精准序贯TIPS及Habib4×射频止血切割器辅助肝切除成功救治肝癌合并门脉高压食道胃底曲张静脉破裂大出血1例

1.临床资料

患者男，70岁。因“反复呕血、黑便伴乏力25天”于2012年1月30日急诊入住我科。患者缘于2012年1月5日至24日无明显诱因反复呕血3次，每次呕血300-1000ml，伴昏迷、柏油样便、乏力，在当地医院输血、止血、保肝治疗，效果欠佳，为求进一步诊治急诊收入我科。患者40余年前曾患“乙型病毒性肝炎”，治疗后转为慢性乙肝病毒携带者。患“高血压”10年，间断服用降压药物。诊断为“肝硬化”14年，间断保肝治疗。入院查体：营养较差，贫血貌，双耳听力下降，腹部膨隆，腹壁静脉曲张。脾脏左肋缘下5-6cm可触及，移动性浊音阴性。入院后行腹部CT增强检查显示：肝硬化，肝右后叶巨块型肝癌，大小约10.5×8.8×8.4cm，胆囊多发结石，食道静脉曲张，脾大、脾静脉增宽。化验血常规示：白细胞2.0G/L，红细胞计数2.0T/L，血红蛋白57g/L，HCT0.166L/L，血小板80G/L。肝功能Child B级。乙肝病毒表面抗原、e抗体及核心抗体阳性。大便潜血强阳性。血糖及糖化血红蛋白明显升高。诊断为：(1)肝原发性恶性肿瘤，(2)食管胃底静脉曲张破裂出血，(3)门脉高压，(4)肝炎后肝硬化，(5)脾机能亢进，(6)乙型病毒性肝炎，(7)贫血，(8)高血压，(9)听力下降，(10)糖尿病，(11)胆囊结石伴慢性胆囊炎。经输血、止血、保肝治疗，于2012年2月1日行经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）及肝动脉化疗栓塞术（TACE）治疗，术中行肝动脉、门静脉、下腔静脉造影，精确定位，避开肝右静脉、门静脉右支及邻近的肝癌组织，从肝中静脉向门静脉左支穿刺并放置2枚8mm/6cm镍钛合金记忆自膨式支架，造影显示分流道血流通畅，门脉压力从40cmH₂O降至22cmH₂O，随后对肝右后叶巨块型肿瘤行肝动脉化疗栓塞术，手术过程顺利。术后给予输血、输液、保肝、营养支持、抗感染等综合治疗，患者消化道出血停止，大便正常，大便潜血阴性，一般状况好转，肝功能Child B级，但仍有贫血（HGB 65g/L）及高血糖，凝血酶原时间（PT）15.6s，凝血酶原活动度58%。2012年2月9日在全麻下行肝右后叶切除、胆囊切除、胆总管探查、T管引流术。术中使用超声精确定位肿瘤切除界限，用Habib4×射频止血切割器进行精准消融凝固切割，总计术中出血500ml，输血800ml，术中未阻断肝门，手术顺利。术后带气管插管转入监护病房，给予呼吸机辅助呼吸、加强抗感染、输血、保肝、提高免疫力及纠正低蛋白血症治疗，2天后脱机并拔除气管插管，4天后病情稳定转回肝胆外科普通病房继续巩固治疗，患者逐渐康复，切口甲级愈合。术后病理：中分化肝细胞肝癌，肿瘤大小11.5cm×8cm×5cm，肿瘤已切净，周围肝组织示结节性肝硬化；慢性结石性胆囊炎。2012年2月27日出院。术后2月经T管造影可见肝内外胆管显影良好，造影剂顺利排入十二指肠，随即拔除T管。出院后继续服用抗癌、保肝及抗凝等药物治疗，迄今状况良好，无肿瘤复发及转移，TIPS管内血流通畅。 空军总医院肝胆外科徐新保

2.讨论

肝癌是严重威胁我国人们健康的主要恶性肿瘤之一，85％～90％的肝癌病人伴有不同程度的肝硬化．约80％合并门脉高压症，约30％合并脾功能亢进。我国肝癌死亡率为20.4/10万人，约占世界肝癌死亡人数的1/2，在农村和城市居恶性肿瘤死亡率的第二位和第一位，治疗难度很大；肝硬化门脉高压并发食道胃底曲张静脉破裂大出血死亡率达到50%，治疗起来也非常棘手。一旦患者同时发生肝癌及门脉高压并食道胃底曲张静脉破裂大出血，治疗难度大大增加，预后往往不良^[1]。尽管有报道强调可以同期施行脾切除、断流术和肝癌切除术，但实际上是同期手术解决门脉高压和肝癌往往非常困难，只有肝癌病灶较小且位于肝脏边缘、肝功能较好时，才有可能实施同期手术^[2]。而对于罹患右后叶的巨块型肝癌同时伴有门脉高压食道胃底曲张静脉破裂大出血的危重患者，要想同时施行脾切除、断流和肝癌切除术，风险太大，患者难以承受。

就本例患者而言，对其生命的最大威胁首先是食道胃底曲张静脉破裂出血，治疗首先应该以止血为主。TIPS对消化道出血的控制率可达90%～l00%，并且损伤性小、并发症少、适应证广、成功率高^[3]，因此本例患者适宜采用TIPS治疗。术中通过多种血管造影，在建立肝内分流道的过程中，成功地避开了右后叶肝癌，同时行肝动脉化疗栓塞，有效控制了肝癌生长。经积极准备，8天后，对该患者实施了精准肝癌切除术，最大限度地保留了患者剩余肝组织。肝切除术中应用Habib 4X将拟切除面肝组织脱水凝固，不阻断入肝血流，明显减少切除过程中的出血，降低术后并发症的发生率，使肝切除过程更安全、快捷^[4]。术中切除胆囊避免了患者以后急性结石性胆囊炎发作，改善了患者生活质量；行胆总管引流则避免了术后肝断面胆漏的发生。

通过该病例的成功救治，我们认为，对某些肝癌合并门脉高压食道胃底曲张静脉破裂出血的急诊危重患者，在恰当掌握适应症的前提下，采用TIPS、TACE、Habib 4X辅助切肝等精准序贯治疗策略，仍然有希望取得较为满意的疗效。

 

参考文献：

[1] Lang BH, Poon RT, Fan ST, Wong J. Outcomes of patients with hepatocellular carcinoma presenting with variceal bleeding. Am J Gastroenterol. 2004;99(11):2158-65.

[2] 李洪,胡义利,王一, 张东生,姜丰星. 肝癌并门脉高压症的同期联合手术治疗.肝胆外科杂志,2000,8(5):335-336.

[3] 任永强,闻炜,刘松涛,李京雨. 原发性肝癌并门脉高压症TIPSS治疗的临床疗效研究. 胃肠病学和肝病学杂志, 2010,19(8):725-727.

[4] Pai M, Frampton AE, Mikhail S, Resende V, Kornasiewicz O, Spalding DR, Jiao LR, Habib NA. Radiofrequency assisted liver resection: analysis of 604 consecutive cases. Eur J Surg Oncol. 2012;38(3):274-80.