脑梗塞(2008~2010)诊疗方案、疗效评估、工作计划

发表于 2012-11-09

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脑梗塞2008
脑梗塞，属中医的“中风”范畴。中风又名卒中，是以猝然昏仆，不省人事，伴口眼歪斜，半身不遂，语言不利；或不经昏仆而以歪斜不遂为主症的一种疾病。
一．诊断
本病种参照全国第四届脑血管病学术会议诊断标准及国家中医药管理局脑病急症科研协作组制订的《中风病诊断和疗效评定标准》（试行）进行诊断。
二．中医治疗
（一）急性期
1.辨证论治
（1）中经络
①肝阳暴亢，风火上扰
主症：半身不遂，偏身麻木，舌强言蹇或不语，或口舌歪斜，眩晕头痛，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干。舌质红或红绛，舌苔薄黄，脉弦有力。
治则：平肝泻火通络。
处方：头部：前神聪透悬厘通天透络却
上肢：肩髃曲池外关合谷后溪
下肢：环跳阳陵泉足三里绝骨太冲侠溪
方药：天麻钩藤饮加减。
天麻     钩藤     生石决明   川牛膝   黄芩     山栀     夏枯草     茯神
知母     淡豆豉   青礞石     菊花
②风痰瘀血痹阻脉络
主症：半身不遂，口舌歪斜，舌强语蹇，肢体麻木或手足拘急，头晕目眩，痰多而粘，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。
治则：利湿化痰，疏通经络。
处方：头部：前神聪透悬厘通天透络却
上肢：肩髃曲池外关合谷后溪
下肢：环跳血海阳陵泉丰隆足三里解溪
方药：半夏白术天麻汤加减
半夏   茯苓    白术    胆南星   甘草    橘红    大枣    生姜
③痰热腑实，风痰上扰
主症：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，偏身麻木，腹胀便干便秘，头晕目眩，咯痰或痰多，舌质暗红或暗淡，苔黄或黄腻，脉弦滑或偏瘫侧脉弦滑而大。
治则：化痰通腑。
处方：头部：前神聪透悬厘通天透络却
上肢：肩髃曲池外关合谷后溪
下肢：环跳阳陵泉丰隆内庭
方药：星蒌承气汤加减。
生大黄    芒硝    栝蒌    胆南星    丹参    知母    栀子    石菖蒲
(2)中脏腑
①痰热内闭清窍
症状：起病急骤，神识昏蒙，鼻鼾痰鸣，半身不遂，肢体强痉拘急，项强身热，气粗口臭，躁扰不宁，甚则手足厥冷，频繁抽搐，偶见呕血，舌质红绛、舌苔褐黄干腻，脉弦滑数。
治则：清热化痰，醒神开窍。
处方：水沟十宣内关丰隆
中成药:安宫牛黄丸，每次1丸，口服或鼻饲，每6-8小时1次。
②痰湿蒙蔽心神
症状：神识昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，痰声漉漉，面白唇暗，静卧不烦，二便自遗，周身湿冷，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓。
治则：温阳化痰，醒神开窍。
处方：水沟十宣内关足三里三阴交丰隆气海
方药：涤痰汤配合灌服或鼻饲苏合香丸加减
茯苓   石菖蒲   竹茹    胆南星   陈皮   远志    半夏    牡丹皮
知母   代赭石
苏合香丸，鼻饲，每次1丸，每日2～3次。
③元气败脱，神明散乱
症状：昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。
治则：扶助正气，回阳固脱。
处方：关元神阙足三里水沟内关
方药：参附汤加减。
人参    附子
2.康复：
脑梗塞患者，在神志清楚，没有严重精神、行为异常，生命体征平稳，不伴有严重的并发症、合并症时即可开始康复方法的介入，但需注意康复方法的选择。急性期患者以良肢位保持及定时体位变换为主。对于意识不清或不能进行自我被动运动者，为预防关节挛缩和促进运动功能改善，应进行被动关节活动度维持训练。
（1）良肢位的设定
急性期患者，以良肢位保持及定时体位变换为主。良肢位是从治疗角度出发而设计的一种临时性体位，对抑制痉挛模式、预防肩关节半脱位、早期诱发分离运动能起到良好的作用。
①良肢位保持
仰卧位：头部放在枕头上，面部朝向患侧，枕头高度要适当。双上肢置于身体的两侧，患侧肩关节下方垫一个枕头，使肩关节向前突。上肢肘关节伸展，置于枕头上，腕关节保持背伸位（约30度），手指伸展。双下肢自然平伸，患侧膝关节外下方垫一软枕或卷好的毛巾，防止髋关节外旋。患侧踝关节保持中间位，防止足尖下垂。
患侧卧位：患侧肢体在下方，肩胛带向前伸、肩关节屈曲呈90度，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节背伸，手指伸展。患侧下肢伸展，膝关节轻度屈曲，踝关节轻度跖屈。健侧下肢髋关节屈曲呈90度，膝关节屈曲呈90度，踝关节呈跖屈位。
健侧卧位：健侧肢体在下方，患侧上肢向前伸抬起肩胛骨，肩关节屈曲呈90度，胸前放置一枕头，肩、肘关节放置于枕头上如抱物状，腕关节轻度屈曲，手指伸展。患侧下肢髋、膝关节屈曲，置于枕头上。健侧下肢髋关节伸展，膝关节轻度屈曲。
②定时更换体位：每2小时更换体位1次，动作适度，防止褥疮发生和关节挛缩。
（二）恢复期（发病2周至6个月）
发病2周至6个月为脑梗塞恢复的最佳时机，此阶段应以针灸治疗为主，加强康复功能训练，同时配合中药、推拿等治疗，并注意施护，防治并发症。
1.辨证论治
（1）气虚血瘀证
症状：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，面色白光白，气短乏力，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，有齿痕，舌苔白腻，脉沉细。
治法：益气活血。
处方：头部：顶颞前斜线（前神聪透悬厘）顶旁一线（通天透络却）
上肢：肩髃曲池外关合谷后溪
下肢：环跳血海阳陵泉足三里昆仑申脉腹部:气海
方药：补阳还五汤加减。
黄芪   当归    赤芍     川芎   桃仁    红花    地龙     党参
太子参茯苓    远志     石菖蒲   郁金
（2）阴虚风动证
症状：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。
治法：滋阴潜阳，熄风通络。
处方：头部：顶颞前斜线（前神聪透悬厘）顶旁一线（通天透络却）
上肢：肩髃曲池外关神门大陵合谷后溪
下肢：环跳阳陵泉足三里昆仑太溪太冲
方药：镇肝熄风汤加减
怀牛膝生赭石   生龙骨   生牡蛎   生龟板    白芍
玄参    天冬     川楝子   生麦芽   茵陈      甘草
2.并发症的治疗
（1）肌张力增高：偏瘫患者肌力恢复过程中，会出现肌张力增高的情况，上肢屈肌张力高，伸直困难，下肢伸肌张力高，屈曲困难。为了改变这种病理性运动模式，我们提出了“拮抗针法”，即应用伸肌与屈肌部位穴位，上肢使手及前臂做伸展动作，下肢使大腿、小腿做屈曲动作。上肢选天井穴，针尖向上方刺入1.5～2寸。臑外穴是自拟穴位，位于臂臑穴后3寸处，相当于三角肌的后方、肱三头肌的上部，该穴直刺2～2.5寸深。两穴通电后使肘关节做向前的伸展动作。下肢用大腿及小腿后部的穴位，殷外穴及屈膝穴均为自拟穴位，殷外穴位于殷门穴前3寸，直刺1.5～2寸深；屈膝穴位于委阳穴上2寸，直刺1.5～2寸深。两穴加电针使小腿做向后的屈曲动作。针对肌张力高的情况，我们还可采用头部腧穴丛刺长留针的方法。
（2）足内翻及足下垂：针灸疗法在治疗两者时有着独特的治疗作用。我们选择小腿外侧的穴位，主穴阳陵泉与丘墟穴。阳陵泉穴的位置应该在原穴标准位置的稍下方处进针，丘墟穴在进针时使足背屈，其针刺深度可直透照海穴。然后加电针应用慢频率的脉冲波，可使足外旋。如果足下垂很重，可选用解溪穴与绝骨穴。两穴通电后可使足做背屈动作。外旋、背屈可同时用，也可单独应用，这需要根据每个病人的病情而定。
（3）偏瘫侧肿胀：对肢体肿胀的患者在排除了心脏及肾脏等内科疾患后，我们可以采用十宣穴放血及头部丛刺的方法进行治疗，配合自制的中药制剂通络活血汤进行熏蒸和浸泡。组方如下：海桐皮，五加皮，防风，艾叶，川椒，透骨草，红花，海风藤，桃仁。同时根据临床经验可给予谷维素2粒一天三次口服。硫酸镁外敷。
（4）肩手综合征：肩手综合征主要是由于偏瘫后肩关节长期不活动，造成其粘连，从而影响其活动功能。为防止肩手综合征的发生，应在患者病情稳定、生命体征平稳后即进行主动、被动活动锻炼，同时还可以预防手部肿胀的发生。针灸可选用肩贞、肩髃、肩髎、养老、后溪、中渚穴针刺，还可以在局部腧穴起针后，再采用针刺远端腧穴动法进行治疗，疗效更佳。还可以采用局部推拿治疗，主要采用一指禅法和点穴，缓解局部肌肉紧张度，降低韧带粘连程度。
（5）静脉血栓：
中风病人因患肢运动障碍，从而导致血流缓慢及血液凝固性增高，常并发瘫痪肢体静血栓形成。当出现静脉血栓时，可用中药海棉巾贴剂（成份：丹参、地龙、荆芥、防风等中药组成）。加温水2000ml，浸泡30分钟，煮沸30分钟分离火，待药液温和至45度时，用内层为海棉巾，外层为胶质薄膜的贴剂吸附，中药热蕴局部。每次60分钟，每日一剂，热蕴二次。热蕴时注意避免烫伤皮肤。或可用艾灸治疗仪局部理疗。
3.推拿治疗
按摩手法常用揉、捏法，亦可配合其他手法。避免对痉挛组肌肉群的强刺激,是偏瘫按摩中应注意的问题。
根据脑梗死患者的特点可分为三个阶段进行治疗。
①迟缓期
取穴：头部-----百会四神聪运动区
上肢-----尺泽曲池    手三里   合谷
下肢-----环跳委中    承山     足三里
手法：头面部手法以点按、扫散法、指揉法、鱼际揉法为主；肢体按摩手法要略重，可采用点按、弹拨、拿法、指啄法、指揉法等，循经推拿。
②痉挛期
取穴：上肢-----肩井臂臑    曲池    外关    合谷
      下肢-----阳陵泉风市   膝眼   解溪   丘墟   太冲
手法：轻柔、和缓，避免强刺激，以点按、一指禅、指振法为主，同时对关节要进行缓慢、有节律的关节被动活动；对其拮抗肌采用较重手法如：gun法，点按、弹拨、拿法等，以促进肌力恢复。
③恢复期
在穴位按摩的基础上，逐渐增加患者患侧肢体的主动运动，如上肢以伸展关节训练、下肢以屈曲关节训练为主，促进肢体功能的恢复。
4．康复训练
对于意识清醒并可以配合的患者可在康复治疗师的指导下逐步进行体位变化的适应性训练、平衡反应诱发训练及抑制肢体痉挛的训练等。卧床患者仍应注意良肢位的设定。具体方法如下。
（1）康复评定
运动功能评定判断瘫痪肢体残损程度；改良Barthel指数判断患者能力丧失的程度；用生活质量量表作为判断患者残障的指标。
（2）康复治疗
ａ物理治疗神经肌肉促进技术；牵张训练；肌力训练；关节活动范围训练；平衡训练；步行训练；医疗体操。
ｂ作业治疗日常生活能力训练；强迫性治疗；矫形器和辅助具的使用。
ｃ理疗      生物反馈治疗；功能性电刺激；其他理疗方法。
（3）康复训练：
患侧上肢从远端进行被动运动，肩关节90-120°范围内的外旋，外展，前伸运动，肘，腕，指关节全范围运动，用力轻缓，避免出现疼痛。健侧卧位，向前上、外方向轻推肩胛骨以防止躯干痉挛，并促进肩关节功能恢复。
上肢训练同时，鼓励患者自主翻身，作卧位至坐位的转换训练。尽量多坐。当上肢提高或有肌痉挛现象出现时，既可停止健侧抗阻收缩以诱发患侧肌张力提高的方法，进行抑制上肢屈曲痉挛的训练。病者上肢并发症明显低与该组患者实施正确的早期护理和被动运动方式有关，发病之后手是柔软的，往往放到被褥上就不注意了。这样很容易发生痉挛，所以要早期进行屈曲的被动运动。踝关节应该强调的是预防马蹄内翻足的发生，要很重视做充分的被动背屈运动。髋关节易出现屈曲挛缩，要做充分的伸展被动运动。
进行坐位训练也是预防体位性低血压的重要措施。为保持正常的血压生理反射，每天至少要有4小时的坐和站立，所以早期要进行坐位训练。能坐20分钟后，键侧要进行主动抗阻运动练习。首先是下肢的抗阻，因为以后的步行键腿要起到60%-70%的作用，防止了键肢的废用性萎缩。
（4）肢体功能的锻炼：
1）卧床时的肢体锻炼：①重度瘫痪肢体的关节，早期常常肿胀、疼痛并伴有活动受限，可先进行按摩。②进行床上操，中举臂、抬腿、抬足，抬至力所能及的高度，但也不能使患者过度疲劳。③瘫痪肢体不能自动活动时，要帮助患者作被动运动，做大小关节屈伸、旋转、内收，外展等活动。有规律地运动肢体可减轻其敏感性，并使之在受到刺激时痉挛程度减小。
2）练习坐起及站立：练习时护理者一定要守在床边，一则可增强病人的信心，二则病人刚练习时往往需要帮助，三则是防止病人掉床，更重要的是起床动作慢，不宜过猛。因为快速度坐起时血压可骤然下降20毫米汞柱或更多，会发生头晕感。
3）练习走路：对于早期重新学习走路的病人，护理者应挽扶，患者要努力在步行的各个阶段使体重平均分配在各种位置上，以保持身体平稳。行走时令患者抬起头，向前看，要注意行走的姿势、技巧、持久力及速度，一定要注意安全，勿使跌倒。同时要防止踝关节扭伤。
（5）吞咽的锻炼：
假性或真性延髓麻痹，伴有吞咽困难时可有少量的易吞咽的糊状食物或水，逐渐试吞，护士在旁作吞咽示范动作，但要防止呛咳发生。
（6）言语的锻炼：
由于失语的患者不能用言语表达自己的需要和病痛，在医护人员不理解时，患者往往易急燥，因此医护人员平日要注意观察病情变化，掌握患者的生活习惯，从患者的表情了解他的要求，对失语患者要耐心教导锻炼发音，对病人说话时，不能说的太快，或太多，开始先教以日常生活中最常用的词汇，然后逐渐扩大范围，很可能患者领会很慢，但仍要坚持教。
5．护理
1）生活起居护理
① 保持病室安静、整洁，温湿度适宜。急性期应绝对卧床休息，减少探视，减少不必要的搬动。
② 体位：头部可抬高15～30度。保持功能体位。
③ 皮肤护理：保持床铺洁干燥，无碎屑。经常按摩受压部位并应用软枕或海面垫保护骨隆突处，给病人翻身或使用便器时，动作轻柔，避免拖拉、推等动作。
④ 口腔护理：1次/日口腔护理，保持口腔内清洁，预防并发症。口唇干燥者可涂以石蜡油或香油，口腔不能闭合者应用湿纱布覆盖，避免口唇干裂。
⑤ 安全护理：神志不清、躁动及合并精神症状者应加护栏、适当约束，防止跌伤，坠床，必要时遵医嘱给予镇静剂。
2）情志护理
急性期病人生命危重，应与家属沟通、解释，消除其紧张焦虑心理，积极配合抢救与治疗。恢复期病人常因生活不能自理而出现悲观、忧郁，在进行功能锻炼时，往往有急于求成的心理，应正确引导病人循序渐进，持之以恒，确保情绪稳定。
3）饮食护理
急性期病人应先禁食24～48小时。2～3天后可改为流质饮食，应给予清淡、低盐、低脂、适量蛋白质、高维生素、高纤维素食物.不能自主进食者给与鼻饲
4）用药护理
根据医嘱正确使用脱水剂、镇静剂、降压药、止血药和凝血剂。口服中药汤剂期间忌生冷，黏腻，腥臭等不易消化及辛辣等有刺激性食物，早餐前晚餐后温服。
5）临证护理
① 病情观察：急性期观察生命体征，包括意识、瞳孔、血压、体温、脉搏、呼吸，并认真记录。如有异常应及时通知医生，给与相应处置。
② 发热者：给与冰帽物理降温,牛黄安宫丸1丸加生理盐水20ml保留灌肠,必要时遵医嘱给予安痛定肌肉注射或消炎痛栓直肠给药降温。
③ 肺部感染的预防及护理：保持室内空气新鲜，温湿度适宜，每2～4小时翻身拍背1次，鼓励经常做深呼吸，防止坠积性肺炎的发生。痰液黏稠者可每日雾化吸入2次，促进排痰。
④ 泌尿系统感染的预防及护理：每日会阴护理1次，保持局部清洁，鼓励患者多饮水，以增加尿量，预防泌尿系感染。
⑤ 便秘：鼓励其多食粗纤维食物，保证1天排便1次，如大便秘结，可用开塞露，必要时灌肠。
6.物理治疗
采用脑超声治疗仪、中频治疗仪、电子生物反馈、睡眠治疗仪、微波治疗仪等仪器辅助治疗，可增强患者肌力，改善睡眠，减轻疼痛麻木等症状。
（三）后遗症期（发病6个月以后）
脑梗塞后遗症期应以针灸、康复治疗为主，辅以中药、推拿、理疗等治疗方法，通过综合疗法促进肢体及言语功能恢复。针灸以醒神开窍、补气养血为原则，以补法为主，扶助正气，仍以头穴透刺法为主，肢体穴位应加取阴经腧穴，应浅刺激、轻刺激，防止肌张力增高。同时注意调整患者心态，防止中风后抑郁、中风后焦虑等症的发生。如患者出现认知功能障碍，甚至血管性痴呆，应予以原络通经针法针刺治疗，或配合滋补肝肾、化痰开窍、活血通络的中药进行治疗。
三．中医治疗难点分析
由于脑梗塞发病急骤，病情凶险，死亡率高，容易引发脑水肿，使病情加重，对于脑梗塞的针刺治疗大多局限于恢复期和后遗症期，因而失去最佳康复的治疗时机，疗效受到明显的影响。我专科早在1986年就率先开展了头穴透刺治疗急性脑梗塞的临床和实验研究，研究结果表明，针灸在治疗脑梗塞上具有一定的优势，主要体现在减轻病残程度、提高患者生活质量等方面。但临床上在脑梗塞病程的某些时段采用单一针灸治疗仍然存在一定的困难，主要问题如下：
脑梗塞治疗的主要难点：
1、部分并发症缺乏有效的治疗方法，如语言功能障碍、中风后偏瘫痉挛状态等；
2、中风后认知功能障碍缺乏有效治疗手段，血管性痴呆发生率提高；
目前存在的主要问题：
1、中风后认知功能障碍缺乏有效治疗手段，血管性痴呆发生率提高；
2、急性期对于接受中药治疗的患者早期应用中药缺乏临床疗效评价，而且中药的治疗时机和机理尚不明确。
应用策略与思路：
1、以提高脑梗塞的临床疗效，降低病死率，促进神经功能恢复为目标，提高脑梗塞早期的中药治疗率，开展中药早期干预对脑梗塞预防的研究及早期应用中药对脑梗塞患者预后的影响。
2、对于中风后重轻度认知功能障碍患者进行早期筛查，建立针灸和中药早期干预方案，并评价其安全性和有效性，从而延缓血管性痴呆的发生或控制其恶化。
3、应用原络通经针法治疗血管性痴呆的研究。
四、脑病专科发挥中医药特色优势的措施
“头穴透刺法”治疗中风病、“头穴丛刺长留针法”治疗中风病、“项针”治疗延髓麻痹、“循经远取动法”治疗肩周炎和“头穴电针法”治疗失语等均为具有中医特色的诊疗方法，为了进一步发挥中医药特色疗法在本专科疾病中的治疗优势，我们采取了以下措施：
一、在前期工作的基础上，构建更加合理的医疗及学术梯队，加强科研经费及精力的投入，充分挖掘中医药特色，使理论与实践充分结合，进一步突出中医药在针灸治疗方面的特色。
二、注重中药特色的发挥，总结并形成几个具有代表性的中药方剂，作为本专科的特色应用于临床工作之中，扩大中药应用范围。
三、在发挥中医药特色的同时，注重中医药与现代医学的结合，是二者取长补短，发挥各自的特长，进一步提高临床治疗的有效率。
四、结合临床实际，进一步修定脑梗塞、脑出血、延髓麻痹的诊疗规范方案。
五、进行脑得生配合原络通经针法治疗血管性痴呆的临床与基础研究，扩大院内自制药物的主治范围。
六、院内继续验证延髓麻痹方案的可操作性及临床疗效
七、定期参加脑病专科协作组会议。
五、分析总结和评估
2008年上半年度
脑梗塞属于中医“中风病”范畴，祖国医学的针灸广泛应用于脑梗塞的治疗和康复中，当前主要采用以辩证论治为核心的综合治疗方案，在内科基础治疗同时，根据病程的不同类型和不同阶段选用针灸、口服中药汤剂或中成药及康复训练等多种针对性治疗措施，其中在恢复期应用活血化瘀、滋阴潜阳、益气活血等措施已成为有效的治疗方法。
中医治疗脑梗塞具有明显优势：恢复期和后遗症期能降低病残程度，提高生活质量，提高认知功能或延缓认知功能障碍的发生，具有很好的临床依从性。中医药广泛应用于中风病的治疗中，针灸临床应用更为广泛。
为进一步提高中医药治疗中风病的疗效，需针对中医药治疗的某些优势环节进行深入研究，如开展中风后认知功能障碍的针灸干预的研究、皮层下白质脑病等症研究、针对恢复期偏瘫痉挛状态的中医康复方案研究、中风失语的针灸和康复手段等。
2008年度
脑梗塞属于中医“中风病”范畴，祖国医学的针灸广泛应用于脑梗塞的治疗和康复中，当前主要采用以辩证论治为核心的综合治疗方案，在内科基础治疗同时，根据病程的不同类型和不同阶段选用针灸、口服中药汤剂或中成药及康复训练等多种针对性治疗措施，其中在恢复期应用活血化瘀、滋阴潜阳、益气活血等措施已成为有效的治疗方法。
1、中医治疗脑梗塞具有明显优势：恢复期和后遗症期能降低病残程度，提高生活质量，提高认知功能或延缓认知功能障碍的发生，具有很好的临床依从性。中医药广泛应用于中风病的治疗中，针灸临床应用更为广泛。
2、为进一步提高中医药治疗中风病的疗效，需针对中医药治疗的某些优势环节进行深入研究，如开展中风后认知功能障碍的针灸干预的研究、血管性痴呆等症的研究等。
3、引进设备
脑电仿生电刺激仪、DDZ-I电脑多功能治疗仪、电麻仪、DXZ-1型电脑中药熏蒸多功能治疗仪蒸疗床、中低频温热治疗仪、DAJ-23型多功能艾灸仪。投资近20万元。
4、学术情况
2008.12举办中国针灸学会中国针灸学会脑病科学专业委员会第二届学术会议，全年参加14次学术会议，著作2篇，发表学术论文20篇，课题2项。培养硕士研究生12名，博士毕业生3名。
5、不足：（1）对于中重度认知功能障碍者单纯针灸效果差且患者依从性不理想。
    （2）血管性痴呆属慢性、进展性疾病，需要长时间治疗，依从性差。
六、2008年脑病专科工作计划
1、建立可供推广应用的中风病针灸、针药结合诊疗规范及防治方案。
2、建立可供临床推广应用的中风病特色疗法。
3、开展针药结合治疗认知功能障碍的临床研究。
4、开展原络通经针法治疗皮层下白质脑病的研究。
5、选送1—2名临床骨干去外院进修学习，接收外院进修人员5人以上，聘请国内著名专家进行学术讲座1—2次。
6、培养博士1-2人，硕士6人以上。
7、投入项目建设经费约10万元。
8、根据临床需要引进电子生物反馈治疗仪，中药熏蒸治疗仪，隔物艾灸多功能治疗仪等。

脑梗塞2009
脑梗塞，属中医的“中风”范畴。中风又名卒中，是以猝然昏仆，不省人事，伴口眼歪斜，半身不遂，语言不利；或不经昏仆而以歪斜不遂为主症的一种疾病。
一．诊断
本病种参照全国第四届脑血管病学术会议诊断标准及国家中医药管理局脑病急症科研协作组制订的《中风病诊断和疗效评定标准》（试行）进行诊断。
二．中医治疗
（一）急性期
1.辨证论治
（1）中经络
①肝阳暴亢，风火上扰
主症：半身不遂，偏身麻木，舌强言蹇或不语，或口舌歪斜，眩晕头痛，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干。舌质红或红绛，舌苔薄黄，脉弦有力。
治则：平肝泻火通络。
处方：头部：前神聪透悬厘通天透络却
上肢：肩髃曲池外关合谷后溪
下肢：环跳阳陵泉足三里绝骨太冲侠溪
方药：天麻钩藤饮加减。
天麻     钩藤     生石决明   川牛膝   黄芩     山栀     夏枯草     茯神
知母     淡豆豉   青礞石     菊花
②风痰瘀血痹阻脉络
主症：半身不遂，口舌歪斜，舌强语蹇，肢体麻木或手足拘急，头晕目眩，痰多而粘，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。
治则：利湿化痰，疏通经络。
处方：头部：前神聪透悬厘通天透络却
上肢：肩髃曲池外关合谷后溪
下肢：环跳血海阳陵泉丰隆足三里解溪
方药：半夏白术天麻汤加减
半夏   茯苓    白术    胆南星   甘草    橘红    大枣    生姜
③痰热腑实，风痰上扰
主症：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，偏身麻木，腹胀便干便秘，头晕目眩，咯痰或痰多，舌质暗红或暗淡，苔黄或黄腻，脉弦滑或偏瘫侧脉弦滑而大。
治则：化痰通腑。
处方：头部：前神聪透悬厘通天透络却
上肢：肩髃曲池外关合谷后溪
下肢：环跳阳陵泉丰隆内庭
方药：星蒌承气汤加减。
生大黄    芒硝    栝蒌    胆南星    丹参    知母    栀子    石菖蒲
(2)中脏腑
①痰热内闭清窍
症状：起病急骤，神识昏蒙，鼻鼾痰鸣，半身不遂，肢体强痉拘急，项强身热，气粗口臭，躁扰不宁，甚则手足厥冷，频繁抽搐，偶见呕血，舌质红绛、舌苔褐黄干腻，脉弦滑数。
治则：清热化痰，醒神开窍。
处方：水沟十宣内关丰隆
中成药:安宫牛黄丸，每次1丸，口服或鼻饲，每6-8小时1次。
②痰湿蒙蔽心神
症状：神识昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，痰声漉漉，面白唇暗，静卧不烦，二便自遗，周身湿冷，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓。
治则：温阳化痰，醒神开窍。
处方：水沟十宣内关足三里三阴交丰隆气海
方药：涤痰汤配合灌服或鼻饲苏合香丸加减
茯苓   石菖蒲   竹茹    胆南星   陈皮   远志    半夏    牡丹皮
知母   代赭石
苏合香丸，鼻饲，每次1丸，每日2～3次。
③元气败脱，神明散乱
症状：昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。
治则：扶助正气，回阳固脱。
处方：关元神阙足三里水沟内关
方药：参附汤加减。
人参    附子
2.康复：
脑梗塞患者，在神志清楚，没有严重精神、行为异常，生命体征平稳，不伴有严重的并发症、合并症时即可开始康复方法的介入，但需注意康复方法的选择。急性期患者以良肢位保持及定时体位变换为主。对于意识不清或不能进行自我被动运动者，为预防关节挛缩和促进运动功能改善，应进行被动关节活动度维持训练。
（1）良肢位的设定
急性期患者，以良肢位保持及定时体位变换为主。良肢位是从治疗角度出发而设计的一种临时性体位，对抑制痉挛模式、预防肩关节半脱位、早期诱发分离运动能起到良好的作用。
①良肢位保持
仰卧位：头部放在枕头上，面部朝向患侧，枕头高度要适当。双上肢置于身体的两侧，患侧肩关节下方垫一个枕头，使肩关节向前突。上肢肘关节伸展，置于枕头上，腕关节保持背伸位（约30度），手指伸展。双下肢自然平伸，患侧膝关节外下方垫一软枕或卷好的毛巾，防止髋关节外旋。患侧踝关节保持中间位，防止足尖下垂。
患侧卧位：患侧肢体在下方，肩胛带向前伸、肩关节屈曲呈90度，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节背伸，手指伸展。患侧下肢伸展，膝关节轻度屈曲，踝关节轻度跖屈。健侧下肢髋关节屈曲呈90度，膝关节屈曲呈90度，踝关节呈跖屈位。
健侧卧位：健侧肢体在下方，患侧上肢向前伸抬起肩胛骨，肩关节屈曲呈90度，胸前放置一枕头，肩、肘关节放置于枕头上如抱物状，腕关节轻度屈曲，手指伸展。患侧下肢髋、膝关节屈曲，置于枕头上。健侧下肢髋关节伸展，膝关节轻度屈曲。
②定时更换体位：每2小时更换体位1次，动作适度，防止褥疮发生和关节挛缩。
（二）恢复期（发病2周至6个月）
发病2周至6个月为脑梗塞恢复的最佳时机，此阶段应以针灸治疗为主，加强康复功能训练，同时配合中药、推拿等治疗，并注意施护，防治并发症。
1.辨证论治
（1）气虚血瘀证
症状：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，面色白光白，气短乏力，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，有齿痕，舌苔白腻，脉沉细。
治法：益气活血。
处方：头部：前神聪透悬厘、通天透络却
上肢：肩髃曲池外关合谷后溪
下肢：环跳血海阳陵泉足三里昆仑申脉
腹部:气海
方药：补阳还五汤加减。
黄芪   当归    赤芍     川芎   桃仁    红花    地龙     党参
太子参茯苓    远志     石菖蒲   郁金
（2）阴虚风动证
症状：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。
治法：滋阴潜阳，熄风通络。
处方：头部：前神聪透悬厘、通天透络却
上肢：肩髃曲池外关神门大陵合谷后溪
下肢：环跳阳陵泉足三里昆仑太溪太冲
方药：镇肝熄风汤加减
怀牛膝生赭石   生龙骨   生牡蛎   生龟板    白芍
玄参    天冬     川楝子   生麦芽   茵陈      甘草
2.并发症的治疗
（1）肌张力增高：偏瘫患者肌力恢复过程中，会出现肌张力增高的情况，上肢屈肌张力高，伸直困难，下肢伸肌张力高，屈曲困难。为了改变这种病理性运动模式，我们提出了“拮抗针法”，即应用伸肌与屈肌部位穴位，上肢使手及前臂做伸展动作，下肢使大腿、小腿做屈曲动作。上肢选天井穴，针尖向上方刺入1.5～2寸。臑外穴是自拟穴位，位于臂臑穴后3寸处，相当于三角肌的后方、肱三头肌的上部，该穴直刺2～2.5寸深。两穴通电后使肘关节做向前的伸展动作。下肢用大腿及小腿后部的穴位，殷外穴及屈膝穴均为自拟穴位，殷外穴位于殷门穴前3寸，直刺1.5～2寸深；屈膝穴位于委阳穴上2寸，直刺1.5～2寸深。两穴加电针使小腿做向后的屈曲动作。针对肌张力高的情况，我们还可采用头部腧穴丛刺长留针的方法。
（2）足内翻及足下垂：针灸疗法在治疗两者时有着独特的治疗作用。我们选择小腿外侧的穴位，主穴阳陵泉与丘墟穴。阳陵泉穴的位置应该在原穴标准位置的稍下方处进针，丘墟穴在进针时使足背屈，其针刺深度可直透照海穴。然后加电针应用慢频率的脉冲波，可使足外旋。如果足下垂很重，可选用解溪穴与绝骨穴。两穴通电后可使足做背屈动作。外旋、背屈可同时用，也可单独应用，这需要根据每个病人的病情而定。
（3）偏瘫侧肿胀：对肢体肿胀的患者在排除了心脏及肾脏等内科疾患后，我们可以采用十宣穴放血及头部丛刺的方法进行治疗，配合自制的中药制剂通络活血汤进行熏蒸和浸泡。组方如下：海桐皮，五加皮，防风，艾叶，川椒，透骨草，红花，海风藤，桃仁。同时根据临床经验可给予谷维素2粒一天三次口服。硫酸镁外敷。
（4）肩手综合征：肩手综合征主要是由于偏瘫后肩关节长期不活动，造成其粘连，从而影响其活动功能。为防止肩手综合征的发生，应在患者病情稳定、生命体征平稳后即进行主动、被动活动锻炼，同时还可以预防手部肿胀的发生。针灸可选用肩贞、肩髃、肩髎、养老、后溪、中渚穴针刺，还可以在局部腧穴起针后，再采用针刺远端腧穴动法进行治疗，疗效更佳。还可以采用局部推拿治疗，主要采用一指禅法和点穴，缓解局部肌肉紧张度，降低韧带粘连程度。
（5）静脉血栓：
中风病人因患肢运动障碍，从而导致血流缓慢及血液凝固性增高，常并发瘫痪肢体静血栓形成。当出现静脉血栓时，可用中药海棉巾贴剂（成份：丹参、地龙、荆芥、防风等中药组成）。加温水2000ml，浸泡30分钟，煮沸30分钟分离火，待药液温和至45度时，用内层为海棉巾，外层为胶质薄膜的贴剂吸附，中药热蕴局部。每次60分钟，每日一剂，热蕴二次。热蕴时注意避免烫伤皮肤。或可用艾灸治疗仪局部理疗。
3.推拿治疗
按摩手法常用揉、捏法，亦可配合其他手法。避免对痉挛组肌肉群的强刺激,是偏瘫按摩中应注意的问题。
根据脑梗死患者的特点可分为三个阶段进行治疗。
①迟缓期
取穴：头部-----百会四神聪运动区
上肢-----尺泽曲池    手三里   合谷
下肢-----环跳委中    承山     足三里
手法：头面部手法以点按、扫散法、指揉法、鱼际揉法为主；肢体按摩手法要略重，可采用点按、弹拨、拿法、指啄法、指揉法等，循经推拿。
②痉挛期
取穴：上肢-----肩井臂臑    曲池    外关    合谷
      下肢-----阳陵泉风市   膝眼   解溪   丘墟   太冲
手法：轻柔、和缓，避免强刺激，以点按、一指禅、指振法为主，同时对关节要进行缓慢、有节律的关节被动活动；对其拮抗肌采用较重手法如：gun法，点按、弹拨、拿法等，以促进肌力恢复。
③恢复期
在穴位按摩的基础上，逐渐增加患者患侧肢体的主动运动，如上肢以伸展关节训练、下肢以屈曲关节训练为主，促进肢体功能的恢复。
4．康复训练
对于意识清醒并可以配合的患者可在康复治疗师的指导下逐步进行体位变化的适应性训练、平衡反应诱发训练及抑制肢体痉挛的训练等。卧床患者仍应注意良肢位的设定。具体方法如下。
（1）康复评定
运动功能评定判断瘫痪肢体残损程度；改良Barthel指数判断患者能力丧失的程度；用生活质量量表作为判断患者残障的指标。
（2）康复治疗
ａ物理治疗神经肌肉促进技术；牵张训练；肌力训练；关节活动范围训练；平衡训练；步行训练；医疗体操。
ｂ作业治疗日常生活能力训练；强迫性治疗；矫形器和辅助具的使用。
ｃ理疗      生物反馈治疗；功能性电刺激；其他理疗方法。
（3）康复训练：
患侧上肢从远端进行被动运动，肩关节90-120°范围内的外旋，外展，前伸运动，肘，腕，指关节全范围运动，用力轻缓，避免出现疼痛。健侧卧位，向前上、外方向轻推肩胛骨以防止躯干痉挛，并促进肩关节功能恢复。
上肢训练同时，鼓励患者自主翻身，作卧位至坐位的转换训练。尽量多坐。当上肢提高或有肌痉挛现象出现时，既可停止健侧抗阻收缩以诱发患侧肌张力提高的方法，进行抑制上肢屈曲痉挛的训练。病者上肢并发症明显低与该组患者实施正确的早期护理和被动运动方式有关，发病之后手是柔软的，往往放到被褥上就不注意了。这样很容易发生痉挛，所以要早期进行屈曲的被动运动。踝关节应该强调的是预防马蹄内翻足的发生，要很重视做充分的被动背屈运动。髋关节易出现屈曲挛缩，要做充分的伸展被动运动。
进行坐位训练也是预防体位性低血压的重要措施。为保持正常的血压生理反射，每天至少要有4小时的坐和站立，所以早期要进行坐位训练。能坐20分钟后，键侧要进行主动抗阻运动练习。首先是下肢的抗阻，因为以后的步行键腿要起到60%-70%的作用，防止了键肢的废用性萎缩。
（4）肢体功能的锻炼：
1）卧床时的肢体锻炼：①重度瘫痪肢体的关节，早期常常肿胀、疼痛并伴有活动受限，可先进行按摩。②进行床上操，中举臂、抬腿、抬足，抬至力所能及的高度，但也不能使患者过度疲劳。③瘫痪肢体不能自动活动时，要帮助患者作被动运动，做大小关节屈伸、旋转、内收，外展等活动。有规律地运动肢体可减轻其敏感性，并使之在受到刺激时痉挛程度减小。
2）练习坐起及站立：练习时护理者一定要守在床边，一则可增强病人的信心，二则病人刚练习时往往需要帮助，三则是防止病人掉床，更重要的是起床动作慢，不宜过猛。因为快速度坐起时血压可骤然下降20毫米汞柱或更多，会发生头晕感。
3）练习走路：对于早期重新学习走路的病人，护理者应挽扶，患者要努力在步行的各个阶段使体重平均分配在各种位置上，以保持身体平稳。行走时令患者抬起头，向前看，要注意行走的姿势、技巧、持久力及速度，一定要注意安全，勿使跌倒。同时要防止踝关节扭伤。
（5）吞咽的锻炼：
假性或真性延髓麻痹，伴有吞咽困难时可有少量的易吞咽的糊状食物或水，逐渐试吞，护士在旁作吞咽示范动作，但要防止呛咳发生。
（6）言语的锻炼：
由于失语的患者不能用言语表达自己的需要和病痛，在医护人员不理解时，患者往往易急燥，因此医护人员平日要注意观察病情变化，掌握患者的生活习惯，从患者的表情了解他的要求，对失语患者要耐心教导锻炼发音，对病人说话时，不能说的太快，或太多，开始先教以日常生活中最常用的词汇，然后逐渐扩大范围，很可能患者领会很慢，但仍要坚持教。
5．护理
1）生活起居护理
① 保持病室安静、整洁，温湿度适宜。急性期应绝对卧床休息，减少探视，减少不必要的搬动。
② 体位：头部可抬高15～30度。保持功能体位。
③ 皮肤护理：保持床铺洁干燥，无碎屑。经常按摩受压部位并应用软枕或海面垫保护骨隆突处，给病人翻身或使用便器时，动作轻柔，避免拖拉、推等动作。
④ 口腔护理：1次/日口腔护理，保持口腔内清洁，预防并发症。口唇干燥者可涂以石蜡油或香油，口腔不能闭合者应用湿纱布覆盖，避免口唇干裂。
⑤ 安全护理：神志不清、躁动及合并精神症状者应加护栏、适当约束，防止跌伤，坠床，必要时遵医嘱给予镇静剂。
2）情志护理
急性期病人生命危重，应与家属沟通、解释，消除其紧张焦虑心理，积极配合抢救与治疗。恢复期病人常因生活不能自理而出现悲观、忧郁，在进行功能锻炼时，往往有急于求成的心理，应正确引导病人循序渐进，持之以恒，确保情绪稳定。
3）饮食护理
急性期病人应先禁食24～48小时。2～3天后可改为流质饮食，应给予清淡、低盐、低脂、适量蛋白质、高维生素、高纤维素食物.不能自主进食者给与鼻饲
4）用药护理
根据医嘱正确使用脱水剂、镇静剂、降压药、止血药和凝血剂。口服中药汤剂期间忌生冷，黏腻，腥臭等不易消化及辛辣等有刺激性食物，早餐前晚餐后温服。
5）临证护理
① 病情观察：急性期观察生命体征，包括意识、瞳孔、血压、体温、脉搏、呼吸，并认真记录。如有异常应及时通知医生，给与相应处置。
② 发热者：给与冰帽物理降温,牛黄安宫丸1丸加生理盐水20ml保留灌肠,必要时遵医嘱给予安痛定肌肉注射或消炎痛栓直肠给药降温。
③ 肺部感染的预防及护理：保持室内空气新鲜，温湿度适宜，每2～4小时翻身拍背1次，鼓励经常做深呼吸，防止坠积性肺炎的发生。痰液黏稠者可每日雾化吸入2次，促进排痰。
④ 泌尿系统感染的预防及护理：每日会阴护理1次，保持局部清洁，鼓励患者多饮水，以增加尿量，预防泌尿系感染。
⑤ 便秘：鼓励其多食粗纤维食物，保证1天排便1次，如大便秘结，可用开塞露，必要时灌肠。
6.物理治疗
采用脑超声治疗仪、中频治疗仪、电子生物反馈、睡眠治疗仪、微波治疗仪等仪器辅助治疗，可增强患者肌力，改善睡眠，减轻疼痛麻木等症状。
（三）后遗症期（发病6个月以后）
脑梗塞后遗症期应以针灸、康复治疗为主，辅以中药、推拿、理疗等治疗方法，通过综合疗法促进肢体及言语功能恢复。针灸以醒神开窍、补气养血为原则，以补法为主，扶助正气，仍以头穴透刺法为主，肢体穴位应加取阴经腧穴，应浅刺激、轻刺激，防止肌张力增高。同时注意调整患者心态，防止中风后抑郁、中风后焦虑等症的发生。如患者出现认知功能障碍，甚至血管性痴呆，应予以原络通经针法针刺治疗，或配合滋补肝肾、化痰开窍、活血通络的中药进行治疗。
（四）护理
1.体位的选择
中风急性期患者的头部抬高15～30°最为合适，切忌无枕仰卧。凡有意识障碍病人宜采用侧卧位，头稍前曲，可注意患者良肢位的保持。
2.饮食
应予营养丰富、易消化食物。急性期禁食1～2天，可通过静脉输液维持营养。3天后，如病人仍不能自主进食者，可鼻饲流质饮食，以保证营养。
3.口腔护理
每日口腔护理1次，保持口腔清洁。意识不清者如有义齿应取下放在清水中浸泡。
4.呼吸道护理
勤翻身多拍背，鼓励病人咳嗽，咳嗽困难而多痰者，应用超声雾化。呕吐物及咽部分泌物多者应及时用吸引器吸出。
5.皮肤护理
保持皮肤的清洁干燥，床铺整洁，每隔2～3小时翻身按摩一次，检查骨突部位是否有发红、发紫、水泡等现象，发现皮肤有发红现象，应增加按摩次数，并使用气圈、气垫床等避免局部继续受压。
三、针灸治疗难点分析
目前大部分脑梗塞恢复期及后遗症期患者愿意接受中医药治疗。对脑卒中的研究已经从一方一药的研究发展到综合治疗方案的研究，其研究模式和研究成果与临床实际结合得更加紧密。多项研究结果表明，中医药在治疗脑梗塞恢复期及后遗症期上具有一定优势，主要体现在降低病死率、减轻病残程度、提高患者生活质量等方面。但临床中在脑梗塞病程的某些时段采用单一中医药治疗仍然存在一定的困难，主要难点表现在：
1、部分并发症缺乏有效的治疗方法，如语言功能障碍、中风后尿便障碍、肩手综合征、偏瘫痉挛状态等；
2、中风后认知功能障碍中药及针灸需要较长时间的治疗；
目前存在的主要问题：
1、中风后言语功能障碍。
2、中风后尿便障碍
3、中风后肩-手综合征的治疗。
应用策略与思路：
1、针对中风言语功能障碍开展针刺与康复技术方案的研究，规范操作程序，建立可推广的中医综合康复方案，客观评价临床疗效，提高其临床可操作性和可重复性，以降低病残程度。
2、对于中风后重轻度认知功能障碍患者进行早期筛查，建立针灸和中药早期干预方案，并评价其安全性和有效性，从而延缓血管性痴呆的发生或控制其恶化。
3、针对中风后排尿障碍应用针刺结合隔物艾灸治疗中风后排尿障碍；开展针刺募穴预防中风后便秘。
4、针灸、药熏结合推拿治疗中风后肩-手综合征。
四、脑病专科发挥中医药特色优势的措施
“头穴透刺法”治疗中风病、“项针”治疗延髓麻痹、“循经远取动法”治疗肩周炎和“头穴电针法”治疗失语等均为具有中医特色的诊疗方法，为了进一步发挥中医药特色疗法在本专科疾病中的治疗优势，我们采取了以下措施：
1、观察针刺结合隔物艾灸治疗中风后排尿障碍；
小便失禁是中风后常见并发症，应用针灸结合隔物艾灸治疗中风后小便失禁。
取穴：通天透络却、关元、中极、水分。针刺得气后接通电针，双通天透络却为一组，关元、中极为一组，强度以患者能耐受为度，频率为1~2Hz，留针40分钟。应用艾灸仪将灸片置于神阙、气海、关元和中极穴上，温度调整到45~50℃，每次30分钟。
2、观察头穴透刺结合康复技术治疗中风后言语功能障碍的影响；
双侧前神聪透悬厘（顶颞前斜线）、舌中、金津、玉液和廉泉。语言康复训练,针对运动性失语患者主要语言障碍表现为言语表达低下,故在提高听理解能力的同时,运用冰刺激疗法以训练口颜面器官的运动。
3、针刺、推拿、康复结合中药熏蒸治疗中风后肩手综合征
中风病发病后3～7天就应指导患者进行手部的自动及被动活动锻炼，以防止肩-手综合征手胀的发生或减轻其手胀的程度。治疗以活血化瘀、益气养血活血通络为主，佐以舒筋活络之品。针灸可选用肩贞、肩髃、肩髎、养老、后溪、中渚穴针刺，还可以在局部腧穴起针后，再采用针刺远端腧穴动法进行治疗，疗效更佳中药汤剂复元通络液熏洗瘫侧肢体（川乌，草乌，当归，川芎，红花，桑枝，络石藤等），以上药物煎汤取1000～2000ml，煎煮后乘热以其蒸气熏蒸病侧手部，待药水略温后，洗、敷胀大的手部及病侧的肢体，每日2次。还可以采用局部推拿治疗，主要采用一指禅法和点穴，缓解局部肌肉紧张度，降低韧带粘连程度。
4、培养硕士研究生10名，博士研究生3名。
五、脑梗塞工作计划
1、完善可供推广应用的中风病针灸、针药结合诊疗规范及防治方案。
2、建立可供临床推广应用的中风病特色疗法。
3、阶段性完成针灸配合康复手段治疗言语功能障碍的研究，提出临床应用方案。
4、完成中药蒸气浴配合推拿手法治疗中风后肩手综合征的研究，提出可供推广的临床应用方案。
5、完成针灸结合隔物艾灸治疗中风后排尿障碍的观察。
6、根据经络主治规律初步探讨“脾主舌本强”在中风病言语不利中的作用等症研究。
7、选送1—2名临床骨干去外院进修学习，接收外院进修人员5人以上，聘请国内著名专家进行学术讲座1—2次。
8、培养博士1-2人，硕士6人以上。

脑梗塞2010
脑梗塞，属中医的“中风”范畴。中风又名卒中，是以猝然昏仆，不省人事，伴口眼歪斜，半身不遂，语言不利；或不经昏仆而以歪斜不遂为主症的一种疾病。
一、诊断标准
本病种参照全国第四届脑血管病学术会议诊断标准及国家中医药管理局脑病急症科研协作组制订的《中风病诊断和疗效评定标准》（试行）进行诊断。
二、中医治疗方案
（一）急性期（发病2周以内）
1、辨证论治
（1）中经络
①肝阳暴亢，风火上扰
主症：半身不遂，偏身麻木，舌强言蹇或不语，或口舌歪斜，眩晕头痛，面
红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干。舌质红或红绛，舌苔薄黄，脉弦有力。
治则：平肝泻火通络。
处方：头部：前神聪透悬厘通天透络却
      上肢：肩髃曲池外关合谷后溪
      下肢：环跳阳陵泉足三里绝骨太冲侠溪
方药：天麻钩藤饮加减。
天麻     钩藤    茯神   石决明    川牛膝   黄芩    山栀    杜仲
益母草    寄生    夜交藤
②风痰瘀血痹阻脉络
主症：半身不遂，口舌歪斜，舌强语蹇，肢体麻木或手足拘急，头晕目眩，痰多而粘，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。
治则：利湿化痰，疏通经络。
处方：头部：前神聪透悬厘通天透络却
上肢：肩髃曲池外关合谷后溪
下肢：环跳血海阳陵泉阴陵泉丰隆足三里解溪
方药：半夏白术天麻汤
半夏白术天麻茯苓   橘红   大枣   生姜甘草
③痰热腑实，风痰上扰
主症：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，偏身麻木，腹胀便干便秘，头晕目眩，咯痰或痰多，舌质暗红或暗淡，苔黄或黄腻，脉弦滑或偏瘫侧脉弦滑而大。
治则：化痰通腑。
处方：头部：前神聪透悬厘通天透络却
      上肢：肩髃曲池外关合谷后溪
      下肢：环跳阳陵泉足三里丰隆内庭
方药：星蒌承气汤加减。
生大黄   芒硝   栝蒌   胆南星   丹参
（2）中脏腑
①痰热内闭清窍
症状：起病急骤，神识昏蒙，鼻鼾痰鸣，半身不遂，肢体强痉拘急，项强身热，气粗口臭，躁扰不宁，甚则手足厥冷，频繁抽搐，偶见呕血，舌质红绛、舌苔褐黄干腻，脉弦滑数。
治则：清热化痰，醒神开窍。
处方：水沟十宣内关丰隆
方药：安宫牛黄丸　　 1丸　　　日1～3次灌服
②痰湿蒙蔽清窍
症状：神识昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，痰声漉漉，面白唇暗，静卧不烦，二便自遗，周身湿冷，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓。
治则：温阳化痰，醒神开窍。
处方：水沟十宣内关足三里三阴交丰隆气海
方药：涤痰汤加减
茯苓人参   甘草   橘红   胆星半夏   竹茹枳实菖蒲
③元气败脱，神明散乱
症状：昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。
治则：扶助正气，回阳固脱。
处方：关元神阙足三里水沟内关
方药：参附汤加减。
人参   附子
2、康复
脑梗塞患者，在神志清楚，没有严重精神、行为异常，生命体征平稳，不伴有严重的并发症、合并症时即可开始康复方法的介入，但需注意康复方法的选择。急性期患者以良肢位保持及定时体位变换为主。对于意识不清或不能进行自我被动运动者，为预防关节挛缩和促进运动功能改善，应进行被动关节活动度维持训练。
（二）恢复期（发病2周至6个月）
1、辨证论治
（1）气虚血瘀证
症状：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，面色白光白，气短乏力，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，有齿痕，舌苔白腻，脉沉细。
治法：益气活血。
处方：头部：前神聪透悬厘通天透络却
      上肢：肩髃曲池外关合谷后溪
      下肢：环跳血海阳陵泉足三里昆仑申脉
腹部:气海
方药：补阳还五汤加减。
黄芪   当归    赤芍     川芎    桃仁    红花    地龙
（2）阴虚风动证
症状：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。
治法：滋阴潜阳，熄风通络。
处方：头部：前神聪透悬厘通天透络却
上肢：肩髃曲池外关   合谷后溪
下肢：环跳阳陵泉足三里三阴交太溪太冲照海
方药：镇肝熄风汤加减
怀牛膝生赭石   生龙骨   生牡蛎   生龟板    白芍   玄参     天冬    川楝子    生麦芽    茵陈    甘草
2、并发症的治疗
（1）肩-手综合征
中风病发病后3～7天就应指导患者进行手部的自动及被动活动锻炼，以防止肩-手综合征手胀的发生或减轻其手胀的程度。治疗以活血化瘀、益气养血活血通络为主，佐以舒筋活络之品。针灸可选用肩贞、肩髃、肩髎、养老、后溪、中渚穴针刺，还可以在局部腧穴起针后，再采用针刺远端腧穴动法进行治疗，疗效更佳中药汤剂复元通络液熏洗瘫侧肢体（川乌，草乌，当归，川芎，红花，桑枝，络石藤等），以上药物煎汤取1000～2000ml，煎煮后乘热以其蒸气熏蒸病侧手部，待药水略温后，洗、敷胀大的手部及病侧的肢体，每日2次。还可以采用局部推拿治疗，主要采用一指禅法和点穴，缓解局部肌肉紧张度，降低韧带粘连程度。
（2）小便失禁
小便失禁是中风后常见并发症，应用针灸结合隔物艾灸治疗中风后小便失禁。
取穴：通天透络却、关元、中极、水分。针刺得气后接通电针，双通天透络却为一组，关元、中极为一组，强度以患者能耐受为度，频率为1～2Hz，留针40分钟。应用艾灸仪将灸片置于神阙、气海、关元和中极穴上，温度调整到45～50℃，每次30分钟。
（3）血管性痴呆
临床上脑血管病患者往往伴有痴呆的症状，痴呆病位在脑，病理特点为“瘀阻清窍、本虚标实” 。我院针灸专家孙远征教授在传统的“主客原络配穴法”的基础上，根据本病特点，提出“原络通经针法”治疗痴呆的方案，这也是我院针刺的一个特色疗法。他借鉴现代医学研究的科研原则和方法，突出中医优势，以“祛瘀通经，补虚泻实”为大法，从调理脏腑入手，行气活血，补虚泻实，以达到祛瘀通经的目的。
取穴：百会、四神聪、神庭、头维、神门配支正（手少阴心经原穴神门配受太阳小肠经络穴支正）或大陵配外关（手厥阴心包经原穴配合手少阳三焦经络穴）。百会与神庭穴连电针，用疏密波，每次40分钟，每日两次。
（4）中风后抑郁
通过多年的临床观察文献显示，中风后合并抑郁约占50%，抑郁症严重影响中风病的恢复，应用电针治疗抑郁可明显提高中风病的疗效而且无抗抑郁药物的副作用和停减药物引起的反跳现象。
取穴：百会、神庭、印堂、安眠、膻中、内关、神门、照海、申脉、太冲和三阴交。神庭和印堂穴连接电针。
3、推拿治疗
按摩手法常用揉、捏法，亦可配合其他手法。避免对痉挛组肌肉群的强刺激,是偏瘫按摩中应注意的问题。
根据脑梗塞患者的特点可分为三个阶段进行治疗。
①迟缓期
取穴：头部-----百会四神聪运动区
上肢-----尺泽曲池    手三里   合谷
下肢-----环跳委中    承山     足三里
②痉挛期
取穴：上肢-----肩井臂臑    曲池    外关    合谷
下肢-----阳陵泉风市   膝眼   解溪   丘墟   太冲
③恢复期
在穴位按摩的基础上，逐渐增加患者患侧肢体的主动运动，如上肢以伸展关节训练、下肢以屈曲关节训练为主，促进肢体功能的恢复。
4、康复训练
对于意识清醒并可以配合的患者可在康复治疗师的指导下逐步进行体位变化的适应性训练、平衡反应诱发训练及抑制肢体痉挛的训练等。卧床患者仍应注意良肢位的设定。
5.物理治疗
采用脑超声治疗仪、中频治疗仪、电子生物反馈、睡眠治疗仪、微波治疗仪等仪器辅助治疗，可增强患者肌力，改善睡眠，减轻疼痛麻木等症状。
（三）后遗症期（发病6个月以后）
脑梗塞后遗症期应以针灸、康复治疗为主，辅以中药、推拿、理疗等治疗方法，通过综合疗法促进肢体及言语功能恢复。针灸以醒神开窍、补气养血为原则，以补法为主，扶助正气，仍以头穴透刺法为主，肢体穴位应加取阴经腧穴，应浅刺激、轻刺激，防止肌张力增高。同时注意调整患者心态，防止中风后抑郁、中风后焦虑等症的发生。如患者出现认知功能障碍，应予以原络通经针法针刺治疗，或配合滋补肝肾、化痰开窍、活血通络的中药进行治疗。我院自制中药脑得生在中风后遗症期的治疗效果显著。
三、中医治疗难点分析
目前大部分脑梗塞恢复期及后遗症期患者愿意接受中医药治疗。对脑卒中的研究已经从一方一药的研究发展到综合治疗方案的研究，其研究模式和研究成果与临床实际结合得更加紧密。多项研究结果表明，中医药在治疗脑梗塞恢复期及后遗症期上具有一定优势，主要体现在降低病死率、减轻病残程度、提高患者生活质量等方面。但临床中在脑梗塞病程的某些时段采用单一中医药治疗仍然存在一定的困难，主要难点表现在：
1、中风后抑郁状态
2、中风后痉挛状态
3、中风后言语功能障碍
目前存在的主要问题：
1、中风后抑郁状态
2、中风后痉挛状态
应用策略与思路：
1、对于中风后抑郁状态：通过多年的临床观察文献显示，中风后合并抑郁约占50%，抑郁症严重影响中风病的恢复，应用电针治疗抑郁可明显提高中风病的疗效而且无抗抑郁药物的副作用和停减药物引起的反跳现象。
取穴：百会、神庭、印堂、安眠、膻中、内关、神门、照海、申脉、太冲和三阴交。神庭和印堂穴连接电针。培养一名硕士研究生，发表一篇学术论文。
2、中风后偏瘫肢体痉挛状态：通过多年的临床观察，中风后肢体肌张力增高，使上肢屈曲、下肢伸直、足内翻严重影响肌力的恢复，应用“拮抗针法”后接通电针以患者能耐受为度。上肢选天井穴和臑外穴（臂臑穴后3寸），天井穴针尖斜向上方刺入1.5～2寸，臑外穴直刺2～2.5寸，两穴通电后使肘关节做向前的伸展动作。足内翻选阳陵泉穴和丘墟穴，阳陵外旋。阳陵泉穴的原位置稍下方处进针，丘墟穴在进针时使足背屈，针刺深度可直透对侧照海穴。加电针用疏波，可使足外旋。根据病人耐受能力及针刺后影响抽动的程度而调节电流量的大小。足下垂可选绝骨穴和解溪穴，通电后可使足做背屈动作。
四、总结、评估
针灸广泛应用于脑梗塞的治疗和康复中，经过多年的临床经验和近一年的方案整理，当前主要采用以辩证论治为核心的综合治疗方案，在内科基础治疗同时，根据病程的不同类型和不同阶段选用针灸、口服中药汤剂或中成药、药浴及康复训练等多种针对性治疗措施，观察针灸治疗中风后认知功能障碍、隔物艾灸治疗中风后小便障碍、中药熏蒸结合针灸治疗中风后肩手综合征；“拮抗针法”治疗中风后偏瘫肢体痉挛状态；根据经络主治规律初步探讨“脾主舌本强”在中风病言语不利中的作用等症研究。
经多年临床研究证实，辨证论治综合治疗方案能明显改善脑梗塞患者神经功能缺损症状，降低病残程度，提高生活质量。
中医治疗脑梗塞具有明显优势：恢复期和后遗症期能降低病残程度，提高生活质量，提高认知功能或延缓认知功能障碍的发生，具有很好的临床依从性。中医药广泛应用于中风病的治疗中，因针灸具有使疾病向良性方向发展的特殊作用所以临床应用更为广泛。
为进一步提高中医药治疗中风病的疗效，需针对中医药及针灸治疗的某些优势环节进行深入研究，如开展中风后认知功能障碍的针灸的研究、隔物艾灸治疗中风后小便障碍、中药熏蒸结合针灸治疗中风后肩手综合征、“拮抗针法”治疗中风后痉挛状态；根据经络主治规律初步探讨“脾主舌本强”在中风病言语不利中的作用等症研究。
五、优化
1、通过多年的临床观察和数据统计，针灸及中药在急性期应用明显受限，方案整理后重点研究脑梗塞恢复期针灸和中药的参与；
2、原方案中应用自拟方通过两年的临床对比观察，现将自拟方优化为经典方。
六、具体措施
1、在前期工作的基础上，构建更加合理的医疗及学术梯队，加强科研经费及精力的投入，充分挖掘中医药特色，使理论与实践充分结合，进一步突出中医药在康复治疗方面的特色。2010年投入经费10万元。
2、通过工作计划培养硕士研究生10名，博士研究生2名。
3、针对中风后抑郁的研究发表学术论文2篇，培养硕士研究生1名，申报课题1项；《针刺对中风后抑郁患者整体康复的对比研究》。
4、“拮抗针法”治疗中风后痉挛状态，培养硕士研究生2名。
5、为解决中风后言语功能障碍根据“脾主舌本强”提出原络配穴法治疗中风后言语功能障碍，申报课题

附：脑病专科常用方剂
麻黄汤桂枝汤小青龙汤银翘散大承气汤小柴胡汤
大柴胡汤麻子仁丸四逆散逍遥散痛泻药方化痰通络汤白虎汤清营汤导赤散龙胆泻肝汤芍药汤理中丸小建中汤四君子汤参苓白术散补中益气汤生脉散玉屏风散四物汤归脾汤炙甘草汤六味地黄丸一贯煎肾气丸地黄饮子天王补心丹安宫牛黄丸半夏厚朴汤定喘汤涤痰汤血府逐瘀汤补阳还五汤川芎茶调散牵正散苏合香丸镇肝熄风汤天麻钩藤饮清燥救肺汤八正散五苓散参附汤苓桂术甘汤真武汤星蒌承气汤二陈汤温胆汤半夏白术天麻汤