克罗恩?溃疡性结肠炎? 炎症性肠病未确诊 - 图文问诊

病例信息
疾病描述: 病史: 2019年初,患者喝过不知名的过期奶粉,全年情绪波动大,腹泻腹痛半年,体重下降十斤,痔疮大出血2次后就医,2019年6月肠镜结果示溃疡性结肠炎,病理结果显示CMV感染,7月住院对症治疗CMV和溃疡性结肠炎,并因血红蛋白56g,输血400ml,住院期间因未控制饮食发生肠梗阻,住院2周后MCV-DNA检查阴性,腹泻腹痛缓解。出院诊断溃疡性结肠炎,出院后服用美莎拉嗪,美常安,谷参治疗数月后,2019年12月患者自觉病情好转自行停药2月。 2020年2月初,患者夜间盗汗严重,出现严重乏力和体重下降。因痔疮大出血于当地医院治疗。住院期间做了肠镜于腹部CT后未行治疗,腹部CT示大量腹水。出院前一晚患者腹部剧痛未行治疗,后转中山大学附属第三医院治疗,胸部CT显示气腹,怀疑肠穿孔。在医生建议下转中山大学附属第六医院治疗,入院检查电解质紊乱,大量腹水,严重低白蛋白血症,为重症病人。住院对症治疗2周后,夜间盗汗缓解。医生怀疑淋巴瘤,建议做全身ECT,检查结果未发现肿瘤。医生建议插胃肠管进行全肠内营养治疗数天后出院。出院诊断:克罗恩?。回家数天胃肠管脱落后,服甲硝唑+盐酸环丙沙星治疗1月余,后因患者出现头晕目眩症状停药,并继续服用美莎拉嗪治疗,无腹痛腹泻,大便成形。使用能全素,体重上升。 2020年6月份住院复查,血象结果比既往所有结果都好,肠镜对比3月份无明显变化。因未能确诊克罗恩病,医生建议激素+美莎拉嗪治疗3月。激素治疗期间开始腹泻,一天3-6次,水样便,血红蛋白下降,血红蛋白48g ,并输血200ml。9月份中旬停用激素,复查肠镜,对比6月份加重,医生无法确诊是否为克罗恩病,建议进行免疫治疗。现未就医,自行服用美莎拉嗪,无腹泻腹痛,大便成形,但肠鸣音加重。患者于2019年7月至今,只有激素治疗期间腹泻加重。(2020-10-18填写)
疾病: 克罗恩?溃疡性结肠炎?(2020-10-18填写)
希望得到的帮助: 想问问主任患者目前是什么病?后续应该怎么治疗,肠鸣音要怎么缓解?
患病时长: 大于半年
已就诊医院科室: 中山大学附属第三医院 消化内科
中山大学附属第六医院 消化内科
用药情况: 美沙拉嗪,po,2粒,tid 谷参,2粒,tid 能全素,一天一罐
怀孕情况: 未怀孕(2020-10-18填写)
过敏史: 无(2020-10-18填写)
既往病史: 手术:2012年子宫肌瘤切除术 (2020-10-18填写)
手术:2016年子宫息肉切除术 (2020-10-18填写)
慢性疾病:2012年贫血 (2020-10-18填写)
慢性疾病:2019年6月溃疡性结肠炎 (2020-10-18填写)

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医生最新回复:克罗恩是复杂疾病,当然要综合考虑,你目前这种情况,很难有个定论,主要看治疗反应,想早点确诊就尽早复查,具体何时复查自行决定吧。
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擅长:炎症性肠病(溃疡性结肠炎、克罗恩病)、胃肠动力性疾病(反流性食管炎、胃食管反流病、便秘、腹泻、胃肠功能紊乱)、幽门螺杆菌感染、胰腺炎、各种胃肠道疾病(胃炎、肠炎、胃息肉、肠息肉、胃十二指肠溃疡)的诊断和治疗。
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