晚期乳腺癌局部病灶的外科处理探讨

桂林市中医医院乳腺科 广西桂林 541002

晚期乳腺癌至今仍是不可治愈的疾病，绝大多数晚期乳腺癌生存期不超过5年，尽量延长生存期和无疾病进展时间，改善生活质量是治疗的唯一目的。目前，晚期乳腺癌的全身综合治疗已得到公认，而外科治疗仍存在较多争议。本文就晚期乳腺癌局部病灶的外科处理进行探讨：

1 晚期乳腺癌外科研究进展和争论

对于晚期乳腺癌,所有的治疗都是姑息性的,全身治疗是首选的方式。但近年来一些回顾性研究发现,对晚期乳腺癌原发病灶的局部处理有可能带来生存获益。2002年Khan等的一项回顾性研究表明，原发肿物的外科治疗可以提高转移性乳腺癌患者的生存期。这一回顾性研究纳入了1990—1993年美国国家癌症数据库中16023例初诊的Ⅳ期乳腺癌患者，研究发现，手术切除原发肿瘤后乳腺癌的死亡风险较未切除者下降，此外，手术切除后切缘阴性的患者的预后优于切缘阳性的患者^【1】。2006年Rapiti等研究表明，发生远处转移的乳腺癌原发乳腺肿物的外科切除并不妨碍患者的生存，相反改善了切缘阴性患者的预后，说明减轻肿瘤负荷可提高患者生存期^【2】。Babiera等研究也表明，原发肿物切除后患者的无进展生存期及总生存期均得到改善^【3】。此后陆续有研究证实这些观点。但是这些研究均为回顾性研究，且存在一定选择偏倚，局部手术通常选择在临床分期更早、预后更好的患者身上实施，这在一定程度上影响了研究结果，因此需要前瞻性随机对照研究进一步证实转移性乳腺癌局部手术的可行性。

2013年，在第36届圣安东尼奥乳腺癌国际研讨会上，印度Badwe等报道了一项转移性乳腺癌局部手术治疗的前瞻性随机对照研究，结果显示，发生远处转移的乳腺癌局部原发灶治疗未能带来生存获益，局部区域治疗组与非局部区域治疗组比较总生存率差异无统计学意义(19．3％VS 20．5％，P=0．79)，因此转移性乳腺癌的局部区域治疗不作为常规推荐。分析不能获益的原因在于局部控制和远处转移之间的权衡，原发灶的治疗刺激了远处转移^【4】。此外一项土耳其的随机研究显示，初诊Ⅳ期乳腺癌局部区域治疗组与非局部区域治疗组总生存率差异无统计学意义(P=0．20)，但亚组分析显示，单纯骨转移的乳腺癌患者的局部治疗可以获得生存获益(P=0．02)，而多发肝／肺转移的患者局部手术反而会缩短总生存期(P=0．02) ^【5】。但是这两项研究均存在分组设计缺陷、样本量不足，个别组别样本量偏小的情况，而且没有纳入生活质量进行评价，这使得研究结果的可信度有所降低，能否作为晚期患者完全放弃外科治疗的最终循证依据目前尚存在较大争议。

从另一个角度而言,虽然上述研究不常规推荐外科治疗,但至少证实手术切除不会导致远处转移灶的快速进展，也不会影响生存期。在明确的前瞻性研究结果出来之前,晚期患者的选择性偏倚应该作为今后的研究方向之一，积极探讨个体化手术的适应症。此外，今后晚期乳腺癌外科治疗的研究重点将转向以提高生活质量为目标，而不再局限于以延长生存期为唯一研究终点。

因此，今后仍需要更多严谨合理的前瞻性随机对照研究证据证实晚期乳腺癌外科治疗的可行性，目前对于晚期乳腺癌患者局部手术治疗仍应慎重。

2 晚期乳腺癌局部病灶外科治疗技术方法探讨

目前晚期乳腺癌局部外科处理基本模式是：手术姑息切除±创面缺损修复，在尽量保证手术切缘阴性的前提下姑息切除肿瘤，常常需要利用正常组织修复覆盖创面缺损，原则是首选简单、损伤最小的术式。

理论上已发生转移的晚期乳腺癌局部肿瘤切除都属于姑息手术，不能达到根治目的，但切缘阴性的意义不言而喻。鉴于术后局部再次复发能够二次切除的机会很小，尽管腋窝血管的肿瘤侵犯和粘连、肋骨侵蚀破坏等复杂情况的外科处理颇为棘手，尽量确保手术切缘阴性仍是第一要务，这不可避免出现大量组织缺损需要修复的情况。临床上往往修复缺损甚至比完整切除的难度更大，成为晚期乳腺癌局部外科治疗的最大难题之一。现就目前临床常用的缺损修复技术方法介绍如下：

2.1植皮术

全层植皮或邮票植皮是最常采用的技术方法，简单易行、损伤最小，成功率高，适合小范围的创面缺损。腹部皮肤是临床最常采用的供区之一。

2.2胸腹壁任意皮瓣推移

技术相对简单，组织损伤小，皮瓣活动度大，血供可靠，通过临近任意皮瓣推移可以覆盖相对较大的创面缺损，合理的术前设计是关键。（图1、2）

2.3对侧乳房分裂皮瓣修复缺损

需要将健侧乳房部分分离以覆盖缺损，对健侧乳房的外形损坏严重，对于术后美观要求低的患者适用，方法简单，组织量充足，血运可靠，但修复范围相对比较局限。（图3）

2.4背阔肌皮瓣修复缺损

根据缺损范围切取部分或全部背阔肌带蒂肌皮瓣覆盖修复创面，要求术前检查确认胸背血管必须保留完整，优点是转移范围大，修复范围较广，最远可修复肩部区域的缺损，而且该皮瓣血运良好，手术成功率高。（图4）

2.5腹直肌皮瓣修复缺损

推荐带蒂腹直肌皮瓣，单蒂或双蒂皆可，可修复大面积组织缺损，由于考虑充分保障皮瓣血供和患者身体一般情况的限制，以及术后腹部远期并发症对治疗的影响因素不大，通常游离腹部皮瓣技术不作为首选。（图5、6）

2.6联合皮瓣（如背阔肌+腹直肌皮瓣）修复缺损

对于缺损面积巨大的复杂创面可以考虑。但受患者一般情况因素的限制较大，如术后损伤大，手术时间长、愈合恢复慢等不利因素影响，临床选择需要格外谨慎，仔细权衡利弊。（图7、8）

随着肿瘤整形技术与皮瓣技术、显微外科技术等相关学科进入乳腺肿瘤外科治疗领域，外科技术的进展使更多患者从不可手术变为可手术，晚期乳腺肿瘤外科治疗更具挑战性，对乳腺外科医生提出了更高的标准和要求。

3 晚期乳腺癌局部外科治疗应注意的几个问题

3.1患者意愿

“姑息治疗医学”近年发展迅速，“姑息”治疗的内涵，其广度已远超出对症治疗的范畴，深度也拓展至改善生活质量和延长生存期的层面，蕴含着更广泛的医疗人性化服务理念^【6】。

相对其他实体肿瘤而言,晚期乳腺癌的中位生存期相对较长,在此过程中,如果不对局部病灶进行处理,随着肿瘤的生长,常出现破溃、出血、疼痛，甚至并发感染、恶臭等严重的局部并发症，给患者及家属带来巨大的生理及心理压力，严重影响患者生活质量，临床尤其对预计生存期大于6个月的患者应该予以重视并积极进行干预治疗。因此,手术切除病灶对于控制局部症状、改善患者生活质量具有重大的意义，但显然这类手术的难度和风险更高。特别是临床上面对患者希望“有尊严地活着”的强烈愿望，提出外科姑息治疗这类并不算过分的最后请求时，外科医生能为他们做什么？是熟视无睹还是尽力而为，往往是两难的抉择。

3.2外科治疗的时机

目前晚期患者的标准治疗为先行新辅助化疗或内分泌治疗,然后再考虑行外科手术治疗及放射治疗等后续治疗。NCCN指南推荐初次诊断时发现癌症转移的患者可能从局部乳腺手术和／或放疗中获益，通常情况下这种局部姑息治疗只在初步全身治疗后获得缓解的情况下考虑进行。

新辅助治疗显效后,如果能手术切除,应该尽快进行外科手术,理由有两个:一是肿瘤在新辅助治疗过程中可能出现继发性耐药,导致肿瘤再次迅速生长,从而丧失手术切除的最后机会;二是已经有研究表明,对于这部分患者仅进行化疗和放射治疗等非手术治疗,其局部复发的风险要明显高于手术,影响患者的生活质量。对于晚期患者而言，新辅助治疗的临床\病理完全缓解（CR\PCR）可遇而不可求，选择正确合适的手术时机是关键。过分追求完全缓解，往往延误最佳手术时机。因此手术时机选择应遵循的原则：见好就收，机不可失，失不再来。

3.3术前评估及感染的控制

临床上即便是远处转移患者中，1% ~10% 为孤立的转移灶,属于可手术切除的病灶，因此可进行姑息性切除的部位包括常见的局部原发、复发病灶，甚至是孤立的肺转移、肝转移以及脑转移等，对于这些患者进行积极的手术治疗有可能获得生存获益，而术前评估不能手术完整切除的弥漫性多发病灶以及预计生存期短且不能耐受手术的患者并不建议外科治疗。其次，晚期乳腺癌外科治疗的首要目的是姑息，而非根治，这需要在术前与患者及家属充分沟通并达成一致共识，避免不必要的医疗纠纷发生；另外一点需要注意的是，局部病灶由于长期肿瘤破溃等原因常常伴有局部感染，术前进行有效的抗感染对症处理及细菌培养药敏试验，对避免和减少术后感染的发生意义重大，临床应引起足够重视。

3.4术后放疗

乳腺癌远处转移是导致乳腺癌患者死亡的最重要原因。由于患者的生存取决于远处转移的进展而非局部疾病的改变，因此放疗等局部治疗在这部分患者中的作用可能有限。其次这类患者往往有多次局部放疗史，外科姑息手术后是否还需要增加局部放疗，放疗能否获益，放疗如何实施，目前仍是具有争议的临床难题，期待今后更多放疗领域的参与和研究来解决。

3.5 个体化治疗

近年来，恶性肿瘤的治疗观念发生了很大转变，一是针对癌症这种具有复发、转移特征的全身性侵袭性疾病，与其采用斩尽杀绝、消灭肿瘤、纯“战争模式”的战略，不如采取控制肿瘤与瘤共存的方针；二是将“治疗患者的癌瘤”观念转变为“治疗带癌瘤的患者”，以人为本，贯穿治疗始终^【7】。临床上没有发现远处转移的局部晚期患者，手术是必要的，关键是如何提高可手术率；已有远处转移的晚期患者，外科治疗如何实施以提高患者生活质量？做不做？何时做？如何灵活运用各种乳腺肿瘤外科技术达到切除肿瘤目的并减少术后并发症；如何协调多学科协作的综合治疗争取最佳预后。因此权衡每位晚期乳腺癌患者的外科风险与获益，个体化治疗在晚期乳腺癌处理中重要性凸显。

4结 语

至少在可以预见的未来,尚无有效的化疗、内分泌治疗、生物治疗或者放射治疗能够比手术切除更有效地消除乳腺癌的局部病灶。目前从乳腺癌整体治疗策略上,至少从改善生活质量方面来看,外科手术在晚期乳腺癌的多学科综合治疗模式中仍有一定的地位和不可替代性。与早、中期乳腺癌不同的是，在晚期乳腺癌治疗中，外科手术从治疗主导地位转变为一种重要的个体化姑息治疗手段可供选择。

无论对于诊断时已存在远处转移的乳腺癌,还是术后出现的复发转移,都不应该忽视外科手术这个重要的治疗手段,以便使一部分晚期患者有可能获得改善生活质量、延长无病生存甚至治愈的机会。至少在目前尚无明确的前瞻性研究结果出来之前,NCCN指南也鼓励更多的晚期患者加入这类研究当中。

我们在临床实践中也应根据晚期乳腺癌患者各自的异质性和个体化情况，权衡局部控制和远处转移，手术风险与生存获益，灵活运用乳腺肿瘤外科技术达到治疗目的，协调多学科协作综合治疗争取最佳预后，而不应该简单笼统的选择或放弃局部外科治疗。