张健:经验教训
导航
按医院找医生 按疾病找医生
首页 疾病知识 下载客户端

张健 主任医师教授 湖南省中医附一医院 眼科

在线咨询 电话咨询 预约转诊

张健医生未开通在线咨询服务

马上提问,医助帮我找医生 查看并咨询更多同科室医生
张健 主任医师 教授
湖南省中医附一医院 眼科

张健:经验教训

发表于 2017-01-11
人已读

《张健眼科医案湖南中医药大学第一附属医院眼科张健

6631688989768956705.jpg

全国百佳图书出版单位         

中国中医药药出版社  

十六、经验教训

  余业医45载,每年临床诊治眼病患者达15000人次以上,所遇疑难杂证甚多,能“药到病除”者固有之;由于诊断、辨证不准而误诊、误治,后改弦易辙,终获疗效者,亦复不少。兹选取五例误诊误治医案于后,或可为后学者借鉴。

       (一)单纯疱疹病毒性角膜炎误治案     

  孙某某,女,35岁,湖南省长沙市望城区含浦镇学士村,农民工。于2013125初诊。              

  主诉:左眼红痛生翳、视力下降5日。         

  检查:视力:右眼1.0,左眼0.4。右眼外眼正常;左眼内混合性充血(++),角膜颞下方混浊,2%荧光素钠溶液染色可见树枝状着色。舌质淡红,苔薄白,脉浮数。             

  诊断:单纯疱疹病毒性角膜炎(左眼)。       

  辨证:肝经风热证。                 

  治法:疏风清热。                  

  方剂:银翘散《温病条辨》)加减。           

  处方:金银花15g,连翘10g,桔梗10g,牛蒡子10g,荆芥穗10g,薄荷5g(后下),板蓝根10g,芦根10g,黄芩10g,淡竹叶10g,甘草5g。5剂。  

  服法:水煎,每日1剂,分2次服。         

  外治:0.1%更昔洛韦(晶明)滴眼剂,滴入左眼睑内,一次2滴,每2小时一次,一日给药7~8次。0.5%托吡卡胺滴眼剂,滴入左眼睑内,一次2滴,一日2次。秦皮15g,鱼腥草15g,金银花15g,菊花15g。水煎,先熏后洗,一日2次。       

  医嘱:忌食辛辣刺激性食物。             

  二诊(20131210):症状无好转,眼痛加重,视物更朦,并伴头痛恶寒,鼻流清涕。舌质淡红,苔薄白,脉浮紧。考虑上次辨证错误,细思应为外感风寒证,改为祛风散寒法,方用荆防败毒散(《摄生众妙方》)加减:荆芥10g,防风10g,羌活10g,独活6g,柴胡10g,前胡10g,枳壳10g,茯苓10g,桔梗10g,川芎5g,甘草5g。连服10剂。诸症悉除,角膜仅留少许薄翳而愈。 

  按:张子和曰:“目不因火不病”,该例患者初诊时见眼红赤,角膜生翳,认为必受风热所致,谁知5剂祛风清热中药服完,病情不但没缓解反而症状加剧。后经细辨,系风寒之证,改弦易辙,采用祛风散寒法,方用荆防败毒散而收功。(转载者请注明出处)

(二)开角型青光眼误诊案         

  陈某某,男,67岁,湖南省文联中国作协会员,一级作家。于2014年5月21日初诊。               

  代诉:患者双眼白内障术后2月,因工作较忙,差秘书持病历来开中药调理。阅外院检查矫正视力右眼0.3,左眼0.4。诊断:白内障术后(双眼);玻璃体混浊(双眼);病理性近视(双眼)。伴眼内干涩,头晕耳鸣,健忘失眠,腰膝酸软,小便频,夜尿多。考虑为肝肾两亏,精气不能上荣于目。治法:滋肾养肝明目。方剂:杞菊地黄丸(《医级》)加减。处方:枸杞子10g,菊花10g,熟地黄10g,山茱萸5g,山药10g,泽泻10g,茯苓10g,牡丹皮10g,五味子5g15(中药配方颗粒/四川新绿色药业科技发展股份公司提供)服法:每日2次,每次1格,开水冲服。            

  2014年6月5日来电话,服药后除小便频、夜尿多症状有所改善外,眼部症状无明显改善。建议前来面诊。         

  二诊(2014年6月6日):眼部症状及全身症状如前述。检查矫正远视力:右眼0.3,左眼0.4;近视力:右眼0.6,左眼0.6。双眼前房较深,人工晶体,双眼玻璃体絮状混浊,眼底视盘大,色苍白,血管移向鼻侧,C/D=为0.9,网膜呈豹纹状改变,黄斑亮点不清。哥德曼眼压计测眼压:右眼32 mmHg,左眼35mmHg。视野:双眼视野向心性缩小。超声生物显微镜检查:双眼房角开放。舌质红,苔少,脉细数。                         

  诊断:开角型青光眼(双眼);继发性视神经萎缩(双眼);人工晶体眼(双眼);玻璃体混浊(双眼);病理性近视(双眼)。

  辨证:肝肾阴虚证。                 

  治法:滋肾养肝明目。                

  处方:杞菊地黄丸加减枸杞子10g,菊花10g,熟地黄10g,山茱萸5g,山药10g,泽泻10g,茯苓10g,牡丹皮10g,五味子5g,丹参10g,覆盆子10g15(中药配方颗粒/四川新绿色药业科技发展股份公司提供)。    

  服法:每日2次,每次1格,开水冲服。         

  外用:拉坦前列素(适利达)滴眼剂,滴双眼,一日1次。  

  医嘱:调情志,避风寒,保持大便通畅,少食辛辣炙煿之品,忌饮浓茶、咖啡,适当控制饮水量。               

  三诊(2014年6月21日):自觉视物较明,眼内干涩,头晕耳鸣减轻。眼压:右眼18mmHg,左眼15mmHg。舌质红,苔少,脉细数。原方。15剂。  

  四诊~九诊(2014年7月4日~2014年9月20日):原方先后加知母10g,黄柏10g,白芍10g,以滋阴明目。服药75剂后,眼病情况稳定,尚能坚持写作。全身症状改善。检查矫正远视力:右眼0.4,左眼0.5;近视力:右眼0.6,左眼0.8。双眼前房较深,人工晶体,双眼玻璃体混浊减轻,眼底视盘大,色苍白,血管移向鼻侧,C/D=0.9,网膜呈豹纹状改变,黄斑亮点不清。哥德曼眼压计测眼压:右眼15mmHg,左眼16mmHg。视野:双眼视野较前有扩大。舌质红,苔少,脉细数。改服杞菊地黄丸,一次9 g每日2次。坚持滴拉坦前列素(适利达)滴眼剂,每日1次。并告之其开角型青光眼系终身性疾病,必须定期复查。

  :面诊稍有粗心,都有可能使诊断、治疗出现差错,实感叹古人之教诲:“仲景明审,亦候形证,一毫有疑,则考校以求验。”仅仅根据患者老病历和别人代诉,即处方用药,实为不妥。若不是患者十分信任余前来亲诊,将漏诊开角型青光眼,造成永久性失明。因此,告戒自己和弟子,应不见病人不处方,以免贻误患者病情。(转载者请注明出处)

(三)急性闭角型青光眼误治案       

  赵某某,女,50岁,湖南机床厂附件厂门市部,干部。于2014715初诊。                 

  主诉:左眼胀痛,视力急剧下降1日。        

  病史:患者于昨晚夜间突起左眼胀痛,视力突降,虹视,伴左侧头痛剧烈,伴呕吐。                     

检查:视力:右眼0.8,左眼0.3。左眼睑痉挛,眼混合充血,角膜水肿呈雾状,前房极浅,黄仁晦暗,瞳神竖椭圆形散大,对光反应消失。哥德曼压平式眼压计测眼压:右眼18mmHg,左眼45mmHg。房角检查:右眼房角部分关闭,左眼房角关闭。舌质红,苔白,脉弦。

  诊断:原发性闭角型青光眼(右眼临床前期;左眼急性发作期)。

  辨证:肝火上炎证。                  

  治法:清肝泻火。                   

  方剂:龙胆泻肝汤(《医方集解》)加减。       

  处方:龙胆10g,黄芩10g,栀子10g,泽泻10g,木通10g,车前子10g(包煎),当归10g,柴胡10g,生地黄15g,羌活10g,防风10g,夏枯草10g,甘草5g2剂。           

  服法:水煎,每日1剂,分2次温服。         

  外治:外用1%硝酸毛果芸香碱滴眼剂,滴左眼。    

  西药:20%甘露醇250毫升,静脉滴注;醋甲唑胺(尼目克司)片,一次,25mg1片),每日2次。          

  医嘱:调情志,避风寒,少食辛辣炙煿之品。       

  二诊(2014717):症状无缓解,反觉头目剧痛,痛牵巅顶,视物昏朦;伴干呕吐涎沫,食少神疲,四肢不温。视力:右眼0.8,左眼0.1。哥德曼眼压计测眼压:右眼16mmHg,左眼42mmHg。舌质淡,苔白,脉沉弦。考虑患者为饮邪上犯证。治宜温肝暖胃。方用加味吴茱萸汤(《张怀安眼科临床经验集》)。处方:党参10g,吴茱萸6g,半夏10g,陈皮10g,茯苓20g,枳壳10g,生姜10g,大枣5枚。3(中药配方颗粒/四川新绿色药业科技发展股份公司提供)服法:每日2次,每次1格,开水冲服。外治、西药同前。   

  三诊(2014720):头目疼痛明显减轻,呕吐已止。视力:右眼0.8,左眼0.3。哥德曼眼压计测眼压右眼16mmHg,左眼24mmHg。舌质淡,苔白,脉沉弦。2014718局麻下左眼行“小梁切除术”,2014725局麻下行“激光虹膜切开术”。术后用祛风活血、滋养肝肾法调理月余,视力:右眼0.8,左眼0.5。双眼眼压控制在14mmHg~16mmHg之间。追踪至今,病情稳定。

   按:初诊时见患者眼部红痛,眼压高,脉弦,辨证为肝火上炎,治以清肝泻火,采用龙胆泻肝汤直折火势,谁料2剂中药服完,不仅仅病情丝毫不减,反而眼痛加剧,并伴呕吐,四肢不温,察其舌不仅质淡,苔还白,脉为沉弦。方知上次辨证错误,应为饮邪上犯证,采用加味吴茱萸汤温肝暖胃,方得缓解。(转载者请注明出处)

(四)慢性闭角型青光眼误诊案        

  董某某,女,49岁,湖南省长沙市望城区旺旺集团湖南总厂,干部。于2014102初诊。             

  主诉:双眼视近模糊、易疲劳2月。          

  病史:患者近2月来,视近模糊,易疲劳。       

  检查:远视力右眼1.5,左眼1.2近视右眼0.5,左眼0.4。验光试镜:右眼+1.5DS近视力1.0,左眼+1.5DS近视力1.0。舌质红,苔薄黄,脉弦细。

  诊断:老视(双眼)。              

  处方:患者不愿服中药,急于配镜回单位上班。  

  二诊(2014117):自诉戴镜后视近物清楚,稍持久即眼胀头晕,疑眼镜度数偏高之故。查远视力:右眼1.5,左眼1.2近视力:戴原镜:右眼1.0左眼0.8双眼外观正常,小瞳孔下查眼底:双眼视乳头颞侧色淡白,血管移向鼻侧,C/D等于0.8,视网膜黄斑生理凹反射可见。哥德曼眼压计测眼压:右眼32mmHg,左眼30mmHg。汉弗莱视野计检查视野:双眼均可见旁中心暗点、鼻侧阶梯及颞侧楔形压陷。房角检查:双眼房角部分关闭。月经延期,情志郁闷;舌质红,苔薄黄,脉弦细。          

  补充诊断:原发性慢性闭型青光眼(双眼)。    

  治法:疏肝解郁。                  

  方剂:舒肝明目汤(《张怀安眼科临床经验集》)加减。 

  处方:柴胡10g,当归10g,白芍10g,白术10g,桑寄生10g,桑椹10g,女贞子10g,茯苓10g,决明子10g,首乌藤10g,夏枯草10g,槟榔10g,车前子10g,菊花10g,甘草5g。6剂(中药配方颗粒/四川新绿色药业科技发展股份公司提供)。         

  服法:每日2次,每次1格,开水冲服。         

  外治:拉坦前列素(适利达)滴眼剂,滴双眼,每日1次。 

  三诊(2014年11月13日):眼胀消失,查远视力:右眼1.5,左眼1.2戴原近视力:右眼1.0左眼0.8。哥德曼眼压计测眼压:右眼18mmHg,左眼20mmHg。局麻下行双眼“激光虹膜切开术”,术后中药调理月余,视力、眼压正常而停止药物治疗,追踪观察至今,视力、眼压、视野稳定。      

  按:初诊时,因患者除视近不清,眼疲劳外,余眼部无其他不适。查视力、眼外正常,验光为正常年龄段的老视,且配镜满意。二诊时发现眼底视盘生理凹扩大,才进一步做青光眼排查,最后确诊为慢性闭角型青光眼,经中西结合及时处理,方未造成大错。因此告戒自己和弟子,即使有的患者主诉不明显,眼外见症不典型,就诊时视力、眼底、眼压、裂隙灯等眼科常规检查必不可缺,以免铸成大错。(转载者请注明出处)

(五)激素性青光眼误诊案        

  曾某,男,20岁,湖南中医药大学2013级中西结合临床系,学生。于201456初诊。               

  主诉:双眼红痒3日。                 

  病史:患者51期间放假外出游玩后第二日感双眼极度瘙痒,并有畏光,烧灼感等症状,分泌物不多,黏稠如丝。     

  检查:远视力右眼1.5,左眼1.2。双眼结膜充血、水肿,睑结膜乳头增生。舌红苔黄,脉浮数。            

  诊断:过敏性结膜炎(双眼)。           

  辨证:风热外袭。                 

  治法:疏风清热止痒。               

  方剂:羌活胜风汤(《原机启微》)加减。       

  处方:柴胡10g黄芩10g白术10g荆芥10g枳壳10g川芎5g防风10g羌活10g独活5g前胡10g薄荷5g桔梗10g白芷10g,蝉蜕5g,甘草5g。3剂(中药配方颗粒/四川新绿色药业科技发展股份公司提供)。  

  服法:每日2次,每次1格,开水冲服。        

  外治:妥布霉素地塞米松(典必殊)滴眼剂,滴双眼,每日4次。

  医嘱:①注意个人卫生,不用脏手、脏毛巾揉擦眼部。②少食辛辣炙煿之品,以防助热伤阴。              

  二诊(2014年5月9日):双眼痒稍减轻,但仍眼红。查远视力右眼1.5,左眼1.2。双眼结膜混合充血,角膜透明,前房深浅正常,瞳孔大小对称。嘱继续滴原滴眼剂。            

  三诊(2014年5月11日):双眼痒消失,但眼红不减反剧,视物发朦。查远视力右眼1.5,左眼1.2。双眼结膜混合充血,角膜透明,前房深浅正常,瞳孔大小对称。眼底:双眼视盘大小色泽正常C/D=0.3,视盘上动脉搏动,视网膜及黄斑中心凹光反射正常。非接触眼压计测眼压:右眼42mmHg,左眼43mmHg;哥德曼眼压计测眼压:右眼41mmHg,左眼42mmHg。考虑为激素性青光眼,即停妥布霉素地塞米松(典必殊)滴眼剂,改用盐酸氮卓斯汀滴眼剂,滴双眼,每日3次;0.5%马来酸噻吗洛尔滴眼剂,滴双眼,每日2次。原方。3剂。

  四诊~六诊(2014年5月13日~2014年5月16日):原方去独活、川芎,加车前子10g,利湿渗水,共服药6剂。双眼红痒消失。哥德曼眼压计测眼压:右眼16mmHg,左眼15mmHg。遂停药观察,并嘱其以后禁用激素。      

  按:初诊时,因患者有明显过敏接触史,且双眼奇痒,分泌物呈丝状,诊断为双眼过敏性结膜炎,除中医辨证论治外,局部滴抗过敏的含有激素的滴眼剂,应为正确,然而仅仅滴3日~5日妥布霉素地塞米松(典必殊)滴眼剂,便出眼高眼压,如不眼底检查发现双眼视盘上动脉博动,再进一步测眼压,险铸成大错,因此告戒自己和弟子,滴用激素或含有激素的滴眼剂,千万要注意眼压及眼底情况,以便发现问题及时处理。(转载者请注明出处)

支持

赞!

送上暖心,支持大夫写出更多好文章

写评论
张健:经验教训 的相关疾病
热门问题推荐
手机版 | 普通版| 电脑版 |网站地图 |问答知识
© 2016 好大夫在线