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赵东奇 副主任医师
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《伤寒论》中十大调节人体气机的方剂

发表于 2017-01-12
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伤寒论》中100多个方子中,复杂方剂并不多。包括金匮五味药以下的占了大部分。甚至三味以下的方剂还不在少数。在这110多个方剂中,很多至今在临床中仍频繁应用。甚至妇幼皆知,比如小柴胡汤,大名鼎鼎,举世闻名。
为什么《伤寒论》中的一批经典方剂能够流行至今,甚至,给人的感觉,其应用范围还不断扩大。原因何在?临床上至今常用的伤寒论方剂中最大特点是,这些方剂无一不是着眼于调节人体整体的气机升降出入着眼。现将常用的10个方剂归纳如下,供各位师友参考。
1、桂枝汤(调和营卫)
方组:桂枝(45克,去皮)白芍(45克)生姜(45克,切)大枣(12枚,撕)炙甘草(30克)
方解:风寒伤人肌表,原应恶寒发热而无汗,今汗自出而发热,恶风不解,且有鼻鸣、干呕,是腠理不固,卫气外泄,营阴不得内守,肺胃失和之故,所以是表虚证。究其病机,是风寒外感,卫强营弱,即《伤寒论》第五十三条所说:“以卫气不共营气谐和故尔。”
风寒在表,当用辛温发散以解表,但本方证属表虚,腠理不固,且卫强营弱,所以既用桂枝为君药,解肌发表,散外感风寒,又用芍药为臣,益阴敛营。桂、芍相合,一治卫强,一治营弱,合则调和营卫,是相须为用。
生姜辛温,既助桂枝解肌,又能暖胃止呕。大枣甘平,既能益气补中,又能滋脾生津。姜、枣相合,还可以升腾脾胃生发之气而调和营卫,所以并为佐药。炙甘草之用有二:一为佐药,益气和中,合桂枝以解肌,合芍药以益阴;一为使药,调和诸药。所以本方虽只有五味药,但配伍严谨,散中有补,正如柯琴在《伤寒论附翼》中赞桂枝汤“为仲景群方之魁,乃滋阴和阳,调和营卫,解肌发汗之总方也。”
2、小柴胡汤(和解少阳及半表半里枢机)
方组:柴胡(125克)黄芩(45克)党参(45克)甘草炙(45克)半夏(60克)生姜(45克,切)大枣(12枚,撕)
方解:(1)胆为清净之府,无出无入,其经在半表半里,不可汗吐下,法宜和解。邪入本经,乃由表而将至里,当彻热发表,迎而夺之,勿令传太阴。
(2)柴胡味苦微寒,少阳主药,以升阳达表为君。黄芩苦寒。以养阴退热为臣。半夏辛温,能健脾和胃,以散逆气而止呕。人参、甘草,以补正气而和中,使邪不得复传入里为佐。邪在半里半表,则营卫争。故用姜、枣之辛甘,以和营卫为使也。
3、半夏泻心汤(及其他五个泻心汤,调节脾胃升降失常)
方组:半夏(60克)黄芩(45克)干姜(45克)党参(45克)炙甘草(45克)黄连(15克)大枣(12枚,撕)
方解:本方证病人中气受伤,脾胃、大小肠功能失调,因为寒热互结其中,清浊升降失常。其症状为心下痞满、干呕、肠鸣下利。本方是由小柴胡汤化裁得到,即去柴胡、生姜,而加川连、干姜。
本方中法夏、干姜辛温除寒,和胃止呕;川连、黄芩苦寒泄降除热,清肠燥湿;人参、大枣、炙甘草补中益气,养胃。该方主治主要病机为:少阳证误下而中气虚,寒热互结于中焦,气机结滞,脾胃升降失常。
4、小青龙汤(温肺化饮,调节肺气升降)
方组:麻黄(30克)白芍(30克)细辛(30克)干姜(30克)炙甘草(30克)桂枝(30克)五味子(30克)半夏(30克)
方解:本方主治外感风寒,寒饮内停之证。风寒束表,皮毛闭塞,卫阳被遏,营阴郁滞,故见恶寒发热、无汗、身体疼痛。素有水饮之人,一旦感受外邪,每致表寒引动内饮,《难经·四十九难》说:“形寒饮冷则伤肺”。
水寒相搏,内外相引,饮动不居,水寒射肺,肺失宣降,故咳喘痰多而稀;水停心下,阻滞气机,故胸痞;饮动则胃气上逆,故干呕;水饮溢于肌肤,故浮肿身重;舌苦白滑,脉浮为外寒里饮之佐证。对此外寒内饮之证,若不疏表而徒治其饮,则表邪难解;不化饮而专散表邪,则水饮不除。
故治宜解表与化饮配合,一举而表里双解。方中麻黄、桂枝相须为君,发汗散寒以解表邪,且麻黄又能宣发肺气而平喘咳,桂枝化气行水以利里饮之化。干姜、细辛为臣,温肺化饮,兼助麻、桂解表祛邪。
然而素有痰饮,脾肺本虚,若纯用辛温发散,恐耗伤肺气,故佐以五味子敛肺止咳、芍药和营养血,二药与辛散之品相配,一散一收,既可增强止咳平喘之功,又可制约诸药辛散温燥太过之弊;半夏燥湿化痰,和胃降逆,亦为佐药。
炙甘草兼为佐使之药,既可益气和中,又能调和辛散酸收之品。药虽八味,配伍严谨,散中有收,开中有合,使风寒解,水饮去,宣降复,则诸症自平。
5、黄连阿胶汤(清心火,滋肾阴,使阴阳交泰)
方组:黄连(60克)黄芩(30克)白芍(30克)阿胶(45克)鸡子黄(二枚)
方解:《伤寒附翼》释曰:此少阴之泻心汤也。凡涤心必藉芩、连,而导引有阴阳之别。病在三阳,胃中不和而心下痞者,虚则加参、甘补之,实则加大黄下之;病在少阴而心中烦,不得卧者,既不得用参、甘以助阳,亦不得用大黄以伤胃矣。
用芩、连以直折心火,佐芍药以收敛神明,所以扶阴而益阳也。鸡子黄禀南方之火色,入通于心,可以补离宫之火,用生者搅和,取其流动之义也。
黑驴皮禀北方之水色,且咸先入肾,可以补坎宫之精,内合于心而性急趋下,则阿井有水精凝聚之要也,与之相溶而成胶;用以配鸡子之黄,合芩、连、芍药,是降火引元之剂矣。《经》曰:火位之下,阴精承之;阴平阳秘,精神乃治。斯方之谓欤。
《衷中参西》释曰:黄连味苦入心,性凉解热,故重用之以解心中发烦,辅以黄芩,恐心中之热扰及肺也,又肺为肾之上源,清肺亦所以清肾也。芍药味兼苦酸,其苦也善降,其酸也善收,能收降浮越之阳,使之下归其宅,而性凉又能滋阴,兼能利便,故善滋补肾阴,更能引肾中外感之热自小便出也。
阿胶其性善滋阴,又善潜伏,能直入肾中以生肾水。鸡子黄中含有副肾髓质之分泌素,推以同气相求之理,更能直入肾中以益肾水,肾水充足,自能胜热逐邪以上镇心火之妄动,而心中发烦自愈矣。
6、乌梅丸(调节上热下寒之厥逆,非单蛔厥也)
方组:乌梅(300枚)细辛(90克)干姜(150克)黄连(240克)当归(60克)附子(90克)蜀椒(60克)桂枝(90克)党参(90克)黄柏(90克)
方解:本方由10味药组成。主治寒热错杂,蛔虫窜扰所致的蛔厥、久痢、厥阴头痛。方中乌梅味酸,苦酒醋渍而重用,既可安蛔,又能止痛,故为主药。蛔动因于脏寒,故以干姜、附子、细辛、蜀椒、桂枝温肾暖脾,以除脏寒。
且五药皆辛,乌梅可制蛔,其中细辛、蜀椒更具杀虫之用,又可助乌梅安蛔止痛;素病蛔疾,必损气血,故又以人参益气,当归养血,合而扶正补虚,俱为辅药。佐以黄连、黄柏苦寒清热,兼制辛热诸药,以杜绝伤阴动火之弊,且味苦兼能下蛔。诸药合用,共奏温脏安蛔之功。
7、麻黄升麻汤(清肺热,温脾寒,发越郁阳)
方组:麻黄(40克)升麻(20克)当归(20克)知母(15克)黄芩(15克)萎蕤(一作菖蒲,5克)白芍(5克)天门冬(5克)桂枝(5克)茯苓(5克)炙甘草(5克)石膏(5克,碎,绵裹)白术(5克)干姜(5克)
方义:麻黄、升麻——透发内陷之郁阳。当归——补血和血,清热滋阴,以治喉痹脓血。知、芩、萎、天冬、石、芍温补脾阳,以治泄利:茯、桂、白术、干姜、甘草温阳理脾。药味虽多,但并不杂乱,重点突出,井然有序。现用于更年期综合征的女性患者,临床多有奇效。
8、苓桂术甘汤(温阳健脾,利水降冲)
方组:茯苓(60克)桂枝(45克)白术(30克)炙甘草(30克)
方解:本方所治痰饮乃中阳素虚,脾失健运,气化不利,水湿内停所致。盖脾主中州,职司气化,为气机升降之枢纽,若脾阳不足,健运失职,则湿滞而为痰为饮。而痰饮随气升降,无处不到,停于胸胁,则见胸胁支满;阻滞中焦,清阳不升,则见头晕目眩;上凌心肺,则致心悸、短气而咳;舌苔白滑,脉沉滑或沉紧皆为痰饮内停之征。仲景云:“病痰饮者,当以温药和之。”(《金匮要略》)故治当温阳化饮,健脾利水。
本方重用甘淡之茯苓为君,健脾利水,渗湿化饮,既能消除已聚之痰饮,又善平饮邪之上逆。桂枝为臣,功能温阳化气,平冲降逆。苓、桂相合为温阳化气,利水平冲之常用组合。
白术为佐,功能健脾燥湿,苓、术相须,为健脾祛湿的常用组合,在此体现了治生痰之源以治本之意;桂、术同用,也是温阳健脾的常用组合。炙甘草用于本方,其用有三:一可合桂枝以辛甘化阳,以襄助温补中阳之力;二可合白术益气健脾,崇土以利制水;三可调和诸药,功兼佐使之用。
四药合用,温阳健脾以助化饮,淡渗利湿以平冲逆,全方温而不燥,利而不峻,标本兼顾,配伍严谨,为治疗痰饮病之和剂。此方服后,当小便增多,是饮从小便而去之征,故原方用法之后有“小便当利”之说。此亦即《金匮要略》“夫短气有微饮者,当从小便去之”之意。
本方与下面要写的五苓散均为温阳化饮之常用方,组成中同有茯苓、桂枝、白术。
五苓散以泽泻为君,臣以茯苓、猪苓,直达下焦,利水渗湿为主,主治饮停下焦之头眩、脐下悸、或吐涎沫等症;苓桂术甘汤以茯苓为君,臣以桂枝温阳化饮为主,四药皆入中焦脾胃,主治饮停中焦之胸胁支满、头眩、心下悸等症。此方有拨云见日之妙。
9、五苓散(通调水道)
方组:猪苓(15克)泽泻(25克)白术(15克)茯苓(15克)桂枝(10克)
方解:
1、太阳之热,传入膀胱之腑,故口渴而便不通。
2、经曰:“淡味渗泄为阳。”二苓甘淡入肺,而通膀胱为君。“咸味涌泄为阴。”泽泻甘咸入肾膀胱,同利水道为臣。“益土所以制水。”故以白术苦温,健脾去湿为佐。“膀胱者津液藏焉,气化则能出矣。”故以肉桂辛热为使。热因热用,引入膀胱以化其气,使湿热之邪,皆从小水而出也。
医家赵羽皇在(《古今名医方论》)中释曰:人身之水有二:一为真水,一为客水。真水者,即天乙之所生;客水者,即食饮之所溢。故真水惟欲其升,客水惟欲其降。若真水不升,则水火不交而为消渴;客水不降,则水土相混而为肿满。
(此杂症五苓论。)五苓散一方,为行膀胱之水而设,亦为逐内外水饮之首剂也。(五苓与真武汤对看,五苓行客水之有余,真武护客水之不足,皆所以行水也。不可不知!)盖水液虽注于下焦,而三焦俱有所统,故肺金之治节有权,脾土之转输不怠,肾关之开合得宜,则溲溺方能按时而出。
若肺气不行,则高源化绝,中州不运,则阴水泛流,坎脏无阳,则层冰内结,水终不能自行。不明其本,而但理其标,可乎?
方用白术以培土,土旺而阴水有制也;茯苓以益金,金清而通调水道也;桂味辛热,且达下焦,味辛则能化气,性热专主流通,州都温暖,寒水自行;再以泽泻、猪苓之谈渗者佐之,禹功可奏矣。
先哲有曰:水之得以安流者,土为之堤防也,得以长流者,火为之蒸动也;无水则火不附,无火则水不行。旨哉言乎!
10、桂枝茯苓丸(化瘀生新,调和气血)
方组:桂枝、茯苓、牡丹(去心)、桃仁(去皮尖,熬)、白芍各等分
方解:其实张仲景的这张方子不是在《伤寒论》中出现,而是在《金匮要略》中的妇科三篇(第二十篇)里出现的第二张方子。讲妇人宿有症病……,当下其症,桂枝茯苓丸主之。桂枝茯苓丸原治妇人素有瘕块,致妊娠胎动不安或漏下不止之证。证由瘀阻胞宫所致。
瘀血瘕块,停留于胞宫,冲任失调,胎元不固,则胎动不安;瘀阻胞宫,阻遏经脉,以致血溢脉外,故见漏下不止、血色紫黑晦暗;瘀血内阻胞宫,血行不畅,不通则痛,故腹痛拒按等。治宜活血化瘀,缓消瘕块。君药桂枝辛甘而温,温通血脉,以行瘀滞。
臣药桃仁味苦甘平,活血祛瘀,助君药以化瘀消瘕;佐药丹皮、芍药、茯苓。丹皮、芍药味苦而微寒,既活血散瘀,又凉血清退瘀久所化之热,芍药并能缓急止痛;茯苓甘淡平,渗湿祛痰,以助消症之功,健脾益胃,扶助正气。
使药白蜜,丸以白蜜,甘缓而润,缓诸药破泄之力。诸药合用,活血化瘀,缓消瘕块,使瘀化症消,诸症皆愈。
桂枝茯苓丸配伍特点:一、用桂枝以温通血脉,又用佐丹皮、芍药以凉血散瘀,寒温并用,则无耗伤阴血之弊。二、漏下之症,采用行血之法,体现通因通用之法,俾瘕块得消,血行常道,则出血得止。
《妇人良方》以本方更名为夺命丸,用治妇人小产,子死腹中而见“胎上抢心,闷绝致死,冷汗自出,气促喘满者。”《济阴纲目》将本方改为汤剂,易名为催生汤,用于妇人临产见腹痛、腰痛而胞浆已下时,有催生之功。
后记
上述常用之经方,组方法度皆本乎畅达人体气机之升降出入为根本,药物寒温并用,以燮理阴阳。皆紧扣病机,着眼于人体根本的气血循环来组方遗药。所以,其运用至今而不衰,且以常达变,运用范围不断扩展。实国医之精华也。松原市中医院推拿按摩科赵东奇

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