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朱瑞 主任医师教授 沈阳脑科医院 神经外科

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朱瑞 主任医师 教授
沈阳脑科医院 神经外科

神经内镜下经鼻蝶窦入路无功能垂体腺瘤手术治疗

发表于 2017-01-09
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朱瑞   丛雪枫  卞威   雷鸣  刘继伟  赵忠泽  赵欣

(沈阳市第一人民医院神经外科,辽宁沈阳110041)沈阳市第一人民医院神经外科朱瑞

 [关键词] 内镜;无功能;垂体腺瘤;手术;经鼻入路;经蝶入路

中国图书资料分类号:R736.4                    文献标识码:A

Neuroendoscopic endonasal transsphenoidal surgery for non- functioning pituitary adenomas

我院神经外科从2008年1月开展到2012年3月来,采用神经内镜下经鼻蝶窦入路手术治疗无功能垂体腺瘤32例,临床疗效较好。

对象与方法

1.一般资料:男12例,女20例;年龄32~68岁,平均44.2岁±2.6岁。病史3个月-11年。

2.临床表现:其中22例伴有视力视野改变,28例伴有头痛,1例伴有动眼神经麻痹,有内分泌症状者0例。

3.内分泌检查:内分泌检查:正常26例,PRL轻度增高6例,所有病例泌乳素PRL浓度均<200ng/ml。

4.影像学检查:鞍区MRI增强扫描检查,肿瘤大小10×10×10mm至55×40×35mm,大腺瘤20例,巨大腺瘤20例,侵及单侧海绵窦4例,侵及双侧海绵窦1例。

5.手术治疗:手术术中使用神经内镜手术系统(德国,STORZ),采用外径4mm的00内镜进入鼻腔(右侧常用),暴露中鼻甲和下鼻甲,在中鼻甲和鼻中隔之间的蝶筛隐窝找到蝶窦开口。在鼻中隔根部将粘膜切开约1cm,并将其向外侧分离,将鼻中隔推向对侧,暴露对侧蝶

作者简介:朱瑞,副主任医师,电话:(02488504565.E-mailjewellerydoctor@yahoo.com.cn.

窦开口。自同侧蝶窦开口向下切除1.0~1.5cm的蝶窦前壁,进入蝶窦后,去除蝶窦间隔,充分暴露鞍底。打开鞍底,长针穿刺鞍内了解是否有血液或脑脊液[1]。U形切开硬膜,用微型刮匙将肿瘤组织分块刮除。切除肿瘤方向为先后方,再两侧,最后前方。用300内镜伸入鞍内观察,找到残留的肿瘤组织,给予切除。对于向鞍上发展的巨大型肿瘤,先切除鞍内部分,待残留肿瘤塌陷进入鞍内后再给予切除。术中严密止血,注意保护垂体组织及颈内动脉,采用止血纱布,明胶海绵加EC耳脑胶“三明治”法封闭鞍底。蝶窦窦腔填塞膨胀海绵,鼻腔无填塞。

结    果

1.手术结果:1)症状改善:32例患者手术时间1-2小时,平均85-95分钟。随访6个月,其中22例伴有视力视野改变者,18例明显改善,4例无改善;26例伴有头痛者,25例明显改善,1例无改善;1例伴有动眼神经麻痹者,1例明显改善。

2)MRI术后随访:术后1w复查,28例全切,4例部分切除,0例活检。4例侵及单侧海绵窦者,1例全切,3例部分切除,0例活检;1例侵及双侧海绵窦者,1例部分切除。

3)术后并发症:尿崩7例,均经3-14d治疗后好转;水电解质紊乱6例,均经3-14天治疗后好转;脑脊液鼻漏1例,保守治疗14d后好转;迟发鼻出血1例,经再次填塞后好转;嗅觉减退1例,经60d营养神经治疗后好转;无脑出血及蛛网膜下腔出血病例;无张力性气颅病例;无颈内动脉损伤病例;无视神经损伤病例;无颅内感染病例;无术后甲状腺功能低下病例;无死亡病例。

    2.随访:3例患者因失去联系失访,其余31例(90.63%)患者随访6~36个月,平均随访时间12±6个月。临床症状完全消失26例;29例患者内分泌检查血泌乳素PRL浓度均降至正常,均<25ng/ml;1例术后16个月复发,行再次神经内镜下经鼻蝶窦入路手术治疗。

讨  论

无功能垂体腺瘤一般指临床和内分泌检查均无垂体前叶激素分泌增高表现的垂体腺瘤。也称为嫌色细胞腺瘤,体积一般较大,多不规则。正常垂体组织被压扁成一薄层,包绕着肿瘤。由于没有内分泌活性而一般没有特征性临床表现,临床表现常表现为两类:1)因肿瘤体积增大压迫邻近组织和结构的表现,如头痛,视交叉及视束受压所致的视力下降及视野缺损。2)因肿瘤以外的垂体组织受压和破坏引起的垂体前叶功能减退的症状[2]。因此其被发现时经常为巨大腺瘤,并且已经引起压迫症状。Ferrante报道:约60%-80%的无功能垂体腺瘤患者可因压迫视觉通路的不同部位,导致不同的视觉功能障碍[3]。当无功能垂体腺瘤突破鞍膈向鞍上发展时,就会加速生长,并对视交叉产生压迫,尤其当肿瘤因出血而发生严重的视力下降和视野缺损。易发生肿瘤卒中,有报道其卒中发生率大于25%,易变性,呈假囊状[4]

无功能垂体腺瘤多见于中老年男性和绝经后女性,占垂体腺瘤的20-35%,是垂体腺瘤中最常见的类型。其内分泌检查基本正常,部分患者血PRL值有轻度增高,可能与肿瘤压迫正常垂体组织或垂体柄有关,这与垂体泌乳素腺瘤患者血PRL值多大于1 500ng/ml以上可资鉴别,经病理检查后可确诊。

神经内镜技术作为神经外科领域中一项重要的技术正在飞跃式的发展!目前,神经内镜下经鼻蝶窦入路垂体腺瘤切除术已经逐渐成为垂体腺瘤手术治疗的成熟术式!临床应用越来越多!神经内镜可以近距离观察术野,清楚显示细微解剖结构,可提供肿瘤毗邻结构的清晰视野,提高了肿瘤全切率,减少了并发症;减少了鼻腔的副损伤,弃用鼻撑和鼻腔填塞,减少了术后患者的不适感,康复快;神经内镜下对变异解剖结构的近距离识别,对复发性肿瘤的手术更适合;手术术式本身也较少引起粘连和鼻腔的副损伤,有利于复发肿瘤的二次手术,术中操作简单,术后恢复快[5]。这些优势已经使内镜经鼻入路成为垂体腺瘤手术的“金标准”[6]

神经内镜下手术暴露充分,成角的内镜可以直接观察到直视术野以外的区域。特别在使用300内镜时,可以直接观察到蝶窦内的骨性结构,如颈内动脉突起﹑视神经突起,从而降低了不必要的副损伤。对于长入鞍上及侧方的肿瘤,将成角的内镜伸入鞍内观察,减少了切除鞍上及侧方肿瘤时操作的盲目性[7]。磨除蝶窦前壁时要避免损伤两侧的蝶腭动脉,整个蝶窦前壁都要打开,否则手术器械不能到达鞍内病灶,也不利于准确识别蝶窦内重要解剖标识。要注意纵向走行的蝶窦间隔常不在中线,有时一端斜形附着在颈内动脉突起的后部,而这一部位25%缺乏骨性覆盖颈内动脉。

Peter-John Wormald认为:硬脑膜倒置U形切口比十字形切口更好,可以无障碍地观察鞍膈﹑蝶鞍外侧壁及鞍侧﹑鞍上隐窝,这些部位如果不能清晰地观察,会残留肿瘤。使用成角度内镜是内镜手术的最大优点,它可以在直视下去除传统显微镜下不能看见的肿瘤[8]。神经内镜手术不仅仅适用于全鞍型和鞍前型蝶窦患者,对于甲介型蝶窦患者,可以借助神经导航引导,同样可以取得良好的效果[9]

神经内镜下经鼻蝶窦入路垂体腺瘤切除手术的关键是可以通过双侧鼻腔进行操作,允许两个术者同时在电视监视下手术,即“双术者技术”[8]。两位医生均为第一术者,不分主次,作用可以互换,他们均能够独立完成所有的手术步骤。两位术者观看同一带有录像功能的内镜手术系统。手术过程中同时使用各自的手术器械。如果手术出血较多,其中一人可以使用高通量吸引器保持术野清晰。在切除鞍膈和海绵窦之间的肿瘤时,一位术者可以抬起鞍膈,另一位术者切除肿瘤。两个术者术中相互帮助,相互弥补视角上的盲区,相互促进,相得益彰。

神经内镜手术的缺点是图像是二维的,较显微镜下三维图像的立体感差。镜面易模糊,需要反复退出来擦拭,但现在冲洗装置明显改进,使镜面在原位就可以得到很好的冲洗清洁。

根据本组病例的治疗经验和体会,我们认为神经内镜下经鼻蝶窦入路无功能垂体腺瘤切除术手术创伤小,暴露充分,患者痛苦小,住院时间短。

参考文献

1 王任直. 垂体腺瘤手术图谱[M].北京:人民卫生出版社,2009:94-95.

2 惠国桢. 垂体瘤 [M].北京:人民军医出版社,2004:247-249.

3 Ferrante E,Ferraroni M,Castrignano T,et al.Non-function pituitary adenoma database:a useful resource to improve the clinical management of pituitary tumors[J].Eur J endocrinol,2006,155(6):823-829.

4 Nielsen EH,Bjerre JL,Christiansen BJ,et al.Frequent occurrence of pituitary apoplexy in patients with non- functioning pituitary adenoma[J].Clin endocrinol,2006,64(3)319-322.

5 田新华,张俊卿,黄延林,等。垂体瘤的单鼻孔神经内镜下手术治疗[J].中华神经外科杂志,2009,7 (7):593-595.

6 M.S.Kabil.张亚卓,译. 内镜颅底外科[M].北京:科学出版社, 201 0: 39-41.

7 詹升全,李昭杰,林志俊,等。内镜单鼻腔蝶窦入路切除垂体腺瘤 [J].中华神经外科杂志,2007,3 (3):167-168.

8 Peter-John Wormald.韩德民,译. 内镜鼻窦外科学[M].北京:人民卫生出版社,2006:176-177.

9肖玉强,付振宇。神经导航引导内镜下单鼻孔经蝶窦入路切除垂体腺瘤 [J].中华神经外科杂志,2006,9 (9):534-535.

(收稿日期:2012-3-12;修回日期:2012-6-5)

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