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赵东奇 副主任医师
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经方治疗的核心是察机用药!

发表于 2017-01-09
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●不同时代经方家经方应用的整体风格,一定是由其所处的特定时空背景决定的。

●临证用药是没有固定套路的,需要随“机”应变。

●针对病机用药,不仅体现在“临证察机”上,而且可以“治发机先”,这是“对症状体征用药”所无可比拟的。

●“方症对应”是术,以之入门则可以让很多中医初学者很快见到中医的实效,从而坚定学中医的信心。而将之过分夸大,则不利于仲景之“道”的传承。松原市中医院推拿按摩科赵东奇

张锡纯作为近代极具影响的中医临床家,对于仲景经方是极为推崇的,曾云:“夫以愚之管窥蠡测,较之仲师何异萤火之比皓白”,但其传世医案中很少能看到经方“原型”出现。张氏善创新方,然所创方皆有所本,所本即经方的脉络或骨架,“看似超出经方象外,实则入于经方圜中”。没有对于仲景学说的深入研究,对于经方制方之理的深入把握,对于疾病症状机理的深度挖掘,绝难做到如此“随心所欲而不逾矩”。

因时而变,大青龙变犹龙汤

不同时代经方家经方应用的整体风格,一定是由其所处的特定时空背景决定的。只有自觉地探求时空的变化对于治法影响的机理,才可能在更高的层次让治疗契合“天人相应”的大原则。张锡纯对于这点有明确的认识:“人之禀赋随天地之气化为转移,古今之气化或有不同,则今人与古人之禀赋,其强弱浓薄偏阴偏阳之际不无差池,是以古方用于今日,正不妨因时制宜而为之变通加减也。”

经方是一定历史条件下的产物,它的实用价值会随着时间、空间、地点的改变而受到影响,张仲景时代伤于寒者多,而张锡纯时代感受温热之邪者多,虽然由汗疏散郁热之理不变,但方药必须因时而变。寒性收敛多用麻黄之开腠,而温性疏泄则用犹龙汤之清透。“连翘(一两)生石膏(六钱,捣细)蝉蜕(二钱,去足土)牛蒡子(二钱,炒捣)……此方所主之证,即《伤寒论》大青龙汤所主之证也。然大青龙汤宜于伤寒,此则宜于温病。至伤寒之病,其胸中烦躁过甚者,亦可用之以代大青龙,故曰犹龙也。”犹龙汤之使郁热由表而散者,是郁热阻滞气机为本,连翘、蝉衣、石膏、牛蒡子作用于郁滞之气机,气机得开,郁热自然由汗而散。“连翘原非发汗之药,即诸家本草,亦未有谓其能发汗者。惟其人蕴有内热,用至一两必然出汗”,正是此意。

圆机活法,白虎类代承气汤

临证用药是没有固定套路的,需要随“机”应变,张锡纯以他的亲身经历为此作注:“愚当成童时,医者多笃信吴又可,用大剂承气汤以治阳明腑实之证,莫不随手奏效。及愚业医时,从前之笃信吴又可者,竟恒多偾事,此相隔不过十余年耳。”此中自有其必然的机理,即使还不能获悉其中机理,但对于这种未知的机理应该予以尊重,而非置若罔闻。方是不变的,人之病症是变化的,执着于“对症状体征用药”,无异于刻舟求剑,否则会犯与“笃信吴又可者,竟恒多偾事”同样的错误。

张锡纯作为一个成熟的临床家,一生都在琢磨着天地变化之理,人、病之理,组方之理。在理还没有弄明白的时候,他一面注重经验的积累,一面揣摩气运之变化,而非按图索骥,拘执不化。“重用白虎汤即可代承气”,即是当时经验的产物,这应该是“对症状体征用药”的框架不容易包容的。张氏不但喜用这一方法治阳明腑实便秘证,且认为这较之投以承气原方,更显稳妥。“愚治寒温之证,于阳明肠实大便燥结者,恒投以大剂白虎汤或白虎加人参汤,往往大便得通而愈,且无下后不解之虞。”并且“凡遇有证之可下而可缓下者,恒以白虎汤代承气,或以白虎加人参汤代承气,其凉润下达之力,恒可使大便徐化其燥结”。

斗转星移,张氏的这些经验当今可“拿来”便用吗?答案是不能。张氏明言“宜因时、因地、因人,细为斟酌”。

治发机先,小青龙后从龙汤

针对病机用药,不仅体现在“临证察机”上,而且可以“治发机先”,这是“对症状体征用药”所无可比拟的。中医历来有“治未病、治欲病、治已病”之说,皆是围绕病机而非症状来讲的,并且以此来甄别为医境界之高下。仲景之学中很多地方都渗透着“治未病”的理念,如小青龙汤四去麻黄的加减就是“治发机先”的具体体现。

张锡纯参透了仲景小青龙汤的用方机理,另辟蹊径,创制了从龙汤。“外感喘证服小青龙汤愈而仍反复者,正气之不敛也。遂预拟一方:用龙骨、牡蛎各一两以敛正气,苏子、清半夏各五钱以降气利痰,名之曰从龙汤,谓可用于小青龙汤之后。平均小青龙汤之药性,当以热论。而外感痰喘之证又有热者十之八九,是以愚用小青龙汤三十余年,未尝一次不加生石膏。即所遇之证分毫不觉热,亦必加生石膏五六钱,使药性之凉热归于平均。若遇证之觉热,或脉象有热者,则必加生石膏两许或一两强。若因其脉虚用人参于汤中者,即其脉分毫无热,亦必加生石膏两许以辅之,始能受人参温补之力。至其证之或兼烦躁,或表里壮热者,又宜加生石膏至两半或至二两,方能奏效。盖如此多用石膏,不惟治外感之热且以解方中药性之热也。”

张氏从龙汤的创制和小青龙汤的使用,无一不在病机上推敲,如此才可临证时契合病机,并对病变的下一步变化做到“胸中有数”,与“见招拆招”式的“对症状体征用药”不可同日而语。

察机用药,方、证必“求于本”

经方治疗有病原疗法、对症疗法、证候疗法、协助自然疗能之法四种(《祝味菊医学五书评按》),都有其临床价值。但其核心、或者说终极目标应该在于“察机用药”。只有这样才可能如张锡纯般因证、因时用活经方,才可能做到临证不惑,才可能借助经方的框架,构筑中医识病治病的广厦。机械地按仲景书中举出的有限例子来“方症对应”,只适用于经方入门阶段。

方与证的核心机理都属于“道”的层次,古语云:“道无术不行,术无道不远”。“方症对应”是术,以之入门则可以让很多中医初学者很快见到中医的实效,从而坚定学中医的信心。而将之过分夸大,则不利于仲景之“道”的传承。

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