一种可满足BPK思维的综合性药物。在实际临床治疗中,还可通过联合应用α受体拮抗剂、M受体拮抗剂或还原酶抑制剂等,实现对BPK的整体化治疗。

“3B”Beyond Surgery - 不仅仅采取手术治疗

外科医生对手术刀应做到拿得起,放得下,在符合手术治疗适应证时果断地拿起,而在其疗效可被保守和药物治疗所替代的情况下适当地放下。在男性LUTS的治疗中,我们同样也要把握好拿起放下手术刀的时机。

首先,应分清患者的症状,量身制定治疗方案。目前可将LUTS大致可分为三大类:1)尿频尿急。对普通患者予以M受体拮抗剂或磷酸二酯酶抑制剂,症状顽固者可考虑骶神经电调控或膀胱肉毒毒素注射等有创疗法;2)排尿困难。应注意区分机械梗阻型和逼尿肌收缩无力型,前者选用α受体拮抗剂等药物解除梗阻(轻者)或采取手术(重者),后者可考虑骶神经电调控治疗;3)尿失禁。应进一步辨别压力性、充盈性与急迫性,他们所对应的治疗方法各有不同,例如对压力性尿失禁患者可采用人工尿道括约肌或悬吊带术,而急迫性的尿失禁的治疗应以改善尿频尿急症状为主。

正如希波克拉底所说:“Cure sometimes, treat often, comfort always”,因此,我们不能忽视心理安慰和生活行为改善治疗的重要性。在临床治疗时,首先应对患者进行宣教,使其充分认识到自身的健康状况,疾病所处的分期和阶段,及该病具有哪些特性和危害,使患者引起重视;其次,强调对患者心灵的安抚和慰藉,缓解紧张焦虑的情绪;最后,鼓励患者建立积极向上的生活状态,改善不良饮水和排尿的习惯,以更好的配合治疗。

“3B”Beyond Urology - 不仅仅考虑泌尿系统的疾病

LUTS可由多病因所引起,它不具有器官特异性,因此,在诊疗中应综合考虑泌尿系统和全身多器官的疾病因素。与泌尿外科相关的因素中,前列腺源性梗阻、膀胱过度活动症、逼尿肌收缩无力、夜尿症、神经源性损伤及尿路感染等均是引起LUTS的常见原因。除泌尿外科疾病外,其他多种全身、外界因素都可成为LUTS发生的危险因素。比如:内分泌科的糖尿病就可导致多种膀胱功能障碍;中枢神经退行性疾病,包括帕金森病、阿尔茨海默病及多发性硬化等,也可导致下尿路症状的产生;此外还有心脑血管疾病、骨关节炎、激素调解异常等[7]。因此,在临床上遇到此类病人不能一味的只治疗LUTS,更要通过多学科之间的合作,积极处理已知的原发疾病。

例如,夜间多尿作为LUTS中的一类常见症状,在诊疗中切不能忽略了泌尿科之外的致病因素,比如:心血管系统(充血性心力衰竭、外周性水肿);内分泌系统(糖尿病、抗利尿激素分泌异常、雌激素缺乏);神经系统(不宁腿综合征、中枢神经系统退行性疾病);睡眠障碍(失眠症、原发性睡眠呼吸暂停综合征);精神心理(原发性烦渴、抑郁症、慢性疼痛综合征)等[8]

综上所述,在部分与整体的哲学思想指导下,我们首次提出了男性LUTS“3B”诊疗思想,并以此为例浅谈了外科医生应具备的临床思维。可见头痛治头,脚痛治脚的思想并不足以对疾病实施全面的诊疗,而只有不断超脱局部的束缚,多方考虑,统观全局,整体把握,才成让我们成为大禹式的外科医生,使患者得利益得到最大化。

参考文献

[1]        Abrams P. Benign prostatic hyperplasia has precise meaning [J]. BMJ, 2001, 7278: 106.

[2]        Berry S J, Coffey D S, Walsh P C, et al. The development of human benign prostatic hyperplasia with age [J]. J Urol, 1984, 3: 474-479.

[3]        Ahyai S A, Gilling P, Kaplan S A, et al. Meta-analysis of functional outcomes and complications following transurethral procedures for lower urinary tract symptoms resulting from benign prostatic enlargement [J]. Eur Urol, 2010, 3: 384-397.

[4]        Yamasaki T, Naganuma T, Iguchi T, et al. Association between chronic kidney disease and small residual urine volumes in patients with benign prostatic hyperplasia [J]. Nephrology (Carlton), 2011, 3: 335-339.

[5]        Carlson R V, Bailey R R, Begg E J, et al. Pharmacokinetics and effect on blood pressure of doxazosin in normal subjects and patients with renal failure [J]. Clin Pharmacol Ther, 1986, 5: 561-566.

[6]        Djavan B. Lower urinary tract symptoms/benign prostatic hyperplasia: fast control of the patient's quality of life [J]. Urology, 2003, 3 Suppl 1: 6-14.

[7]        Chapple C R, Wein A J, Abrams P, et al. Lower urinary tract symptoms revisited: a broader clinical perspective [J]. Eur Urol, 2008, 3: 563-569.

[8]        Gulur D M, Mevcha A M, Drake M J. Nocturia as a manifestation of systemic disease [J]. BJU Int, 2011, 5: 702-713. 

-本文仅供医疗卫生专业人士阅读-

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