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魏彬 主治医师 副研究员
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什么样的胆结石不能保胆?什么样的胆囊息肉必须切除?很久以

发表于 2017-01-11
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关于胆囊癌,目前已经明确的危险因素包括:

胆囊结石
胆囊腺瘤性息肉
胆管囊肿
胆管——胰管异常汇合畸形
长期胆囊慢性炎症,如黄色肉芽肿性胆囊炎、瓷化胆囊

可能的危险因素包括:

胆囊腺肌症
吸烟
代谢紊乱综合征:糖尿病、高血脂、肥胖等

(胆囊结石癌变影像学检查资料)

那么,如果你已经具有上述危险因素,又该怎么办?

请看《具有胆囊癌危险因素的胆囊良性疾病治疗策略》——

一、胆囊结石

1有症状的胆囊结石

a)不论单发结石或多发结石,建议行胆囊切除术【ⅡA类推荐】;

b)需要明确的是,部分胆囊结石或慢性胆囊炎患者,临床症状并非典型的“右上腹痛及/或合并肩背部放射痛”症状,患者往往主诉为“消化不良、定位不明的上腹不适”等症状。在排除可导致此类症状的其他消化道疾病后,胆囊切除术具有适应症【ⅡA类推荐】。

2无症状的胆囊结石

具有以下情况之一者,建议手术切除胆囊【ⅡB类推荐】:

a)单发结石,直径超过3cm;

b)多发结石,具有结石脱落入胆总管下段引发胆源性胰腺炎的风险;

c)合并瓷化胆囊;

d)合并糖尿病;

e)影像学检查提示,胆囊壁显著增厚,需病理检查派出胆囊癌变。而基于肿瘤外科原则及穿刺活检局限性,不建议术前胆囊穿刺活检,需手术切除并行术中快速病理检验排除胆囊癌变;

f)影像学检查提示,合并黄色肉芽肿性胆囊炎患者,虽无症状,建议立即手术病理检查排除胆囊癌变;

g)直径小于3cm的单发结石,虽无症状及影像学检查无胆囊壁显著增厚,如有以下情况:胆囊结石家族史、患者年龄超过50岁、合并多年糖尿病史,建议手术切除胆囊。

3关于“保胆取石”争议的专家组共识

基于以下原因,专家组不建议现阶段广泛开展“保胆取石”术式【ⅡA类推荐】。

a)胆囊结石发病机制目前仍未明晰。

目前临床实践表明“保胆取石”术后结石复发率较高,2016年发表的一项中国1002例“保胆取石”荟萃分析结果显示,保胆取石术后总的复发率为30%。此循证医学证据表明“保胆取石”术后结石复发率较高,而药物治疗亦无法避免术后结石复发。故目前不宜广泛开展。

(胆囊结石癌变影像学检查资料)

b)结石复发,反复“保胆取石”,会增加患者痛苦及医疗费用。

c)在胆囊结石的病因及疾病发展结局中,胆囊慢性炎症始终贯穿疾病全程,目前无证据表明“保胆取石”能够逆转术后结石复发及胆囊慢性炎症病程。而目前“炎——癌转化”已经明确是包括胆囊癌在内的多种肿瘤发生的重要机制。

d)胆囊结石是胆囊癌的首要危险因素。

基于目前胆囊癌恶性程度较高、早期诊断困难、疾病进展迅速、辅助治疗手段匮乏、预后极差的现实情况,微创切除患有结石的胆囊、避免结石癌变,具有切实可行的意义及临床价值。

二、胆囊息肉样病变

1有症状的胆囊息肉样病变

在排除“息肉”为胆囊胆固醇结晶,或胆囊胆固醇结晶经利胆治疗症状无明显缓解,不论息肉具体大小,建议行胆囊切除术【ⅡA类推荐】。

2无症状的胆囊息肉样病变

具有以下情况者,建议行胆囊切除术【ⅡA类推荐】。

a)合并胆囊结石

b)息肉最大直径超过10mm(CT或MRI检查)

c)息肉基底部宽大

d)息肉呈细蒂状囊内生长,血供较好,增强CT检查见息肉明显强化

(胆囊结石癌变影像学检查资料)

e)胆囊颈部息肉或息肉生长部位临近于胆囊管开口

3、无症状的胆囊息肉,应定期随访、复查,具有以下情况者,建议进行胆囊切除术。

年龄超过50岁的患者,息肉最大直径超过8mm,一年内影像学(CT或MRI)复查息肉呈迅速增大。

三、黄色肉芽肿性胆囊炎

建议立即行胆囊切除术,并根据术中快速病理检查排除胆囊癌变【ⅡA类推荐】。

由于同一胆囊不同部位标本可能分别存在癌变组织和炎性组织,强烈建议胆囊多个部位取材病理检验避免漏诊。

四、瓷化胆囊

建议立即行胆囊切除术,并根据术中快速病理检查排除胆囊癌变【ⅡA类推荐】。

五、胆胰管汇流异常

建议手术治疗,实施“胆胰分流”【ⅡA类推荐】。

六、先天性肝外胆管囊肿

建议手术治疗,切除胆管囊肿,实施“胆胰分流”【ⅡA类推荐】。

本文系魏彬医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。

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