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李忠哲 主任医师副教授 积水潭医院 手外科

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李忠哲 主任医师 副教授
积水潭医院 手外科

应用微型动力型外固定架治疗第一掌骨基底部骨折

发表于 2017-01-08
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             应用微型动力型外固定架治疗第一掌骨基底部骨 北京积水潭医院手外科李忠哲

   北京积水潭医院手外科    李忠哲  郑炜  易传军  田光磊 

[摘要]  目的  报告应用微型动力型外固定架治疗第一掌骨基底骨折的方法及疗效。分析总结治疗时限适应症和治疗方法的选择。方法  2002年10月至2004年12月,应用微型动力型外固定架治疗37例不同类型第一掌骨基底骨折型Bennett骨折19例,二型Rolando骨折1o例,骨折8例。根据骨折的新旧程度和骨折类型选择闭合复位外固定架固定;闭合穿针外固定架固定及切开复位局限性克氏针固定加外固定架固定。结果  所有病例均获得随访,时间6个月至24个月,平均15个月。37例骨折均顺利愈合,评价术后疼痛程度,拇指活动度和创伤性关节炎发生比率,关节外组,优良率100%;关节内组,优良率90%。术后未发生严重并发症。治疗结果满意。结论  应用动力型微型外固定架治疗第一掌骨基底骨折,方法简单损伤小,复位固定可靠,有效的避免了传统方法的并发症,缩短骨折愈合时间,有效降低术后关节疼痛关节活动受限和骨性关节炎的发生率,符合微创手术原则,如果远期疗效满意将是治疗第一掌骨基底骨折的有效方法。

[关键词]  第一掌骨基底骨折;微型动力型外固定架;关节内骨折;闭合复位

Treatment of basal metacarpal fracture of thumb with mini dynamic external fixatorLi Zhong Zhe ,Zheng Wei, Yi Chuan Jun, et al. Department of Hand Surgery , Jishuitan Hospital ,Beijing Medical University ,Beijing 100035

[Abstract] objective  To introduced the clinical application and indication of treatment of basal metacarpal fracture of thumb with mini dynamic external fixator. method  From October 2002 to Deceber 2004, 37 cases of different typical basal metacarpal fracture of thumb were treated with this kind of method and followed up.Defferent operations were applicated accroding to the fresh degree and classification of fracture. Result  All the cases were followed up average 15 monthes,.all the fractures were union successfully. Function evaluation was made according to pain degree, thumb joint activity and traumatic arthritis proportion.The clinical results were satisfactory. Conclusion treatment of basal metacarpal fracture of thumb with mini dynamic external fixator was better than conventional methods.this method is simple and reliable,may shorten heal time and decress joint pain and limitation of activitypain.It is an effective procedure in management of basal metacarpal fracture of thumb

    [Key words] basal metacarpal fracture of thumb; mini dynamic external fixator; intraarticular fracture; closed reduction      

 

 

 

    第一掌骨基底骨折由于临近第一腕掌关节,尤其关节内骨折其治疗的效果直接影响拇指的功能。G reenOBrien将第一掌骨基底骨折分为四型:型:Bennett骨折型:Rolando骨折型:关节外骨折型:儿童型(骨骺骨折)。1933年McNealy报告200例第1掌骨骨折,Bennett骨折占36%,7%为Rolando骨折,因此关节内骨折占第一掌骨基底骨折较大比例。而治疗方法高达20余种,如闭合整复石膏外固定、闭合整复穿针固定、切开复位内固定等,操作简繁各异,疗效其说不一,至今争论还在持续。近年来随着微型外固定系统的开发和应用,为第一掌骨基底部骨折提供了新的治疗选择。我们自2002年10月起应用Orthofix微型动力型外固定架治疗第一掌骨基底骨折37例,经过初步随访取得了比较满意的效果,并通过文献复习,分析总结了治疗时限和适应症及治疗方法的选择,报告如下。

                              资料和方法

(一) 一般资料

 2002年10月-2004年12月应用Orthofix微型动力型外固定支架治疗第一掌骨基底部骨折37例。其中Bennett骨折19例,Rolando骨折10例,型关节外骨折8例,未包含儿童型骨折。其中男性32例,女性5例。年龄18-52岁,平均年龄35岁。其中新鲜骨折<2周)28例,陈旧骨折>2周)9例。所有病例均为闭合损伤,致伤原因主要为跌倒摔伤和击打伤。

(二) 治疗方法和适应症选择

1. 新鲜Bennett骨折主要采取闭合手法复位外固定架固定,如果复位欠稳定可加用闭合穿针克氏针固定。陈旧骨折可先试行闭合复位外固定架牵引,如果失败则行切开精确对合关节面局限性克氏针固定加外固定架固定。

2. 新鲜Rolando骨折先试行闭合复位外固定架固定,如果对位不佳则行切开精确对合关节面局限性克氏针固定加外固定架固定。陈旧骨折则直接行切开复位局限性内固定加外固定架固定。

3. 新鲜骨折行闭合复位外固定架固定,陈旧骨折行切开复位外固定架固定。

(三) Orthofix微型外固定系统的特点和固定方法

本组病例均采用ORTHOFIX微型外固定架,由连接杆和针管夹两部分组成。连接杆的中央部分是一个双球形关节,其两侧各有一个带螺纹的连杆,连接杆的两端分别与一个针管夹相连,在近端针夹可安装延长螺栓。每个针管夹上有2个平行孔和2个会聚孔,固定针为自攻螺纹针,直径1.6mm。固定方法:首先于大多角骨桡背侧呈会聚状打进两枚固定针,安装连接杆及针夹和延长螺栓,于第一掌骨中段背侧平行打进两枚固定针,方向垂直于骨面,掌骨固定针与掌背所成角度以不影响伸肌腱滑动为宜。拇指背伸外展位牵引并挤压复位掌骨基底,锁定针夹及连接杆的关节,C形臂透视下观察骨折复位和关节脱位纠正情况,如果C形臂观察关节面情况不良则用术中拍片。术中可用延长螺栓延长牵引给以适度的牵张力,防止侧副韧带挛缩和掌骨短缩。复位标准采用1990年Kjaer-petersen标准[1]:优秀,即精确复位,关节面台阶或分离小于1mm;良好,台阶或分离1~2mm;差,台阶或分离大于2mm。对于闭合复位后或陈旧骨折关节面台阶大于2mm的病例采用小切口关节撬拨或切开复位关节面,以0.88mm直径的克氏针行局限性固定。术后无须石膏外固定,术后第2天开始行拇指指间关节主动活动,以预防和减少屈伸肌腱粘连。术后4周拍片骨折线模糊和部分愈合后可松开外固定架球型关节使之动力化,进行有限制的腕掌关节和掌指关节的活动,术后6周可拆除外固定架,68周拔除钢针开始进行第一腕掌关节功能锻炼。固定期间患者可带外固定架进行日常生活和轻体力劳动。术后2开始间隔2周随访,进行针道和外固定架护理,观察骨折愈合情况,指导功能锻炼,记录关节活动度。

                            结果    

疗效评价主要包括以下几方面:①复位情况和复位的稳定性;固定时间及骨折愈合时间;近期并发症;疼痛程度;捏、握力,腕掌关节活动。

(一) 复位情况:ⅠⅡ骨折复位标准采用Kjaer-petersen标准,优秀19例,良好8例,差2例。其中Bennett骨折15例优,4例良,Rolando骨折4例优4例良2例差。本组病例中脱位均得到纠正,未见复发。骨折均达到解剖复位。

(二) 复位的稳定性:分为术中和术后稳定性的观察。新鲜骨折28例中骨折14例术中外固定架固定后稳定,未附加其他固定方法。2例术中发现有移位趋势,复位后附加闭合克氏针固定后稳定。所有骨折术后随访中直至愈合未发现再移位。骨折7例中4例外固定架固定后稳定,3例复位欠佳有移位趋势附加切开复位克氏针局限固定后稳定,术后随访中直至愈合未发现再移位。骨折5例单纯应用外固定架后稳定,术中术后未发现再移位。陈旧骨折9例:其中6例,其中4例经闭合复位外固定架固定后稳定直至愈合,2例复位不满意行附加切开复位局限性克氏针加外固定架固定后稳定直至愈合;2例均行切开复位局限性克氏针加外固定架固定后稳定直至愈合;1例行切开复位单纯外固定架固定后稳定直至愈合,所有骨折术后未发现不稳定或再移位。

(三) 固定时间和骨折愈合时间:根据骨折类型和固定的方式有所不同,单纯闭合复位外固定架固定固定时间4-6周,骨折平均愈合时间为6周。附加切开复位局限性克氏针固定的外固定架固定时间6-8周,骨折平均愈合时间为7.5周。

(四) 近期并发症:主要包括针道感染,外固定架松动,和皮肤压疮等。所有病例均未发生针道感染和外固定架松动,由于不作石膏固定,因此未发现皮肤压疮,切开复位的病例未发现伤口感染

(五) 疼痛程度:37例中,28例无关节不适,其中5例曾有短暂的轻微疼痛,复查时消失,9例有不适:6例长时间工作或用力后出现轻微疼痛,但对工作没有任何影响,3例疼痛较明显,影响日常生活中的某个特定动作,但均未寻求治疗或更换工作。复位好28例,25例没有症状,复位中等及差9例,3例无症状。分析症状与复位质量的关系,P=0.047,有统计学意义

(六) 捏握力及腕掌关节活动:37例关节外观无异常,旋转挤压试验阴性,无关节弹响。25例捏、握力无变化,12例下降,程度不等。37例中,25例拇指运动无障碍,12例运动受限:5例外展受限,4例背伸受限,其中2例伴旋转受限;3例外展及伸直同时受限,其中2例伴旋转受限。外展平均减少10.8%(3.2%18.4%);背伸平均减少7.14%(4.4%16.7%)。活动受限情况与复位质量无统计学关联。

(七) 关节炎发生率:  复位好19例关节炎发生率为5%(1/19),复位良8例,12.5%(1/8)关节炎表现;复位差2例,50%(1/2)关节炎表现。

                            

                             讨论

    第一掌骨基底骨折尤其ⅠⅡ型即BennettRolando骨折涉及第一腕掌关节,治疗结果直接影响拇指功能。骨折预后包括关节症状、运动及创伤性关节炎三个方面。其与骨折复位质量之间的关系争议不断,而治疗方法多样高达20余种,同样存在争议,至今未形成统一的意见。闭合整复石膏或牵引固定,方法古老历史悠久至今在基层医院中仍在广泛使用。其支持者包括charnley[2]1957),spangberg[3]1963),griffith[4]1964),pollen[5]1968),cannon[6]1986),livesley[7]1990),kjaer-petersen[1]1990),cullen[8]1997)他们在不断改进复位和固定方法的同时也积极探讨复位质量和治疗效果及预后的关系。认为晚期症状与复位质量或关节炎表现并没有相关性。切开复位若非螺钉固定及早期活动,并无优势,仅适用于闭合整复失败者。但文献报告和实际应用中表明失败率较高,而且存在皮肤压疮等并发症现已逐渐被抛弃。切开复位手术方法为gedda[9]1954),kjear-petersen[1]1990),langhoff[10]1991),thurston[11]1993)Timmenga[12]1994)所推崇。基本观点是创伤性关节炎的发生与关节面的复位程度高度相关,切开复位可增加解剖复位机率,降低创伤性关节炎发病率。但因其有出血、感染、肌腱粘连等风险,必要性也受到质疑。支持闭合穿针固定的如Sälgeback13]1971)及VanNiekerk14]1989)认为闭合复位经皮穿针可以达到与切开复位相同的疗效,在治疗时理应选择更简单的方法。Timmenga12](1994)与Lutz15](2003)认为关节炎的发生率仅与复位程度有关而与方法的选择无关。同时指出由于骨折本身的复杂性,切开复位仅能达到60%~70%关节面的精确复位。我院行切开复位的病例中只有54%的病例复位精确。因此切开复位并不能保证骨折关节面100%复位。通过复习文献,我们总结出一些基本观点以作为选择合适的治疗方法的原则:晚期症状与复位质量或关节炎表现并没有相关性。拇指运动受限源于创伤后的非特异关节僵硬。骨折后创伤性关节炎的发生与关节面的复位程度高度相关,创伤性关节炎的发生和发展创伤后关节软骨自身退变和骨折创伤后遗效应起决定性作用。争取关节面的精确复位,减轻第一腕掌关节负荷,纠正关节脱位,促进骨折愈合应作为治疗的重点。

基于以上观点,目前常用的治疗方法中充分满足上述条件的并不多见,通过文献检索发现应用外固定架治疗第一掌骨基底骨折有散在的报道[16][17],但缺乏系统和大量病例的总结。另外近年来手部微型动力型外固定架的发展和应用于临床,有以下优点:微创减小手术创伤,不破坏骨折端血运有利于骨折愈合,相对于石膏和支具固定稳定可靠,经皮穿针可避免伤口感染,利用固定针对骨折端加压促进骨折愈合,可早期进行关节活动避免关节的非特异性僵硬,通过固定针对关节牵引撑开减轻关节面压力,利于关节内骨折的复位和愈合,保证关节的早期磨合和关节面的早期磨造,促进关节面恢复平整预防创伤性关节炎的发生。通过以上特点我们不难发现微型动力型外固定架的特点和第一掌骨基底骨折尤其关节内骨折的治疗要求有很大的共同点,在治疗中结合局限性内固定又兼顾内固定的优点,因此利用微型动力型外固定架治疗第一掌骨基底骨折有可能成为一种理想的治疗方法。因此自2002年10月-2004年12月我们应用Orthofix微型动力型外固定支架治疗第一掌骨基底部骨折37例,经近期随访取得了比较满意的疗效,虽然还缺乏长期的随访结果,但从理论上应该是一种比较理想的治疗方法。临床体会主要包括以下几个方面的内容:

(一) 复位及固定方法的选择以尽量精确对合关节面为原则:通过闭合整复达到关节面的精确对合在掌握了正确的方法后证明是完全可能的,本组37例中29例(78%)直接通过闭合复位达到优良程度的复位并通过外固定架维持直至愈合,其余病例通过附加的切开手术争取到80%的优良复位。因此应首先试行闭合复位如果复位良好则通过外固定架维持,如果复位失败则考虑切开复位争取精确对合关节面后通过外固定架加局限性内固定维持位置。

(二) 治疗时限的选择明显影响复位结果和预后:新鲜骨折28例中23例(82%)获得满意复位未行切开复位和内固定并获得良好预后,而陈旧骨折9例中仅4例(44%)获得良好复位而5例(56%)预后不良。因此争取尽早使骨折得到治疗对治疗效果有显著影响。

(三) 应用外固定架的作用和可能的作用机制主要有以下几方面:1.复位作用:在保持软组织完整性的前提下闭合整复复位后通过韧带牵拉作用这种间接复位方式恢复准确对线并维持关节对位和骨折对位,同时通过万向节调整受力方向帮助复位。对于陈旧的关节内骨折,外固定架在进行骨折块复位前应用,可以维持关节对位,撑开关节间隙,利于观察解剖关系,从而有助于骨折块的复位。2.固定作用:外固定架可以有效控制第一腕掌关节,并通过固定针稳定骨折端和对骨折端加压,起到相对稳定的固定作用。另外局限性克氏针内固定作用不是非常可靠,早期往往需要依靠外固定给以加强。3.外固定架可以早期开始功能锻炼,防止和减少拇指非特异性僵硬的发生,有利于关节的早期磨合和关节面的早期磨造,同时利于关节功能恢复。4.撑开作用:应用外固定架,可以撑开关节间隙,减低第一腕掌关节的负荷,可以减轻关节挤压对克氏针强度的要求,还可以预防关节囊和侧副韧带的挛缩,促进关节面恢复平整预防创伤性关节炎的发生。

(四) 对于爆裂型第一掌骨基底骨折的治疗,由于关节面广泛碎裂软组织损伤严重,要想达到关节面的精确复位极为不易。采取切开复位会进一步加重软组织剥离和造成骨质和关节面的缺损,预后较差。闭合复位后由于没有很好的固定方法维持对位极为困难。对于这种类型的骨折传统采用牵引的方法较为适合但操作性较差。应用微型外固定架方法可以通过闭合整复使骨折和关节面达到基本复位并维持一定的牵引力直至骨折愈合,并可以进行早期功能锻炼。本组有3例病人虽然术后X线显示关节面平整欠佳但病人主观症状轻微关节活动度良好,治疗效果满意。因此外固定架作为针对这种类型骨折作为姑息性治疗的方法有特殊的优越性。

总之,应用动力型微型外固定架治疗第一掌骨基底骨折,方法简单损伤小,复位固定可靠,有效的避免了传统方法的并发症,缩短骨折愈合时间,有效降低术后关节疼痛关节活动受限和骨性关节炎的发生几率,如果远期疗效满意将是治疗第一掌骨基底骨折的有效方法。

 

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