解剖性肝切除治疗肝硬化原发性肝癌的近期疗效分析

原发性肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一，具有高度的侵袭转移性，预后恶劣【1，2】。如何提高肝切除手术治疗原发性肝癌的疗效、降低并发症及复发转移率一直是肝脏外科医生孜孜以求的目标。解剖性肝切除这种追求最小创伤侵袭和最佳肝脏保护获取最佳治疗效果的现代外科手术技术在全球得到了广泛的应用【3，4】。本文就解剖法和非解剖法肝切除治疗肝硬化原发性肝癌进行前瞻性研究，选取湖南省人民医院肝胆外科2012年3月—2013年5月肝切除治疗原发性肝癌112例，分为解剖法肝切除组和非解剖法肝切除组， 研究两者的术中情况和近期术后疗效， 探讨手术治疗原发性肝癌的近期疗效。湖南省人民医院肝胆外科王永刚

1　资料与方法

1.1 病例入组标准

   合并肝硬化原发性肝癌首次治疗患者，男女不限,以术后病理学检查为标准，如果是非合并肝硬化原发性肝癌则予以排除此病例，重新把符合入选标准的下一位患者纳入研究；手术评估：术前检查无黄疸，无腹水，术前肝功能评估用Child-Pugh 分级和吲哚氰绿（ICG）排泄试验，Child-Pugh A/B 级，ICGR-15<14%< span="">。术前B 超结合CT、MRI 行病变评估，包括原发性肿瘤部位及分布、血管及胆管变异、是否合并有肝萎缩肥大症等、重要脉管的走行。评估既可以行解剖性肝切除术，也可以行非解剖性肝切除术；术前均行包括X线胸片、肝脏超声、上腹部螺旋CT三期增强扫描等常规术前检查，肝脏少于两个肿瘤结节且位于同一个肝叶(左肝、右肝前叶和右肝后叶)内，余肝叶未见肝内播散结节，亦无肝外转移，可完整切除肿瘤；术前6周内未进行过针对合并肝硬化原发性肝癌的放疗、化疗和介入等治疗；自愿受试，并签署知情同意书。最终入组患者112例，随机分为解剖法肝切除组53例，非解剖法肝切除59例。  

1.2 手术操作

解剖法肝切除组手术切口为右上腹J 型或者奔驰切口。第一肝门结构解剖采用Glissson鞘内途径，将动脉、门静脉和胆管逐一分离后结扎切断。严格按照肝脏Couinaud分段进行单肝段切除及多肝段切除。一般不阻断肝静脉的回流，根据实际情况安置或不安置改良绕肝提带（主体提带走行在肝后隧道内，根据切除肝段不同选择不同位置穿出，保证整个切肝平面不会遭遇大的脉管结构。在切肝过程中通过调整有效循环血量和适当应用降压药物将中心静脉压保持在0~5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa） 之间。阻断病肝部分的出入肝血流后，沿解剖学上的界面切除相应的肝段、区、半肝或肝三区的范围切除肝组织，切肝过程选用双极电凝+ 超声吸引刀（CUSA） 或者双极电凝+ 微小钳夹法（ 根据患者经济情况而定）进行断肝。以肝静脉为断肝的标志性结构（图4），在肝脏的脏面起，尽早显露肝静脉的末梢端，循肝静脉方向切肝直至肝静脉根部。断肝过程暴露绝大多数脉管结构，小血管以双极电凝烧断，中型血管以丝线结扎，大的肝静脉、门静脉和胆管以Prolene 线连续缝闭，断肝过程中遇到肝静脉出血。断肝后从胆囊管进行肝断面测漏试验。，如发现肝断面有液体漏出，分别予以缝扎。肝断面创面无需运用特殊止血材料，常规放置Winslow 孔引流管和肝断面硅胶引流管两根。

    非解剖性肝切除组手术方式按外科原则完整切除肿瘤作为合并肝硬化原发性肝癌根治性切除标准，切缘无残癌，切缘宽度至少25px，切肝方法为钳夹和指捏法，切肝时采用门管三联入肝血流阻断(Pringle法)，不安置绕肝提带，不施行控制性低中心静脉压，钳夹法切肝，肝断面处理和引流管放置同解剖法肝切除组。

1.3 术后处理及观察指标   保持引流通畅，3 d 内无明显液体引出行B 超或CT检查未见积液后拔除腹腔引流管， 术后鼓励早期活动，早期进食。观察两组患者手术时间，手术出血量，术中输血量，术后排气时间，术后谷草转氨酶（AST），肝断面引流量，术后住院时间，并发症发生情况，切缘肿瘤残留情况。

1.4 统计学处理

    应用SPSS12.0 进行统计学分析，两组均数±标准差之间的比较采用独立样本t 检验， 率和构成比之间的比较采用χ2 检验和连续性校正，P<0.05 为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1 两组患者一般资料及术前评估   比较两组患者的一般资料、身体质量指数（BMI）、脏器功能、肿瘤分布、胆管及血管变异情况和切肝范围比较没有明显差异（表1）。

表1  两组患者临床资料比较

Table 1   Comparison of the clinical data of the patients between two groups

2.2 两组患者术中及术后观察指标比较    解剖法肝切除组手术时间长于非解剖法肝切除组，解剖法肝切除组患者术中出血量、术后肝断面引流量、术后并发症发生率和术后AST 小于非解剖法肝切除组（均P<0.05< span="">），而两组患者在术后排气时间、术后住院时间比较，无统计学差异（均P>0.05）（表2）。

表2  两组患者术中术后观测指标比较

Table  Comparison of intra/postoperative observation indexs of the patients between two groups 

讨 论

    原发性肝细胞癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一，具有高度的侵袭转移性，易发生肝内外的复发转移，预后恶劣【1，2】，是严重威胁我国人民健康最主要的恶性肿瘤之一。随着术前对患者更适当的评估、对肝解剖学和肝脏功能认识的丰富、肝脏切除技术及术后治疗的改进，肝脏切除的并发症及死亡率已大大下降。以前巨大的和认为是手术禁区的原发性肝癌，现在都能成功的实施手术，且术后恢复良好，并发症降低【3,4】。随着世纪交替和信息时代的来临, 对手术质量的评价已由过去片面强调彻底清除病灶和单纯追求手术速度转向最小创伤侵袭、最大脏器保护和最佳康复效果的多维度综合考量, 传统粗放肝脏外科借助现代科学技术平台向着现代精准外科模式悄然转变【5,6】，解剖性肝切除这种追求最小创伤侵袭和最佳肝脏保护获取最佳治疗效果的现代外科手术技术在全球得到了广泛的应用【7，8】。

    传统认为，解剖性肝切除术技术复杂，手术创伤大。事实上，按照 Couinaud 提出的 8 段分肝法，每一段都是解剖和功能的独立单元，都可以行单独的肝段甚至亚肝段切除，因此，解剖性肝切除术也可以是小范围肝切除。另外，由于离断肝实质时不会破坏大血管和胆管，减少了术中出血，尤其是保留了健侧肝组织完整的血供，避免了术后残肝发生缺血、坏死，减少了术后发生肝功能衰竭的可能。,解剖性肝切除手术时间延长，这与手术过程中断肝过程需要精细操作，而非解剖法切肝因阻断入肝血流必须在一定时间内完成有关。解剖性肝切除组在手术出血量、术后引流量、术后AST、并发症发生率方面均明显低于非解剖性肝切除组，这与手术操作精细、充分显露脉管、止血确切、病灶清除充分、健侧肝脏损伤小有关。两组患者在术后排气时间，术后出院天数方面均无明显差异，原因可能在于虽然解剖法肝切除手术打击小，但是手术麻醉时间延长延缓患者康复速度。术后并发症按照肺炎和胸腔积液分开计算，双侧胸腔积液算 2 人次计算，两人共31人次。从发生人数的角度，经过X2检验，两组无统计学差异(X2=1.658，p=0.198)，但是从发生人次的角度看，经过X2检验，两组有明显统计学差异(X2=6.045，p=0.014)，充分说明解剖性切除术更能减少手术并发症的发生。以上研究说明解剖性肝脏切除在临床实用性更好。

解剖法肝切除是指以肝叶（段）为单位的肝切除，但在具体实施技术方面没有统一标准，通过本研究，笔者总结以下具体实施策略是保障解剖法肝切除安全顺利进行的重要手段。选　择性入肝血流阻断相比较于既往的全肝血流阻断可以在减少肝断面出血的同时，防止剩余肝脏缺血再灌注损伤，有效保护剩余肝脏功能，同时可以留给术者充足的切肝时间，从而保证解剖法肝切除的顺利进行。本研究选用Glisson 鞘内解剖阻断，将动脉和门静脉逐一分离后结扎切断，因为胆管的走行变异很多，在肝切除的最后阶段才进行胆管的切断。第二肝门肝静脉的游离更多是为了手术安全和改良式绕肝提带的放置，并不需要预先阻断。控制性低中心静脉压便于肝静脉的解剖，有效减少断肝过程中的出血。在本研究中，进行控制性低中心静脉压的患者，断面肝静脉的筛孔样裂口出血仅需明胶覆盖即可止血，必要时可以血管缝线缝合止血。放置肝提带技术，作为切肝方向的“指路碑”，保证整个切肝断面上没有大的脉管结构。本研究中解剖法肝切除组患者使用的断肝技术种类多样，如CUSA+ 双极电凝、刮吸法、小钳夹+ 单级电凝法。原则是充分显露肝断面的脉管结构，小血管电凝，中等血管丝线结扎，肝叶血管和肝静脉断端用Prolene 缝线连续封闭。肝断面分界大静脉（肝中静脉、肝右静脉）的寻找依靠术前CT 评估和术中B 超，逆行从血管靠近肝包膜的终末端入手。

综上所述，解剖法肝切除能减少术中失血量，保证手术安全进行；彻底切除病灶，减少术后渗出和并发症发生；减少健侧肝组织损伤，有利肝功能保护和术后恢复。是原发性肝癌手术治疗的首选方式，值得进一步研究和推广；关于该种术式对原发性肝癌中长期生存的影响和复发转移的情况也值得深入研究和探讨。